Los problemas éticos detectados en las pocas investigaciones y publicaciones sobre bioética y atención primaria muestran diferencias con los del nivel hospitalario cuando son comparados1,2. Los problemas de salud, y también los éticos, se distinguen según los servicios ofertados, las condiciones de las instituciones y las peculiaridades de los sujetos morales. En los hospitales los pacientes, por su condición de ingresados o de la propia enfermedad, tienen más comprometida su posibilidad de actuar autónomamente. Los profesionales sanitarios en atención primaria planifican objetivos a largo plazo mediante una atención integral que incluye la familia y la comunidad y no solo el tratamiento de las enfermedades. Las consultas son frecuentes, en situaciones de menor urgencia y por un periodo largo3–5.

La dimensión de los juicios y decisiones morales cobra más importancia también en la atención primaria. Las publicaciones en bioética enfocan casi exclusivamente el ámbito hospitalario, dando la falsa impresión que la atención primaria no plantea problemas éticos o que estos son extensión de los problemas del hospital. Aunque se compartan visiones en algunos temas, hay diferencias resultantes de las peculiaridades propias de la atención primaria donde se ofrece una asistencia continuada al individuo y su familia desde el nacimiento hasta la muerte. Los profesionales son «responsables y testigos de la salud de las personas a su cargo»6.

Este artículo sintetiza los resultados de 3 proyectos de investigación cuyo propósito era trazar un perfil de los problemas éticos en servicios de atención primaria de la ciudad de Sao Paulo, Brasil.

El sector público de la sanidad brasileña es el Sistema Único de Salud, formado por los servicios sanitarios de la seguridad social. Es universal, gratuito y se rige por la asistencia integral y la equidad.

La ciudad de Sao Paulo es la capital del Estado de São Paulo, el mayor de Brasil en riqueza. Con una población estimada de 11.037.590 habitantes, la ciudad cuenta con 425 centros de atención primaria que conforman diferentes tipos de servicios: unidades de salud de familia, unidades básicas de salud y centros de salud vinculados a universidades7,8.

Cada tipo de servicio fue investigado por un proyecto independiente, con los objetivos de: reconocer los problemas éticos en atención primaria desde las percepciones de enfermeras y médicos; entender los aspectos éticos de la relación clínica en el contexto de la atención primaria.

Participantes y métodos

Integra los resultados de 3 investigaciones cualitativas de ética descriptiva, estudios para averiguar cómo las personas razonan y actúan moralmente9,10.

La primera se desarrolló en unidades de salud de familia, donde equipos con un médico, una enfermera, 2 auxiliares de enfermería y 5 agentes comunitarios ofrecen asistencia sanitaria aproximadamente a 1.200 familias de un área geográfica. La segunda se llevó a cabo en las unidades básicas de salud, centros donde se desarrollan programas de pediatría, ginecología, obstetricia y adultos. La tercera estudió centros universitarios de atención primaria, que son unidades básicas de salud gestionadas por las universidades. En las 3 investigaciones los objetivos, métodos y procedimientos fueron los mismos y una misma investigadora recopiló los datos y coordinó los proyectos, lo que permite sintetizar resultados mediante la integración y reinterpretación de hallazgos de múltiples estudios de un programa de investigación, para ampliar el nivel de abstracción y potenciar la aplicación práctica de los hallazgos10,11.

El muestreo de 34 enfermeras y 36 médicos fue incidental, seleccionados en centros incluidos por conveniencia. Es socialmente representativo de la variabilidad y amplitud12 de la atención primaria en Sao Paulo, pues los tipos más comunes de servicios de este nivel están representados. Se incluyeron enfermeras y médicos de ambos sexos, distintas edades, que llevaban diferentes tiempos en la práctica profesional y que actuaban en diferentes equipos o áreas geográficas. La recolección de datos se finalizó con la saturación empírica del discurso13.

Mediante entrevistas individuales y semiestructuradas se pedía a los sujetos que narrasen una situación que hubiesen vivido en sus actividades en atención primaria y en la cual se les habían planteado problemas éticos. Al final de la entrevista se les solicitaba una lista de los problemas éticos del caso.

Se planteaban las entrevistas en las consultas de los profesionales, después de terminadas las citas del día y de que la institución autorizase la recogida. Los directivos de la unidad de salud desconocían quien aceptaba o no participar. Hubo más rechazo en las unidades básicas de salud. Los equipos de salud de familia fueron los más receptivos. Las causas de rechazo fueron falta de tiempo e incomodidad con el tema de la ética. Algunos rechazaron sin justificarse.

