Durante los últimos años, la sociedad española ha sufrido una profunda transformación, debido en parte al gran aumento de la población inmigrante, procedente en su mayoría de países de baja renta1–5. España es, dentro de la Unión Europea, el país que ha recibido mayor número de inmigrantes en los últimos años, de manera que en los últimos 6 se ha multiplicado por tres la población inmigrante. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la población inmigrante en España supone el 12,7% del total y en Aragón el 13,14%.

Este aumento tan rápido supone todo un esfuerzo de adaptación así como de reorganización de la sociedad de acogida. Es importante conocer los hábitos y necesidades de este grupo de población, para planificar los recursos y dar una respuesta adecuada a esta nueva realidad6,7.

Los estudios dirigidos a analizar la salud de los inmigrantes han aumentado en los últimos años, pero se centran en aspectos muy biomédicos, como la prevalencia de diferentes enfermedades, protocolos de acogida, mortalidad etc.8–13. Sin embargo, faltan estudios orientados a conocer verdaderamente la repercusión de la atención al inmigrante dentro del sistema sanitario, de cara a orientar las políticas sanitarias y mejorar su atención.

Existe una «opinión pública» que achaca un mayor consumo de servicios sanitarios a esta población, lo cual vendría refrendado por algunos estudios que relacionan mayor frecuentación y consumo sanitarios con peor situación socioeconómica14,15. Incluso, en los últimos años, se ha propuesto «ajustar» el tamaño de los cupos de los médicos de familia, teniendo en cuenta el porcentaje de población inmigrante como factor de mayor penosidad16. Asimismo, hay una «sensación» de que los pacientes inmigrantes hacen un «sobreuso» de la atención urgente en Atención Primaria (AP)17. Sin embargo, diversos estudios contradicen esta opinión, demostrando que la población inmigrante es mayoritariamente «joven y sana» y que, en general, realiza un menor uso del sistema sanitario del que teóricamente correspondería9,13,18–21. Hay diversas teorías para explicar esta realidad22–25.

En España, y más concretamente en el ámbito de la AP, no tenemos apenas estudios que aporten información relevante y fidedigna de este uso del sistema sanitario26–28. La mayoría de los datos están basados en encuestas, con las limitaciones metodológicas y los sesgos que comportan. Es de vital importancia profundizar en estos aspectos ya que el mayor peso de la atención a estos pacientes se concentra en los servicios de AP, y diversos autores han alertado de la necesidad de realizar análisis que nos permitan mejorar y optimizar esta atención para el bien de los inmigrantes y de nuestro Sistema Nacional de Salud2,4,29. Por otra parte, es necesario buscar métodos mas objetivos que los utilizados hasta ahora.

Con el objetivo de determinar la frecuentación real en las consultas de AP de la población inmigrante y relacionarla con la autóctona, se planteó este estudio con los objetivos de analizar la frecuentación ajustada por edad y sexo de la población inmigrante en relación con la nativa en las diferentes consultas de un centro de salud (CS) y las diferencias existentes en relación con la zona geográfica de procedencia.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de las citas llevadas a cabo durante el año 2006 en un CS urbano de Zaragoza, tanto en consultas de medicina de familia como de pediatría, obtenidas a partir de datos de la agenda de OMI, y de la base de datos de tarjeta sanitaria en la que constan los pacientes adscritos a este centro.

La variable principal analizada fue el número de visitas/año al médico de familia y al pediatra. La información se obtuvo a través de la historia clínica informática OMI-AP, y de las bases de población con derecho a asistencia sanitaria del Servicio Aragonés de Salud. Se diferenciaron las visitas totales y de atención continuada de tardes y sábados, el tipo de consulta (no urgente o atención continuada), y el de profesional (medicina de familia o pediatría).

Se definió como inmigrante aquella persona que consta como extranjera en la base de datos de tarjeta sanitaria30. Se calcularon las tasas de frecuentación ajustadas por edad y sexo de la población inmigrante y la autóctona, realizando una estandarización directa por tramos quinquenales, tomando como población de referencia la española, según datos del INE (www.ine.es) de 1 de enero de 2007.

Con el objeto de analizar la existencia de diferencias significativas en la frecuentación entre nativos e inmigrantes, se realizó el contraste no paramétrico U de Mann-Whitney, ya que las variables relacionadas con la frecuentación fueron asimétricas y no podía asumirse su normalidad.

Se analizaron un total de 127.693 citas, 110.046 de adultos y 17.647 de pediatría. La población adscrita al CS era de 23.127 personas, 20.675 adultos (con un 20% de inmigrantes) y 2.452 menores de 14 años (con un 29% de inmigrantes).

