Para la revisión de artículos se consultaron las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Cuiden, Cuidatge, IBECS, BDIE, ADOLEC. Se realizó entre marzo y abril del 2007 y no hubo limitación del periodo estudiado. Se utilizaron combinaciones de los siguientes descriptores: Community medicine, community health services, health promotion, health education, educación grupal, primary health care y spain. Se revisó la bibliografía de cada uno de los artículos identificados.

Respecto a las AC localizadas en redes on-line se consultaron: la Red de Actividades Comunitarias del PACAP(RAC www.pacap.net), el Sistema de información de promoción y educación para la salud (SIPES) del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.sipes.msc.es/); la red AUPA (Actuando Unidos Para la Salud) de Cataluña (www.gencat.net/salut/ies-aupa), o la Red aragonesa de proyectos de promoción de la salud (RAPPS) de Aragón (www.reddeiniciativas.com/). Se solicitó al PACAP información sobre proyectos premiados y comunicaciones presentadas en congresos.

Se realizó una primera revisión de todos los documentos para garantizar que cumplían los criterios de inclusión y una revisión por pares de los casos dudosos.

Se completó una ficha para cada AC confirmada, con las siguientes variables: fuente del documento, año de publicación, CCAA, municipio, número y nombre de los centros de salud implicados, población diana, objetivos, participación de sectores sanitarios (como salud pública, o hospitales) y no sanitarios (como ayuntamientos, asociaciones, o servicios sociales), perspectiva teórica, participación de la comunidad, existencia de evaluación y tipo (proceso o resultados) y métodos de la misma.

Los datos se analizaron con ayuda del software SPSS 12.0.

Se identificaron 586 posibles AC, de las que se excluyeron 114 (19,4%). Las causas de exclusión fueron la no participación del centro de salud (63,1%), no cumplir criterios de AC (26,3%) o no ser AC realizadas en España (10,5%). Las fuentes de las actividades excluidas vienen detalladas en el esquema del trabajo.

De las 472 AC incluidas, 91 (19,3%) eran artículos en revistas científicas, 339 (71,8%) actividades registradas en redes, 22 (4,7%) proyectos premiados por el PACAP y 20(4,2%) comunicaciones orales.

Las AC identificadas en artículos procedían de 23 revistas, aunque tres cuartas partes procedían de 5 revistas: Atención Primaria (31), Centro de Salud (10), Enfermería clínica (10) Metas de enfermería (8) y Trabajo Social y Salud (8). En cuanto a las redes, la mayoría de AC se identificaron a través de la RAC (292), y el resto a través de la RAPPS (26) y de AUPA (21). Ninguna en la SIPES. El año de publicación o de adscripción a redes estaba disponible en el 90% de las AC identificadas (fig. 1).

Figura 1.

Año de publicación o adscripción a redes de las actividades comunitarias.

(0.22MB).

Las comunidades autónomas (fig. 2), donde se localizaron más AC son Madrid (35,6% del total), Cataluña (14%) y Andalucía (12,5%). Participaron en las actividades 300 centros de salud de 153 municipios.

Figura 2.

Actividades comunitarias identificadas por CCAA.

(0.18MB).

La población diana a la que iban dirigidas las AC identificadas viene recogida en la tabla 1. La población diana más frecuente fueron las “mujeres en diferentes situaciones vitales” (26,4%). El 58,2% de las AC identificadas tenían uno de los siguientes objetivos: capacitar a la comunidad para que opte por comportamientos más saludables; transmitir información sanitaria a la población; y fomentar la capacidad de autocuidado. El resto de objetivos identificados se expone en la tabla 2.

En el 66,7% de las actividades participó otro agente además de la APS. En la figura 3 se muestra el porcentaje de participación de los distintos sectores en las AC. Los servicios no sanitarios que más participaron son: Educación (29,2% del total) y Servicios Sociales (21%); y los sanitarios: Hospitales y Servicios de Salud Mental (4,2% en cada caso). Entre las entidades cívicas fueron las Asociaciones de madres y padres (8,5%), Asociaciones de vecinos (8,1%) y ONG (6,6%). La administración que con mayor frecuencia participó fue el Ayuntamiento (17,8%), seguida del Gobierno Autónomo (11,9%).

Figura 3.

Participación de otros agentes en las actividades comunitarias identificadas.

(0.07MB).

En la mayor parte de las actividades se mencionaba expresamente la participación activa de la comunidad en el desarrollo de la actividad (80,7%); aproximadamente una tercera parte (29%) en el diseño de la actividad y sólo una minoría en la evaluación (4,2%).

Incluían una evaluación el 61% de las AC. Esta fue sólo de proceso en un 28,8% de las AC que realizaron evaluación, de resultados en el 17,7%, de proceso y resultados en el 18,4% y no quedaba claro en el 37,5%. Para la evaluación se utilizaron únicamente métodos cuantitativos en un 56,2%, sólo métodos cualitativos en un 4,5%, ambos métodos en un 18% y en un 21,8% no quedaba claro.

