La Inercia terapéutica (IT) es un grave problema que afecta a toda la Sanidad en general, y de difícil solución, ya que se precisa una mayor formación de los profesionales y su mayor concienciación en la aplicación de las guías y consensos en hipertensión arterial (HTA)1, pero hace falta sobre todo incentivación y disponibilidad de tiempo en el manejo de sus consultas. La presencia de IT se asocia a un desfavorable control de la HTA2.

La IT se define como los fallos por parte del médico o enfermera, en el inicio o mantenimiento del tratamiento de una enfermedad o factor de riesgo cuando realmente está indicado, a pesar de saber que, siguiendo los protocolos y guías de actuación, es necesario hacerlo3–5.

La magnitud de la IT observada en el tratamiento de la HTA en España en estudios transversales se sitúa entre el 51 y el 85%6,7 de los hipertensos no controlados, y en estudios longitudinales entre el 34,4 y el 82%2,8,9.

Existen escasas evidencias sobre qué estrategias son eficaces para disminuir la IT. La automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) ha demostrado su eficacia en el control de la HTA10-12, en la mejora del cumplimiento13 y como estrategia mixta con otras intervenciones en la disminución de la IT8. La AMPA es una técnica innovadora de creciente uso por parte de los profesionales y de los propios hipertensos, por lo cual es necesario conocer si, como estrategia aislada, disminuye la IT.

Nuestro objetivo fue evaluar si un programa de AMPA es eficaz para obtener una menor IT en el tratamiento de la HTA.

Concluyeron el estudio 209 individuos (90,08%), con edad media global de 62,1 años (DE 11,6), sin diferencias entre grupos. 90 eran varones (43,1%) y 119 mujeres (56,9%) con edad media de 61,8 (DE 11,8) y 62,5 (DE 11,2) años respectivamente (p<0,05). Fueron retirados 23 pacientes, 3 por deseo del paciente, 10 por incumplimiento del seguimiento y 13 por falta de datos.

No estaban controlados de forma global el 45,9% (IC 99%=±8,5) de la muestra en la visita 1 (n=96) y el 53,6% (IC 99%=±8,5) en visita final (n=112).

La IT se produjo en el 35,6% de las visitas del total de la muestra (IC=29,8-41,4%) (n=149) y en el 71,6% (IC=63,9-79,4%) de las visitas de hipertensos no controlados. La IT estuvo presente en el 49,3% del total de los pacientes en alguna de las 2 visitas (IC=40,7-57,8%) (N=103) y en el 92,0% de los hipertensos no controlados (IC=85,7-98,3%).

Fueron evaluables 107 individuos del GI y 102 del GC (tabla 1). La IT fue del 22,4% en el GI y del 50% en el GC en la visita 2, y del 25,2 y 46,1% en la visita final respectivamente (p<0,05) (tabla 2). La IT fue inferior entre los hipertensos no controlados en el GI.

Las PA medias y grado de control de la HTA se presentan en las tablas 3 y 4. Se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, con mayores descensos y mejor control en el de intervención. La RRA fue del 24,2%, la RRR del 50,4% y el NNT de 4,3 pacientes.

En la tabla 5 se presentan las PA medias de los pacientes no controlados en la visita 2, observándose un mayor descenso en la visita final en el grupo sin IT. El porcentaje de pacientes controlados fue del 85,7% (IC=66,0-100%) en el grupo sin IT y del 20% (IC=8,1-31,9%) en el grupo con IT (p<0,05).

En la tabla 6 se presentan las causas que aducen los médicos para no modificar el tratamiento en los hipertensos no controlados.

La IT observada en este estudio ha sido muy relevante (35,6% de las visitas y 71,6% de las de hipertensos no controlados). Estuvo presente en el 49,3% de los pacientes en alguna de las 2 visitas y afectó a casi todos los hipertensos no controlados (92%). La IT fue significativamente inferior en el grupo de AMPA, afectando a casi un cuarto de los pacientes, respecto al grupo de control, en que afectó a la mitad de los pacientes. Estos resultados demuestran la eficacia de un programa de AMPA en la obtención de una menor IT.

Nuestros hallazgos son coincidentes con los observados en España en otros estudios longitudinales: 40,4% en el estudio CUMAMPA2, 36,8% de la muestra y 82,6% de los hipertensos no controlados en el estudio EFEDIS8, en el 35,3% y 75,2% respectivamente en el estudio ECCON9, y en el 60 y 95,3% respectivamente en el estudio Persisdiur. A nivel internacional, los datos son similares a los de nuestro estudio16, con un 87%.

