Se realizó un estudio descriptivo transversal, realizado en un Centro de Salud Urbano de la ciudad de Barcelona, con un total de 18.047 pacientes asignados en el momento de la realización del estudio. Se trata de un centro con una población de un nivel socioeconómico heterogéneo, acreditado para la docencia y totalmente informatizado desde el año 2003. Las variables fueron recogidas mediante un protocolo estandarizado, precedido de una prueba piloto con 20 casos para entrenar a los encuestadores y detectar errores del diseño. Las variables se estudiaron durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 1 de abril de 2008. La retirada del tratamiento antihipertensivo de las oficinas de farmacia se valoró entre el 1 de abril de 2007 y el 1 de abril de 2008 (12 meses), al existir un desfase de 3 meses entre la retirada de la medicación en las farmacias y su registro en el HF de la HCE, realizándose también el test de Morisky-Green en este período. Las fuentes de información fueron la HCE y la entrevista al paciente.

Se incluyeron a los pacientes con diagnóstico de HTA (códigos CIE-10 de la HCE I10-I15) en tratamiento farmacológico, sin modificaciones de dicho tratamiento (número, tipo de fármacos y dosis) en el período de 12 meses estudiado. Se excluyeron a los pacientes con enfermedades terminales o expectativa de vida < 1 año. Fueron seleccionados aleatoriamente (muestreo sistemático) hasta completar el tamaño muestral calculado.

Fueron las siguientes:

• 1.

  Edad (años) y sexo.

• 2.

  Diagnóstico de las siguientes enfermedades crónicas y factores de riesgo en la HCE a partir de los diagnósticos CIE-10: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (J40-J44), diabetes mellitus (E10-E14), dislipemia (E78), insuficiencia cardíaca (I50), cardiopatía isquémica (I20-I25), enfermedad cerebrovascular (I60-I69) y trastornos depresivos (F32-F39).

• 3.

  Número y tipo (totales y para la HTA) de fármacos de uso crónico.

• 4.

  Presión arterial sistólica y diastólica en mmHg, teniendo en cuenta el último registro de la HCE, válido si constaba en los últimos 12 meses.

• 5.

  Proporción de comprimidos retirados de las oficinas de farmacia en el HF de la HCE respecto al total de comprimidos prescritos teóricamente en la HCE para el tratamiento farmacológico de la HTA durante los 12 meses estudiados. Se calculó dividiendo el número total de comprimidos retirados en las oficinas de farmacia según el HF por el total de comprimidos prescritos durante 12 meses. Se categorizó en mala AT si era < 80% y buena AT si era ≥ 80%.

• 6.

  Test de Morisky-Green mediante entrevista, citando al paciente mediante un aviso en la HCE o telefónicamente si no acudía a visita con su médico o enfermera. El test fue realizado por el médico de familia del Centro de Salud asignado a cada paciente en una entrevista presencial. Se categorizó como mala AT si respondían afirmativamente a cualquiera de las preguntas y como buena AT si respondían negativamente a las cuatro preguntas (tabla 1)8.

  Tabla 1.

  Test de Morisky-Green

  1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

  2. ¿Olvida tomar los medicamentos a las horas indicadas?

  3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

  4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

Se realizó mediante el paquete estadístico SPSS, versión 12.0. Las proporciones fueron comparadas mediante la prueba de Ji al cuadrado y las medias mediante la t de Student-Fisher, aplicando las pruebas estadísticas pertinentes si no se cumplían sus condiciones de aplicación. El tamaño muestral se calculó mediante el programa GRANMO9, en función de una precisión del 6%, un alfa bilateral del 5% y una prevalencia estimada de mala AT del 40%.

Para estudiar la validez del registro del HF de la HCE se comparó a este instrumento con el test de Morisky-Green, considerado como patrón de referencia al ser el método recomendado para evaluar la AT por diversos autores7 y por la Guía de HTA de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria10, valorándose la concordancia mediante el índice Kappa, considerando cifras ≥ 0,75 como buena concordancia. Se estudió además si las cifras de presión arterial sistólica y diastólica diferían entre los pacientes con mala AT y buena AT, tanto en el caso del HF como con el test de Morisky-Green.

