Con la aparición de la fórmula derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)1,2 que ha venido a sustituir a la clásica de Cockroft-Gault (C-G)3, se ha generalizado su aplicación para estimar el filtrado glomerular (FG) a partir de la creatinina sérica. Como consecuencia se ha puesto de manifiesto la denominada insuficiencia renal oculta (IRO) (coexistencia de cifras normales de creatinina sérica y filtrado glomerular<60ml/min/1,73m2). Se ha comprobado que esto afecta, sobre todo, a pacientes ancianos, con predominio del sexo femenino4–8.

La utilización de las fórmulas permite «desenmascarar» esta IRO, lo que se traduce en una serie de aplicaciones prácticas de utilidad: la detección de la enfermedad renal crónica (ERC) que permite la monitorización de su progresión y el manejo de sus complicaciones, la referencia precoz a nefrología y la evaluación del riesgo cardiovascular9. Otra de las importantes consecuencias de la IRO es la posible prescripción inadecuada de fármacos que pueden resultar nefrotóxicos u ocasionar otros efectos secundarios al desconocer el médico prescriptor la verdadera función renal del paciente y no realizar los ajustes necesarios en la dosis o en la indicación. Este problema repercute mayoritariamente en los ancianos, que son los que reciben más medicaciones, y en el ámbito de la atención primaria (AP), pues es en este medio dónde se asume la mayor carga asistencial de este tipo de población.

En el presente estudio hemos analizado la prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) e IRO en una muestra de pacientes ancianos de la provincia de Huesca, así como el perfil de los principios activos potencialmente nefrotóxicos prescritos a estos pacientes por sus médicos de cabecera.

De la muestra inicial de 4.014 pacientes, 728 fueron excluidos, 216 por carecer de ficha de laboratorio, 504 por no disponer de la creatinina sérica y 8 por presentar cifras inestables de creatinina. Por lo tanto, finalmente se incluyó a 3.286 pacientes. De los incluidos, 1.424 eran varones de 75,49±6,6 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 75,15–75,83) y 1.862 eran mujeres de 76,29±7,04 años (IC del 95%, 75,97–76,61); p=0,001 para la diferencia de edad entre los sexos.

La media de creatinina sérica de toda la población fue 0,95±0,53 mg/dl (IC del 95%, 0,93–0,97). En la tabla 1 se muestran las concentraciones de creatinina sérica de los pacientes distribuidos según grupos de edad y sexo. La diferencia es significativa entre ambos sexos dentro de todos los grupos de edad. Los varones presentan concentraciones de creatinina más elevadas que las mujeres.

La media del FG estimado en todos ellos era 79,29±27,44ml/min/1,73m2 (IC del 95%, 78,36–80,23). En la tabla 2 se muestran los valores de FG de los pacientes distribuidos según grupos de edad y sexo. Ahora, los resultados no siguen un patrón fijo. Entre los 65–74 años las mujeres presentan, de modo significativo, un FG mayor que el de los varones. En el grupo de edad intermedio no hay diferencias significativas y, finalmente, en el grupo de los más ancianos los varones presentan un FG mayor que el de las mujeres de modo significativo.

En la figura 1 se muestra la distribución total en porcentajes de los diferentes estadios de ERC de nuestra muestra de pacientes desglosados por sexo. No hubo diferencias significativas en la distribución porcentual de los varones en los diferentes estadios respecto a la de las mujeres (χ2=7,39; p=0,117). No obstante, la cifra de mujeres en cada estadio fue: el 55% en el estadio 1, el 56% en el estadio 2, el 61% en el estadio 3, el 60% en el estadio 4 y el 33% en el estadio 5.

Figura 1.

Estadios de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), según el sexo.

(0.11MB).

En conjunto la suma de los estadios 3, 4 y 5 suponen el 21,2% de los pacientes (el 20% de los varones, el 22% de las mujeres). En otras palabras, uno de cada 5 pacientes de nuestra muestra presentaba IRC, entendida como un FG<60.