Las grabaciones fueron transcritas a verbatim y los datos analizados primeramente por análisis de contenido14. Mediante este análisis fueron identificados los problemas éticos enumerados por los entrevistados, se conformó una lista usada en la lectura transversal de todas las transcripciones, de donde se extrajeron las categorías temáticas. Para construir la síntesis de los resultados se realizó un análisis de discurso hermenéutico-dialético15. Mediante este nuevo análisis se abstrajeron las categorías sintetizadoras de los hallazgos de los tres estudios primarios.

El análisis hermeneutico-dialético pone énfasis en la cotidianidad y busca en los discursos la unidad y la ruptura de los sentidos15.

Como entre los objetivos de las investigaciones se pretendía reconocer el punto de vista de los profesionales en la definición de problemas éticos se ha tomado como marco teórico la concepción de problema ético de Gracia16,17, donde los «problemas éticos» son conflictos de valores, que al contrario de los dilemas, tienen varias soluciones posibles y no solo las dos extremas, opuestas y excluyentes16,17. En principio es «problema ético» todo aquello que alguien defina como tal, es decir, si una única persona considera una situación como problema ético, es suficiente para, en principio, tomarla como tal17.

Los proyectos fueron aprobados por comités de ética en investigación, según las normativas brasileñas18.

Resultados y discusión

Al producirse dentro de la cotidianidad los problemas éticos son sutiles, de difícil percepción:

«lo veo muy difícil saber lo que es ético o no… en el hospital esto es más fácil» (M2).

Las categorías predominantes fueron: «Problemas éticos en la relación clínico-asistencial» (tabla 1) y «Problemas éticos en las relaciones de trabajo» (tabla 2) y reflejan la crisis instaurada en la relación clínica durante los últimos decenios19,20.

Tabla 1.

Problemas éticos en la relación clínico-asistencial

Información al paciente

• El equipo discute sobre el estado de salud del paciente en su presencia, pero sin su participación en la conversación • Los profesionales no informan al paciente acerca de su estado de salud

Privacidad y confidencialidad

• Los profesionales conocen datos íntimos de la vida familiar y del matrimonio, que no son necesarios para la asistencia • Secreto profesional e información a familiares • Secreto profesional e información compartida entre el equipo • Secreto profesional y vecindad con los pacientes en el barrio • Dificultades para proteger la privacidad del paciente

Relaciones interpersonales y vínculo

• Falta de respeto de los profesionales en el trato con el paciente • Los profesionales tienen prejuicios sobre los pacientes • Actitud del médico ante sus valores religiosos y del paciente • Dificultad para establecer los limites en la relación clínica y hasta donde interferir en el estilo de vida de los pacientes y sus familias • Imposibilidad de continuar el acompañamiento del paciente por determinaciones administrativas en el reparto de pacientes entre los médicos

Paciente «autónomo»

• El paciente rechaza la indicación médica • Cómo informar para conseguir la adhesión del paciente a las indicaciones médicas • Menor maduro: peticiones de tratamiento por menores de edad, sin conocimiento de sus padres • Peticiones del paciente legalmente capaz por tratamientos o exámenes que desea y que no tienen indicación médica

Indicaciones médicas

• Prescripción de fármacos caros con eficacia igual a de los similares más baratos • Prescripción de fármacos costosos para pacientes pobres • Prescripciones erradas o inadecuadas

Tabla 2.

Problemas éticos en las relaciones de trabajo

Relaciones interpersonales

• Falta de respeto en el trato entre los miembros del equipo • Desacuerdo sobre cómo conducir el trabajo del equipo de manera conjunta y coordinada • Falta de compromiso, cooperación y confianza entre los miembros del equipo • Dificultad para establecer los limites en las competencias o responsabilidades de los distintos profesionales del equipo

Relaciones profesionales

• Sobrecarga de trabajo por exceso de demanda • Negativa de los médicos para atender pacientes sin cita para el día • Falta de protocolo de cómo actuar en casos de pacientes sin cita para el día • El médico considera que su trabajo no es bien valorado por los pacientes o por el gestor • Los servicios de referencia desprecian las conductas de los médicos de atención primaria • Cuestionamiento de órdenes médicas o negativa a realizarlas por desacuerdo • Publicación de casos clínicos sin consentimiento • Omisión de los profesionales sanitarios ante prescripciones médicas erradas o inadecuadas • Falta de reuniones de equipo • Falta de acciones intersectoriales para apoyar discusiones de las cuestiones éticas planteadas en la atención primaria • Mala formación profesional • Parcialidad del gerente del centro de atención primaria en los conflictos entre profesionales • Desacuerdo con las órdenes de superiores jerárquicos respecto a cómo conducir la asistencia

