La parotiditis es una infección viral, generalizada y aguda, que suele tener una evolución benigna. Las complicaciones incluyen orquitis e inflamación de los ovarios, meningitis/encefalitis, aborto espontáneo y sordera1.

En los últimos años, se han producido un importante número de brotes epidémicos por parotiditis, en diferentes latitudes del mundo, que requieren especial reflexión, dado el número de afectados y las características de los brotes2–7.

La vacuna de la parotiditis forma parte del calendario de vacunaciones desde el año 1981 al introducirse junto con la del sarampión y rubéola (TV) a los 15 meses. En 1984, se implanta, en Andalucía, una segunda dosis a los 11 años que luego, en 1999, se adelanta a los 6 años y, posteriormente, en 2004, pasa de los 6 a los 3 años de edad8.

En España, se detecta una disminución progresiva de las declaraciones a partir de 1985, año en que se consolidó la vacunación sistemática con TV. Pero es a partir de 2005 cuando se produce un incremento notable en la incidencia debido a brotes acaecidos en diferentes regiones y causados por diferentes genotipos del virus9. En Andalucía, desde el año 2005, se han notificado al Sistema de Vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria Andaluza (SVEA) diversos brotes por parotiditis, destacando por su magnitud los acaecidos en Almería10, Granada11,12 y Huelva13.

El estudio de seroprevalencia realizado en España en 1996 y la encuesta andaluza reflejaron que la seroprevalencia en los niños pequeños disminuyó respecto a años anteriores. Este descenso se atribuyó al uso generalizado de una vacuna que contenía la cepa Rubini, aunque es necesario, en la investigación de los brotes, contemplar la participación de otros factores como los fallos vacunales secundarios -pérdidas de inmunidad tras la vacunación-, el papel de los genotipos circulantes y las estrategias de intervención en función del patrón de propagación, especialmente en adultos jóvenes.

Los objetivos del presente estudio han sido caracterizar el brote de parotiditis ocurrido en la ciudad de Jerez, evaluar la efectividad de las vacunas administradas y analizar las medidas de prevención y control implementadas.

Se ha realizado un estudio descriptivo del brote según las características de tiempo, lugar y persona. Calculándose posteriormente la efectividad total del componente antiparotiditis de la vacuna TV.

El ámbito del estudio fue la ciudad de Jerez de la Frontera, de 202.687 habitantes, con 33.487 alumnos distribuidos en 85 colegios y 39 escuelas infantiles. Las tasas de incidencia de parotiditis fueron 0,66 por 100.000 en el año 2006, de 4,67 en 2007 y, en 2008, como consecuencia del brote, asciende a 41,71.

Las coberturas de primovacunación de TV, en Jerez, a partir del año 1989, presentaron tasas superiores al 90% (en la mayoría de los años superiores al 95%) y para la segunda dosis se situaron por encima del 90%, con las excepciones de los años 1994, 2002 y 2004 con tasas de 74,4, 81 y 80%, respectivamente. El componente antiparotiditis del 95% de las vacunas de TV administradas, entre 1993 y 1998, procedía de la cepa Rubini.

Se realizó búsqueda activa de casos a través del laboratorio de microbiología de referencia, en los estudios de contactos implementados en el medio familiar, laboral y de ocio, se alertó a todos los facultativos del área y se mantuvo una estrecha coordinación entre laboratorio, consultas asistenciales, servicio de medicina preventiva y unidad de epidemiología.