El estudio EFEDIS8 investigó la eficacia de diferentes estrategias en la disminución de la IT, utilizando como estrategia base un programa de AMPA al que se le añadía una intervención educativa postal, una tarjeta autoevaluadora del cumplimiento y un tercer grupo con una intervención mixta, encontrando IT en el 60% del grupo control y en el 38,4, 30,2 y 14,7% en las 3 estrategias, respectivamente.

Los descensos de la PA fueron significativos en ambos grupos, pero de mayor magnitud en el GI. Por consiguiente, la intervención disminuye la IT y, de forma pareja, mejora el control de la HTA. En el estudio EFEDIS8 el control fue del 35,3, 54.7, 60,2 y 65,1% (p<0,01) para los grupos control, educación, tarjeta e intervención mixta respectivamente, mientras que en estudios transversales como el estudio Prescap en España el control fue del 41,4%17.

Entre los pacientes hipertensos no controlados en la visita 2, se observó un mayor descenso en la visita final en el grupo sin IT, así como una diferencia en el porcentaje de pacientes controlados que confirma la asociación entre falta de control e IT.

El NNT observado demuestra que es necesario tratar a 4,3 pacientes con un programa de AMPA para evitar un caso de IT, por lo cual el esfuerzo a realizar es pequeño. En el estudio Efedis8 se demostró como un programa de AMPA asociado a otras estrategias presentaba una eficacia de relevancia clínica, con valores de NNT de 4,6, 3,3 y 2,2 cuando se asociaba a una intervención educacional escrita, intervención mediante una tarjeta o una estrategia mixta de las 3 intervenciones. Con todo ello, se deduce que el programa de AMPA aislado obtiene resultados similares a estrategias más complejas.

Entre las causas aducidas para no modificar el tratamiento en los hipertensos no controlados, destacan, por una parte el fenómeno de bata blanca y, por otra, el incumplimiento de las medidas higienicodietéticas. Curiosamente, el incumplimiento del tratamiento farmacológico no fue aducido en ningún caso. Una vez más, se observa la fragilidad de estas causas como motivo para no modificar el tratamiento antihipertensivo1,3,5,9.

En nuestra opinión la clave de esta intervención afecta tanto al paciente como al profesional. El programa autoimplica al paciente en su control y mejora el cumplimiento, ya que es sabedor de las cifras objetivo de PA a conseguir. Al profesional le afecta de 2 formas, por una parte, el paciente le aporta múltiples medidas domiciliarias de la PA y evita citaciones para control, y, por otra, el paciente acude indicándole que su PA está mal controlada, sabe cuáles son sus objetivos de PA y qué PA presenta en las últimas semanas, que se lo da por escrito y que debe hacer algo para controlarle, haciéndole un «chantaje emocional» para que actúe. Estos son motivos suficientes para que el profesional intervenga terapéuticamente.

La estrategia estudiada ha demostrado su relevancia clínica en este estudio, ya que mejora el control10-12,18-20, el cumplimiento13,21 y los costes en salud18,21,22. En la práctica es de fácil aplicación y más de un 50% de los hipertensos tienen un monitor en su domicilio para AMPA11. Por ello, se debe inscribir a los hipertensos en un programa de AMPA, sobre todo a aquellos que posean un monitor, y a los hipertensos no controlados7. Nuestros hallazgos representan a la mayoría de hipertensos atendidos en atención primaria, ya que se ha alcanzado una muestra final adecuada, mediante muestreo consecutivo de hipertensos que asisten a consulta a demanda, con investigadores de diferentes zonas y provincias. Han sido escasos los pacientes no evaluables y un análisis de ellos presentaron características iniciales similares a los evaluados. Entre los posibles sesgos, se encuentran la posible mejoría del cumplimiento7,12 y el efecto Hawthorne, que han podido influir en un mejor control de la HTA y en una menor IT, aunque afecte a los 2 grupos de forma similar. La metodología usada para el cálculo de la IT está basada en la bibliografía2,8,9 y en la lógica, pero probablemente incluya casos de inercia justificada.

Como línea futura de investigación se recomiendan estudios que analicen como obtener un efecto aditivo en el control de la HTA al que consigue un programa de AMPA, mediante estrategias de comunicación de sus resultados a los profesionales23,24.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses. No ha existido ningún conflicto de intereses.

Este estudio ha tenido una beca de financiación a proyectos de investigación de Laboratorios Esteve.