La frecuentación anual ajustada de los niños españoles fue de 7,1 visitas, mientras que la de los niños inmigrantes fue de 4,8 (p<0,001). En el caso de los adultos, la frecuentación fue de 4,7 y 2,8, respectivamente (p<0,001). Con respecto a la frecuentación de atención continuada, fue de 0,79 en los niños españoles y de 0,5 en los inmigrantes (p<0,001), y de 0,16 en los adultos españoles y de 0,21 en los inmigrantes (p<0,001).

En la fig. 1 puede apreciarse que la frecuentación media de los niños españoles es superior a la de los inmigrantes en todos los tramos etarios. Esta diferencia también puede observarse en la frecuentación pediátrica en atención continuada en los niños más pequeños (fig. 2).

Figura 1.

Frecuentación pediátrica total según condición de extranjero, edad y sexo. H: hombres; M: mujeres.

(0.14MB).

Figura 2.

Frecuentación pediátrica en atención continuada según condición de extranjero, edad y sexo. H: hombres; M: mujeres.

(0.15MB).

En el caso de los adultos, en todos los tramos de edad hay una mayor frecuentación en la población española con respecto a la inmigrante (fig. 3). En cuanto a la atención continuada, se detecta una mayor frecuentación de las mujeres inmigrantes de los 35 a los 55 años y de los hombres inmigrantes en prácticamente todas las edades (fig. 4).

Figura 3.

Frecuentación total en adultos según condición de extranjero, edad y sexo.

(0.18MB).

Figura 4.

Frecuentación en atención continuada en adultos según condición de extranjero, edad y sexo. H: hombres; M: mujeres.

(0.19MB).

La frecuentación de los inmigrantes al médico de familia según zona de procedencia es, en todos los casos, significativamente menor que la española (tabla 1).

Los resultados del presente estudio evidencian de manera clara que la población inmigrante hace un uso menor que la española de la AP, para todas las franjas de edad, sexo y país de procedencia. Este menor uso está presente, tanto en las consultas del pediatra como en las del médico de familia, y se da asimismo en todos los tipos de consulta (demanda, programada y atención continuada). Estos resultados concuerdan fundamentalmente con lo publicado en otros estudios9,13,18–21,26,28,31.

La principal aportación de este estudio es que no analiza únicamente una muestra ni se basa en encuestas, como la mayoría de estudios publicados3,32,33, sino que analiza las visitas realizadas, en relación con toda la población de referencia, haya acudido o no al CS ese año28,33. Asimismo, se ha podido ajustar por edad y sexo para evitar factores de confusión, añadiendo una perspectiva objetiva y cuantificable a los escasos estudios previos sobre el tema.

Una posible limitación podría ser la menor adscripción del inmigrante al CS, con relación a la población española. El CS de referencia mantiene una población inmigrante estable, y, en el momento del estudio, no había flujos migratorios importantes hacia el país de origen o hacia otros lugares de residencia que pudieran influir en los resultados de manera relevante.

Un hallazgo novedoso e interesante es que se ha detectado una muy diferente frecuentación en dependencia de la zona de origen de los inmigrantes, lo cual abre interesantes perspectivas investigadoras.

Hay un aspecto en el que inmigrantes y españoles se comportan igual: las diferencias de género. En la población adulta, la frecuentación de las mujeres es mayor en ambos colectivos. Sin embargo, en la población pediátrica, la frecuentación de los niños es mayor que la de las niñas en ambos colectivos.

Nuestros resultados contrastan con la opinión generalizada de que los inmigrantes utilizan mucho los servicios sanitarios, incluso más que los autóctonos. Por ejemplo, Esteva et al17 encuestan a una muestra de 159 médicos de familia, de los que el 81% estaban de acuerdo con la afirmación de que «el inmigrante acude a urgencias y a la consulta con mayor frecuencia que el resto del cupo». En nuestro estudio esta percepción no se objetiva con los datos obtenidos.

No obstante las coincidencias, también hemos observado algunas diferencias con estudios publicados. A partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2003, tanto Rivera et al3 como Carrasco-Garridoet al33 obtienen datos de frecuentación solo levemente inferiores en los inmigrantes respecto a los españoles. Asimismo, en Holanda31 se encontró una mayor frecuentación de los inmigrantes al médico general. En otros estudios no se diferencia la frecuentación del médico entre AP y especializada.

Se puede argumentar sobre diversas causas que, de una manera multifactorial, puedan explicar esta menor utilización de la población inmigrante. Asumiendo que esta población mantiene un nivel socioeconómico inferior a la autóctona, se supondría que deberían tener peores niveles de salud34,35 y por tanto mayor necesidad de atención sanitaria. La baja frecuentación de la población inmigrante respecto a la autóctona encontrada en nuestro estudio podría responder a la clásica «ley de cuidados inversos», ya enunciada por Hart en 197136: el paciente recibe cuidados en proporción inversa a su necesidad. Otra posibilidad es que, a pesar de estos determinantes sociales, la salud de los inmigrantes sea más alta de lo esperado.