Un total de 291 (10,1%) pacientes, de los 2.882 con creatinina sérica normal, presentaban IRO. De éstos, 79 (27,15%) eran varones y 212 (72,85%), mujeres. Esto supone que en un 12,8% de las mujeres y en un 6,44% de los varones con creatinina sérica normal se detectó IRO. La media de edad de los varones con IRO era de 76,57±7,26 años (IC del 95%, 74,94–78,2) y la de las mujeres, de 78,06±7,13 años (IC del 95%, 77,09–79,02). La diferencia de edad entre los sexos no fue estadísticamente significativa. Según los grupos de edad, presentaron IRO el 7,3% de los pacientes de 65–74 años, el 11,5% de los de 75–84 años y el 18% de los mayores de 85 años. El porcentaje de mujeres dentro de cada grupo, de menor a mayor edad, fue del 66, el 75 y el 81%, respectivamente.

En 269 de los pacientes con IRO se pudo recoger la información sobre el tratamiento farmacológico. La media de principios activos de cualquier tipo prescritos en un año por paciente fue 10,69±5,92 (IC del 95%, 9,98–11,4). Los varones recibieron como media 9,55±5,57 (IC del 95%, 8,25–10,85) principios activos frente a los 11,11±6 (IC del 95%, 10,27–11,96) que recibieron las mujeres (p=0,05). No hubo diferencias significativas en el número de principios activos prescritos entre los diferentes grupos de edad. Esto se tradujo en que no hubo relación lineal entre edad y número de fármacos prescritos en el grupo de pacientes con IRO. Tampoco al realizar el análisis separando los sexos.

En la tabla 3 se muestra la relación de principos activos seleccionados para este estudio prescritos a este grupo de pacientes. Destacan de todos ellos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con 165 (61,34%) casos, seguidos de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), con 77 y 64, respectivamente.

En conjunto, el 90,7% de los pacientes con IRO recibieron al menos uno de los fármacos potencialmente peligrosos; 25 pacientes no recibieron ninguno, 45 recibieron uno, 50 recibieron dos, 66 recibieron tres, 45 recibieron cuatro, 22 recibieron cinco, 9 recibieron seis, 5 recibieron siete, 1 recibió ocho y un paciente recibió diez.

Respecto a fármacos que pueden favorecer la hiperpotasemia, solos o en combinación, en conjunto, 211 (72,5%) de los 291 pacientes estuvieron expuestos a ellos. En la figura 2 se muestran las diversas combinaciones de estos fármacos que recibieron los pacientes.

Figura 2.

Distribución del número de fármacos solos o en combinación que pueden favorecer la hiperpotasemia utilizados en los pacientes con IRO.

(0.12MB).

El presente trabajo nos ha servido para completar varios objetivos. Por un lado, realizar una estimación de la prevalencia de IRC en la población de pacientes ancianos de la provincia de Huesca, que se ha situado en el 21% y, por otro lado, estimar la prevalencia de IRO en esta misma población, que se situó, en el periodo de estudio, en el 10%. Ambas cifras son equiparables a las publicadas previamente en otros trabajos en nuestro país, así como en el extranjero4–8,10,12–15. No obstante, en 2 estudios recientes realizados en nuestro país la IRO sólo se detectó en las mujeres. En nuestro estudio un 27% de los pacientes con IRO eran varones. Con respecto al estudio de Labrador et al5, la explicación puede deberse a que ellos utilizaron un punto de corte de creatinina sérica inferior (1,2mg/dl) para los varones. Pero en el estudio EROCAP8 el punto de corte fue el mismo que el nuestro (1,3mg/dl). En este último caso los resultados podrían deberse a diferencias en el método analítico para determinar la creatinina o a características específicas de las poblaciones, que en nuestro estudio no se pudo determinarlas al no recogerse más variables que las necesarias para calcular el FG. En todo caso, hemos comprobado que la prevalencia de IRO se incrementa progresivamente con la edad, especialmente en el sexo femenino. También hemos obtenido un perfil bastante exhaustivo de la distribución de las cifras de creatinina sérica y del FG estimado en la población anciana de nuestra provincia. Respecto a la creatinina, hemos corroborado el hecho ya conocido de que los varones siempre presentan concentraciones más elevadas que las mujeres en todos los segmentos de edad y que los valores se incrementan de modo fisiológico con los años en ambos sexos16.