Por último, se estudiaron los factores asociados a la mala AT valorada mediante el registro del HF, categorizando de manera dicotómica a las variables edad (percentil 50), sexo, enfermedades crónicas, comorbilidad (5 o más enfermedades crónicas) y polifarmacia (4 o más medicamentos de uso crónico). Se adoptó un valor alfa de significación estadística del 5% en todos los casos.

La única manera exacta de conocer la AT es mediante métodos directos, que son complejos y costosos. Entre los métodos indirectos se considera a los basados en el recuento de comprimidos sobrantes o mediante el uso de monitores electrónicos como superiores a los que se basan en cuestionarios, aunque tampoco están exentos de sesgos3. Nuestro trabajo plantea en realidad un método de recuento basado en la retirada de los comprimidos de las oficinas de farmacia, por lo que creemos que es más válido que el test de Morisky-Green, que además ha mostrado unas cifras de mala AT muy bajas y una ausencia de relación con las cifras de presión arterial. No es por ello de extrañar, que la concordancia haya sido tan pobre e incluso de signo ligeramente negativo. No obstante, nuestros resultados sólo serían estrictamente extrapolables a pacientes sin modificaciones en el tratamiento antihipertensivo en los últimos 12 meses.

En nuestro trabajo se consideró como mala AT si se habían retirado menos del 80% de los comprimidos prescritos y como buena AT si esta proporción era ≥ 80%, a diferencia de otras recomendaciones que consideran también como mala AT si el cumplimiento es > 110%10. El motivo fue evitar el sesgo derivado de que los pacientes retiren más comprimidos de los prescritos por diversas razones, como tener medicación en otros lugares de residencia o por vacaciones. Para minimizarlo se optó por un período largo de revisión del HF (12 meses). Además, la proporción de hipercumplidores no fue excesivamente alta, por lo que creemos que no invalida el criterio utilizado en el presente trabajo.

Un argumento importante a favor de la validez como instrumento para medir la AT del registro del HF es el peor control de la presión arterial (tabla 5) en los pacientes con mala AT. Esta hipótesis ha sido ampliamente estudiada y confirmada en nuestro país por diversos grupos de trabajo5. Un reciente estudio ha confirmado que la mala AT no sólo se asocia a un mal control de la hipertensión arterial sino además a un mayor riesgo de hospitalización13.

En España, la valoración de la AT no forma parte del la práctica clínica habitual3. Esto podría ser explicado por diversas razones como la presión asistencial, la complejidad de los instrumentos para medirla o la escasa concienciación de los profesionales. Creemos que la facilidad para realizar una consulta del HF, que además se puede automatizar en forma de porcentaje < 80% para definir a los pacientes con mala AT en forma de aviso en la HCE, es un argumento para que el recuento de comprimidos basado en el HF se integre en la práctica clínica diaria como un instrumento para evaluar la AT, máxime teniendo en cuenta que los métodos basados en el recuento son superiores a los basados en entrevistas3 y que hemos comprobado un peor control de la presión arterial en los pacientes con mala AT.

El acceso al recuento de comprimidos basado en el HF también puede ser una herramienta para valorar la mala AT por parte de las oficinas de farmacia, puesto que son otro agente de salud implicado en la AT de los pacientes. La colaboración entre médicos de familia y farmacéuticos comunitarios es frecuente y bien valorada en otros medios14 y una comunicación entre ambos en aspectos relacionados con la AT podría ser de gran utilidad para mejorar las preocupantes cifras de mala AT.

Por otro lado, diversas intervenciones han mostrado que se puede mejorar la AT15, especialmente si se combinan dos o más intervenciones. Destacan entre ellas las que simplifican el régimen terapéutico16, especialmente mediante el uso de combinaciones a dosis fijas17. En nuestro medio los métodos educacionales18 han demostrado su utilidad. Sin embargo, el uso de pastilleros no parece que mejore de manera significativa la AT19.

En conclusión, un método válido, fácil y automatizable como es la valoración de la AT mediante el recuento de comprimidos en el HF de la HCE puede contribuir a detectar a los pacientes con mala AT e intervenir sobre ellos5, con el objeto de mejorar la AT y los resultados en salud de los pacientes con hipertensión arterial1,4,13.