Una primera hipótesis giraría en torno a la dificultad de acceso al sistema sanitario. Aunque Rivera et al3 y Carrasco-Garrido et al33 defienden que en España no hay grandes problemas de accesibilidad, otros autores sostienen que hay barreras culturales, de idioma, de situación de legalidad, de desconocimiento del sistema sanitario, laborales y de horario7,23,29 que dificultan el acceso. En nuestro estudio, se ha utilizado como denominador la población con tarjeta sanitaria reconocida, con lo cual la posible dificultad de accesibilidad «legal» no parece una explicación. Quizá pueda atribuirse a una combinación de las otras dificultades referidas. El complemento de este estudio con algún análisis cualitativo sería de interés para explorar estos aspectos.

De hecho, un posible sesgo podría ser la utilización de una misma tarjeta sanitaria por varios inmigrantes. Este problema tendería a sobrestimar la frecuentación de los inmigrantes. En todo caso, este fenómeno ha disminuido tras la aprobación de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, que ha facilitado su acceso al sistema sanitario sanitario público con el único requisito de estar empadronados.

Un posible factor explicativo serían las dificultades de horarios, que podrían derivarse de una mayor precariedad laboral, con más dificultad para solicitar permiso para acudir al médico. Este hecho, lógicamente llevaría a un mayor uso de la atención continuada. Como se ha visto en los resultados, esto sucede en el caso de los adultos, pero con una intensidad muy poco llamativa (0,16 visitas/año frente a 0,21), por lo que no parece que esta menor accesibilidad sea determinante en nuestros hallazgos. Además, los niños no hacen un sobreuso de la atención continuada.

Otra posible hipótesis podría ser que la población inmigrante acude menos al médico por estar más sana. Esto contradice la teoría que asocia un nivel socioeconómico inferior con una peor salud general24. Sin embargo, también hay numerosos estudios que recuerdan que los inmigrantes tienen en general un nivel de salud mayor que las poblaciones de acogida, ya que probablemente migran los más sanos9,19,21,22,25,31 (healthy migration effect) y esta población tiene mejores estilos de vida3,33,34.

Otra explicación podría estar basada en el distinto concepto y actitud frente a la salud y la enfermedad en ambos colectivos. En varios estudios se ha constatado una mayor percepción de buena salud en población extranjera3,9,33, que condicionaría una menor frecuentación, mientras que la sociedad occidental está cada vez más medicalizada. Este aspecto vendría apoyado por la distinta frecuentación que hemos encontrado según la zona de procedencia (por ejemplo los originarios de Europa del Este tienen una frecuentación de 1,6, mientras que la de los latinoamericanos es de 3,2), lo que expresa una cierta heterogeneidad en el comportamiento de los inmigrantes. En este punto no podríamos afirmar si la adecuación de la población inmigrante en el uso de la AP es más correcta que la de la población española.

La salud y la enfermedad son conceptos construidos socialmente, y por lo tanto varían mucho según el entorno sociocultural. En general, los inmigrantes podrían tener un concepto más «utilitarista» de la salud, asociada a la capacidad de poder trabajar. Las actividades preventivas, tanto en niños como adultos, podrían no ser prioritarias para ellos, al no ser reconocidas como necesidades, al menos los primeros años de estancia23,29. Esto condicionaría una menor frecuentación en consultas programadas, y menos consultas de demanda, sobre todo las de control de evolución de procesos agudos.

La asistencia sanitaria de los países de procedencia de los inmigrantes presenta por lo general importantes deficiencias, que hacen relegarla a aquellos procesos considerados más graves, solucionando con remedios caseros o autocuidados diversos trastornos. Esta «costumbre» puede perdurar una vez han llegado a España, en especial en los primeros años de estancia. Con el paso del tiempo, el inmigrante podría adaptarse y asimilar la cultura de mayor consumo sanitario del nuestro país. Otros estudios serán necesarios con un seguimiento temporal que confirmen o no esta tendencia.

En resumen, nuestro trabajo permite concluir que, a diferencia de la opinión generalizada, los inmigrantes tienen una menor frecuentación al médico de familia y al pediatra que los autóctonos en cualquier tramo de edad, independientemente del sexo y del tipo de consulta. Esto puede deberse a una mejor salud, a un mejor uso del sistema sanitario o a otros factores como la dificultad de accesibilidad que es preciso analizar.

Se ha contado con una ayuda concedida por el Subprograma de Proyectos de Investigación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud del Instituto Carlos III. Proyecto PI08/90592. Concedido el 10-12-2008.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.