En el grupo de pacientes con IRO pudimos comprobar que recibieron una cantidad de principios activos muy elevada durante el periodo de estudio y, como muestra la tabla 3, muchos de ellos fueron tratados con fármacos cuya dosificación debe ajustarse según los valores de aclaramiento renal o por los efectos deletéreos que pueden ocasionar en la función renal, sobre todo si ya está afectada, sin que, aparentemente, los médicos prescriptores tuvieran conciencia de ello, al considerar que unas cifras de creatinina sérica normales se corresponderían con una función renal conservada. Este estudio se ha llevado a cabo en atención primaria, aunque en un trabajo previo pudimos comprobar que también en el ámbito hospitalario se reproducía la misma situación6. La población anciana es especialmente susceptible a la posible nefrotoxicidad de fármacos que son ampliamente utilizados en la práctica clínica habitual y que en pacientes más jóvenes acarrean menos riesgos al contar con mayor reserva funcional renal. En los ancianos esta insuficiencia renal «oculta» es fácilmente agravada con la enorme cantidad de medicaciones que interfieren fundamentalmente en la hemodinámica glomerular, como los AINE (precisamente el grupo de fármacos más prescritos en este estudio), los IECA y otro tipo de fármacos. Además, en nuestro estudio, en muchos casos se combinaron varios fármacos en el mismo paciente, y son especialmente relevantes las combinaciones de fármacos que pueden favorecer la producción de hiperpotasemia, que en nuestros pacientes fueron prescritas con generosidad por parte de sus médicos. Evidentemente, en algunas circunstancias los beneficios que proporcionan algunas de estas medicaciones, como los IECA, superan a los riesgos, pero siempre que el médico conozca la verdadera función renal del paciente y esté alerta sobre la posible aparición de efectos adversos. No hemos analizado en el estudio la incidencia de estos posibles efectos adversos, únicamente hemos descrito la prevalencia del problema en nuestra población. Tampoco disponíamos de datos clínicos de los pacientes para valorar la indicación de la prescripción que, sin duda, en muchos casos estaría justificada en función de cada enfermedad concreta.

A la finalización del presente estudio, los médicos de atención primaria de nuestra provincia todavía no disponen del cálculo del FG, mediante fórmulas, en los informes del laboratorio clínico. Recientemente, han surgido algunas voces críticas con la generalización de la estimación del FG con la fórmula MDRD por parte de los laboratorios, por el riesgo que conlleva sobrestimar la prevalencia de la ERC verdaderamente relevante y desbordar la capacidad de los servicios de nefrología17–19. También hay controversias acerca de si a la hora de ajustar a la función renal la dosis de un fármaco, el FG estimado con la fórmula MDRD es equiparable al estimado por C-G, que es el que actualmente se refleja en los vademécum20. Por otro lado, se discute si la aplicación de la fórmula MRDR en la población anciana ha estado suficientemente validada21–24. Sin duda, este último es un aspecto en el que habría que ahondar en el futuro inmediato mediante la realización de estudios específicos de validación de la fórmula en este segmento de la población. También resultaría de utilidad el desarrollo de estudios de intervención para determinar si podrían derivarse mejoras en los esquemas terapéuticos de los pacientes con IRO, tras su detección. Pero a pesar de todo, creemos que sólo por el hecho de alertar a los clínicos sobre la posibilidad de la existencia de una IRC en el momento de la prescripción de un principio activo, está justificada hoy en día la estimación del FG en los ancianos.

Este trabajo ha recibido uno de los premios-ayuda 2006 para la realización de tesis doctorales de la SEMFYC.