En la práctica clínica podemos encontrarnos pacientes con lesiones óseas dolorosas y de difícil tratamiento que afectan al maxilar. Esta situación poco frecuente pero no excepcional debe llevarnos al interrogatorio sobre si este enfermo padece alguna neoplasia por la que sigue tratamiento con bifosfonatos.
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea y tienen efecto antiangiogénico y antitumoral. En el paciente oncológico son utilizados en el tratamiento de la hipercalcemia maligna y metástasis óseas osteolíticas1–3. El ácido zoledrónico es el más empleado. Se ha descrito que la administración intravenosa de bifosfonatos está asociada a osteonecrosis del maxilar (ONM)4, enfermedad con baja prevalencia pero elevada morbilidad.
Presentamos 3 casos de pacientes afectados de ONM.
- 1.
Hombre de 53 años diagnosticado en 2004 de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, tratado mediante quimioterapia y radioterapia. Desde 2007, en tratamiento con zoledronato endovenoso. A los 9 meses, presentó dolor intenso en región maxilar superior izquierda y exposición ósea. Se retiró el tratamiento con zoledronato. Requirió tratamiento con antibioticoterapia, antisépticos bucales y cámara hiperbárica con mejoría parcial. En 2009, presentó caída espontánea de fragmento óseo maxilar.
- 2.
Mujer de 66 años diagnosticada en 2001 de carcinoma lobulillar de mama T2N1M1, tratada con letrozol y bifosfonatos (inicialmente pamidronato y desde 2003 zoledronato). En 2005, presentó caída espontánea de dientes y parte de la arcada mandibular inferior. Precisó desbridamiento quirúrgico de absceso mandibular. En 2006, se retiró zoledronato y se mantuvo antibioticoterapia por osteomielitis crónica.
- 3.
Hombre de 56 años diagnosticado en 1998 de mieloma múltiple IgG Kappa estadio IIIA, en tratamiento con poliquimioterapia, interferón y bifosfonatos (inicialmente pamidronato y desde 2003 zoledronato). En 2004 presentó caída de dientes espontánea y de arcada mandibular. Se retiró zoledronato pero persistió caída de dientes, osteomielitis (fig. 1), abscesos y fístulas cutáneas y orales crónicas requiriendo desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia crónica.
Los bifosfonatos son de gran utilidad en pacientes oncológicos con enfermedad ósea avanzada. Sin embargo, su uso se ha relacionado con la aparición de ONM. La fisiopatología exacta de la ONM es desconocida pero se han descrito posibles factores de riesgo asociados. Los más importantes son el tipo y dosis total de bifosfonatos endovenosos y los antecedentes de intervenciones dentales.
En la ONM se definen tres estadios clínicos: estadio 1 (asintomático), estadio 2 (dolor y pruebas clínicas de infección) y estadio 3 (además, presencia de complicaciones)5. El hallazgo clínico más común es un área de mucosa ulcerada y exposición de hueso desvitalizado. Los tejidos blandos de alrededor están frecuentemente inflamados debido a infección secundaria de la mucosa y son muy dolorosos. La necrosis ósea suele progresar afectando a los dientes adyacentes dando lugar a la pérdida de los mismos. La afectación del tejido neural contiguo puede ocasionar parestesias faciales4. El diagnóstico de la ONM es clínico, ya que los hallazgos radiológicos son inespecíficos4,6.
La prevención es fundamental. El odontólogo deber realizar una evaluación bucodental completa previa al inicio de tratamiento con bifosfonatos endovenosos. En caso de necesitar tratamiento dental debe realizarse antes. Durante el tratamiento con bifosfonatos serán necesarias revisiones periódicas.
Aunque hasta ahora se ha recomendado la suspensión de los bifosfonatos ante el diagnóstico de ONM, de momento no hay evidencia científica que demuestre que la discontinuación del tratamiento mejore la cicatrización de la necrosis ósea maxilar4,6. Inicialmente, se recomienda tratamiento conservador (antisépticos, antibioticoterapia orales y cámara hiperbárica), posponiendo el tratamiento quirúrgico siempre que sea posible.
Así pues, todo paciente oncológico en tratamiento con bifosfonatos que presente síntomas tales como dolor maxilar o caída de piezas dentarias, debe hacer sospechar una posible ONM.