La «relación clínica, además de la relación médico-paciente, comprende la relación entre los profesionales sanitarios, o entre la enfermera y el paciente, o entre este y el personal administrativo19. El acto clínico se ha ampliado, pues la asistencia ocurre en instituciones e involucra a equipos multiprofesionales, diversificando los conflictos (tabla 3).

Tabla 3.

Problemas éticos de otros tipos

• Los profesionales comentan sobre un paciente con otros o por los pasillos • Alteraciones fraudulentas de la historia clínica • Oferta de exámenes insuficiente para la demanda • Los profesionales no confían en la calidad de las pruebas diagnósticas ofertadas por la sanidad pública • Falta de recursos para realizar las visitas domiciliarias • Falta de recursos para atender las necesidades de los pacientes que acuden a los centros de atención primaria • Los médicos indican al paciente farmacia para elaboración de fórmulas que prescriben

Para resolver el problema sanitario del usuario se requiere establecer entre este y los profesionales una relación humana marcada por la comunicación y la cooperación19,21.

Cuando «no hay participación conjunta, no es un equipo multiprofesional…con los mismos objetivos» (E23) la calidad de la asistencia se compromete, pues «falta comunicación… respeto» (E12)

Hoy quien define las necesidades de salud no son los profesionales sanitarios sino los usuarios que acuden a los servicios para solucionarlas22. Esto puede ser un logro para el respeto a la autonomía en la sanidad20, pero puede llevar a arbitrariedades con demandas que generan frustración, desanimo22 y desacuerdos, como expresan:

«Quieren una radiografía y me rehúso a solicitarla...es exponer al niño a radiación sin necesidad. ¿Estoy incumpliendo la ética? No. Soy coherente…si se lo hago vienen todos los días a pedir…» (M2)

«Muchos problemas acaban a la entrada del centro y no tenemos cómo solucionarlos, eso genera estrés en nosotros y también para el paciente que acude a varios profesionales sin conseguir solución alguna» (E22)

Las cosas se han invertido transformándose en «otro problema ético»:

«Detectamos el problema de salud, mas el paciente no lo ve así, tenemos el derecho de interferir o ¿sería una invasión de su privacidad?» (M12)

Hacer el bien para el paciente sigue siendo criterio ético para la actuación del equipo. Pero lo que es «bien» se define en el diálogo con el usuario que ahora es autónomo y puede recabar información y decidir o no la aceptación del plan que le proponen los profesionales19,20,22.

El rechazo de los usuarios al tratamiento genera sentimientos de pérdidas en los profesionales y les plantea dudas en torno a cómo comunicarse:

«Efectivamente no acepté perder… que él pudiera decirme: no quiero tratarme’. Para mí, él debía querer» (M11)

«De cómo hablas depende que vengan o no a la consulta» (E11)

La salud y la enfermedad forman parte de la vida de la persona, integran su biografía vital conformada por hechos pasados y proyectos hacia al futuro. La persona anticipa su historia por medio de sus proyectos que son reales a punto de justificar el sacrificio de posibilidades actuales, y el profesional precisa enriquecer la comunicación con el sentimiento que sea capaz de generar confianza y compartir horizontes éticos, proyectos de felicidad. En la atención primaria se atienden biografías en una película, la vida se desarrolla in vivo y no in vitro, como sucede en el hospital, lo que exige ampliar la perspectiva de la actividad clínica a fin de incluir en el mensaje de la relación algo más que el mero intercambio de informaciones sanitarias5,19,23,24.

Incluir valores, creencias y sentimientos en la relación clínica es novedoso para los profesionales, además de un reto20, pues hasta la modernidad los sentimientos tuvieron una interpretación negativa. Eran cualidades perturbadoras de la vida moral, enfermedades, páthos, que deberían ser evitadas, suprimidas19.