Menos de la mitad de las AC identificadas (41,1%) mencionaban la perspectiva teórica o metodológica en la que se fundamentaban. La más frecuente fue la Educación para la salud (29,7% del total). Otras perspectivas eran mencionadas en un porcentaje inferior al 5%: APOC (4%), Investigación Acción Participativa (4%), Desarrollo Comunitario (3,4%), Procesos Correctores Comunitarios (1,2%) y otras perspectivas (2,5%).

Las experiencias seleccionadas no son todas las que se han realizado en España durante el periodo estudiado, sino solamente aquellas publicadas o recogidas en bases on-line. Ello implica la existencia de un sesgo de publicación debido al tipo de estudio realizado. Además no podemos saber si en la actualidad siguen en funcionamiento las AC seleccionadas. Por todo ello, seria interesante investigar con otro tipo de diseño lo que hoy por hoy se realiza en APS.

Con todo, se ha tratado de realizar la revisión con la máxima exhaustividad, considerando fuentes diversas. Sin embargo, ante la imposibilidad de abarcar todos los congresos donde se presentan AC, se optó por seleccionar los dos principales encuentros a nivel nacional centrados en esta temática y en APS: PACAP y Federación de asociaciones de enfermería comunitaria de APS (FAECAP). Finalmente no se pudo contar con la información de FAECAP. Es una limitación del estudio no haber logrado abarcar más fuentes.

La variabilidad en la concepción de las AC, dificulta su investigación. Uno de los puntos fuertes del estudio es incorporar una definición fruto de un consenso entre un grupo de expertos en comunitaria e investigación que puede servir de guía para otros estudios.

Las AC identificadas se han llevado a cabo en el 10,4% de los centros de salud de España24. Como ya hemos mencionado, pensamos que este porcentaje es probablemente tan solo la punta del iceberg de las AC realizadas.

Los resultados parecen indicar que hay diferentes estrategias de difusión de las AC a nivel autonómico. Madrid, por ejemplo, ha optado por visibilizar sus AC registrándolas en la RAC. Aragón, aún sin ser tan grande como otras CCAA, tiene una representación importante de AC identificadas, puesto que cuentan con su propia red autonómica de promoción de la salud. De Navarra, con amplia experiencia en el ámbito del trabajo comunitario en salud, no se ha identificado ninguna AC, probablemente porque se han centrado más en la elaboración de materiales25 que en la difusión de las propias AC.

Las redes de actividades comunitarias o de promoción de la salud han sido la fuente más importante para identificar AC en este estudio, particularmente la RAC. Eso nos hace pensar que pueden ser una fuente importante de difusión y de intercambio de experiencias en este ámbito.

No parece haber una estrategia de publicación de estas experiencias en revistas científicas, al igual que ocurre con la investigación en APS en general26–28. Los motivos podrían estar relacionados con varios factores como la falta de tiempo, de tradición investigadora, de revistas de la especialidad, y de unidades de apoyo metodológico a profesionales.

Llama la atención la escasa participación de las instituciones y los sectores no sanitarios en las AC, así como que sólo en una de cada cuatro AC participan entidades cívicas. La estrategia de la OMS “Salud para Todos en el siglo xxi”29 aboga por el trabajo intersectorial y la participación de la ciudadanía en la salud, por lo que esta falta de participación de los diferentes agentes con potencial para actuar sobre la salud de las poblaciones sugiere cierta pobreza de las actividades realizadas, que debería ser evaluada. Esta falta de participación tiene factores estructurales dentro del sistema sanitario, la administración en general, los profesionales y también los ciudadanos9.

Hay multitud de corrientes teóricas que sustentan el trabajo comunitario, pero en más de la mitad de las AC identificadas no se explicita el seguimiento de ninguna en concreto. Esto podría indicar una falta de formación o que a la práctica no se apliquen las propuestas teóricas de una manera pura, sino escogiendo de cada una aquello que parece más interesante.

La perspectiva más frecuente en las AC identificadas es la de la educación para la salud30 (30,5%). Es muy posible que esta corriente sea la que más influencia tenga en las AC en APS, aunque tal vez no sea tan conocida como un cuerpo teórico propiamente dicho, con su conjunto de herramientas y conceptos. Sería interesante saber que entienden los y las profesionales sanitarios por educación para la salud.

Es relevante la presencia de sistemas de evaluación en, al menos, el 61% de las AC. No obstante, esto no debe se motivo de satisfacción ya que en el 37% de estas no quedaba claro como la hicieron. Sería importante que se realizase evaluación de todas las AC que se realizan, así como explicar detalladamente el sistema de evaluación en su difusión, para aumentar la visibilidad de las AC, y potenciar su práctica a través de la efectividad demostrada31. Esto puede ser complicado metodológicamente puesto que los resultados de las AC suelen ser a medio o largo plazo, y difícilmente cuantificables32. Por esta razón es interesante trabajar con metodologías de evaluación que combinen lo cuantitativo y lo cualitativo y que tengan en cuenta el proceso, además de los resultados. Dentro de la lógica de la estrategia comunitaria de empoderar a los ciudadanos33, cabría considerar las metodologías de evaluación participativa, todavía muy desconocidas en sus aplicaciones en el campo de la salud en nuestro país34.