Con la escuela moral inglesa y los autores de la fenomenología, se ha abierto paso a considerar el sentimiento como facultad superior del ser humano y, por tanto, positivo para la vida moral. El sentimiento dejó de ser visto como patológico, e incorporarlo en la relación clínica posibilita conocer dudas, incertidumbres y preocupaciones, usualmente expresadas por la vía emocional más que por la racional19. Esto puede influenciar decisivamente en el cumplimiento del tratamiento, pues al contar su vivencia de la enfermedad el usuario sale de si mismo, se hace testigo de su propia experiencia y puede encontrar nuevos sentidos y posibilidades en su vida25.

Pero puede plantear nuevos conflictos al equipo:

«El problema es la actitud ante los valores religiosos del paciente…abandonó el tratamiento para el SIDA…decía que Jesús lo había curado…fue difícil, pues su fe dificultaba la argumentación y, como él, yo también soy creyente. Cuando he visto que no aceptaba mis argumentos médicos decidí: ¡Él quiere hablar de Dios, hablemos de Dios! Estudié teología… tenía mas vivencia religiosa que él… ¿Hasta qué punto no le impuse mi voluntad por la religión?» M11

La actual medicina del bienestar ha medicalizado la vida. La sanidad ha crecido hasta el punto de superponerse a la vida entera y convertir a los profesionales sanitarios en dictaminadores de lo normal y lo patológico, lo bueno y lo malo, lo permitido y lo prohibido22. Eso se refleja en la relación clínica y se hace complejo saber hasta dónde interferir en el estilo de vida de los usuarios:

«¿Dónde está el límite? La médico cree que debemos hacer nuestra parte y no meternos en otros asuntos…pero creo que somos responsables de hacer algo más.» (E5)

Resulta imposible trazar una línea que ponga de un lado al usuario y del otro al profesional, pues en la relación clínica lo que debería ocurrir es un espacio de encuentro, una dinámica relacional26.

Para ofrecer cuidados de calidad los profesionales necesitan comprender el sentido que los usuarios dan a su vida, sus proyectos de felicidad, pero comprender o analizar el sentido de las cosas no es fácil22. La relación clínica requiere confianza para llegar a la intimidad donde está lo que el usuario quiere ocultar, reservar y/o lo que da o quita sentido a su vida19. «Acabas siendo un amigo» (E11).

En esta atmósfera de interacción y confianza el profesional es capaz de tener una mirada hacia los sentimientos en la relación clínica e incorporar valores como seguridad, confidencialidad, secreto y prudencia en momentos de intimidad y acercamiento que se intercalan con otros de distanciamiento y alejamiento19,20,27.

Al darse cuenta de esa nueva realidad, además de los conflictos debidos a la emancipación del paciente, el profesional sanitario se preocupa porque «no sé cual debería ser mi actitud… penetramos en la vida de las personas» (M14).

Es necesario propiciar un clima de confianza sin vulnerar la intimidad19,26. Para brindar una buena atención en atención primaria hay que conquistar y cultivar la participación y comprensión activa de los usuarios en el cuidado con una actitud y competencia para la escucha y el diálogo. Esto significa aportar a la práctica clínica nuevos saberes y una ética de apertura al «otro» dentro de una relación intersubjetiva27,28.

Los resultados coinciden con la literatura y señalan que los problemas éticos en atención primaria comprenden aspectos, cuestiones e implicaciones de situaciones cotidianas1,2.

Los resultados de São Paulo son similares a los que encontraron Ogando et al en Madrid y también muestran la relevancia de los conflictos derivados de la relación sanitario-paciente 29, así como evidencian la dificultad de los profesionales en la detección de problemas éticos, lo que coincide con los hallazgos de estudios españoles30.

Los profesionales expresaron como problema ético su sufrimiento e insatisfacción al no lograr la excelencia del cuidado.

Los problemas éticos ponen a riesgo la calidad de la atención primaria, frustran expectativas, causan malestar y sentimientos de castigo y abandono. Los usuarios quieren ser citados siempre para el mismo medico y que la unidad disponga de recursos para resolver sus problemas y atender sus necesidades. Además esperan que los profesionales tengan un trato educado, respetuoso, amable, humano y personalizado, que escuchen, respeten su intimidad y traten a todos sin preferencias ni diferencias.

Los profesionales quieren consultas que permitan la intimidad del usuario, inspirar confianza, disponer de suficiente tiempo y medios para atender cada persona según sus necesidades, trabajar bien en equipo, y mantenerse motivados y cualificados técnicamente31–37.