Se han estudiado los casos notificados de parotiditis con criterios de confirmación. Las fuentes de información: encuestas epidemiológicas, notificaciones SVEA, historia de salud digital, cartilla de vacunaciones, base de datos de programa de vacunas, programa de salud escolar, registros del servicio de farmacia y censos de alumnos matriculados. El procedimiento utilizado para la detección del virus de la parotiditis ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Las variables estudiadas: edad, sexo, domicilio, ocupación, centro de estudio o trabajo, fecha de inicio de los síntomas, clínica, serología (IgM, IgG), aislamiento y genotipo del virus, fuente probable de contagio, antecedentes de vacunación y grado de convivencia contactos. Dada la edad de presentación de los casos, según el protocolo del SVEA, se ha considerado población susceptible a los menores de 19 años, no vacunados, incorrectamente vacunados, con 2 dosis de vacunas, pero una de ellas con cepa Rubini o sin inmunidad natural y, como contactos susceptibles, a los menores de 40 años no vacunados y sin antecedentes de haber presentado la enfermedad y que han entrado en contacto con un caso durante los 9 días posteriores a la fecha de inicio de los síntomas. Se asume que las personas mayores de 39 años presentan susceptibilidad muy baja debido a la inmunidad natural14,15.

Se han calculado las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y las distribuciones de frecuencias para las cualitativas, con sus intervalos de confianza al 95% en ambos casos.

Se ha calculado la estimación puntual y por intervalos de confianza (al 95%) de la efectividad total del componente antiparotiditis de la vacuna TV previa (ETV=1 – tasa de ataque en vacunados TAV / Tasa de ataque en la población control TAC) que mide la proporción de enfermedad evitada en vacunados por estar vacunados y residir en una comunidad con intervención vacunal16,17, comparándola con una población sin antecedentes de vacunaciones, asumiendo que el valor de la TAC es 0,85 para la parotiditis18. Se ha utilizado el cálculo de incidencias acumuladas y en un tipo de modelo no condicionado a la exposición. Se ha calculado la ETV, según el número de dosis administradas, en la ciudad y en los colegios con mayor incidencia según el nivel de estudios. Para controlar las posibles diferencias en la susceptibilidad a la infección asociadas con la edad se ha realizado el cálculo de la efectividad vacunal total por cohortes, según los años de nacimiento. Se han calculado las tasas de ataque por colegios y por las áreas geográficas asignadas a cada uno de centros de salud de la ciudad. Para el análisis de los datos se han utilizado los paquetes informáticos EPI 2000 y EPIDAT.

Las medidas preexposición tuvieron como objetivo evitar la circulación del virus en la comunidad educativa. Así, se ha revisado el estado vacunal de la población susceptible de 3 a 19 años y, según el protocolo del SVEA, si un alumno ha presentado una sola dosis de Jeryl Lynn, se le ha administrado una segunda dosis, y una tercera a aquellos que han presentado una dosis de Rubini y otra de Jeryl Lynn. Las medidas de control implantadas consistieron en el aislamiento respiratorio de los casos y la inmunización activa de los contactos susceptibles en el medio familiar, laboral y ocio.

Se confirmaron 116 casos de parotiditis, el primero con fecha de inicio de síntomas el 12/12/2007 y el último el 26/06/2008. La distribución de casos según la fecha de inicio de los síntomas y lugar de aparición se presenta en la curva epidémica (fig. 1). El caso índice se detectó en una alumna de 17 años, afectada de una enfermedad de Crohn, perteneciente al colegio n.° 1, que registró la mayor incidencia, posteriormente aparecieron casos en el colegio n.° 2, en 22 colegios/institutos y en el medio familiar, laboral y de ocio.

Figura 1.

Brote de parotiditis 2007-2008. Distrito sanitario jerez costa noroeste. Curva epidémica según fecha de inicio de síntomas.

N° casos=116

(0.28MB).

La edad media de presentación de los casos fue de 16,24 años (DE = 10,60). El 82,75% de los casos tienen menos de 19 años. La incidencia según sexos: hombres (62,1%) y mujeres (37,9%). Las tasas de ataque por grupos de edad se exponen en la tabla 1.

El cuadro clínico se caracterizó por: inflamación de las parótidas (100%), fiebre (69,98%), mialgias (49,13%), cefaleas (45,69%), anorexia (33,62%) y, como complicación, 2 casos con orquitis (1,72%). En 8 pacientes se analizaron muestras de saliva y orina, detectándose el virus en 6 (PCR). La identificación de las cepas correspondió al genotipo G1. A 76 pacientes se les solicitaron pruebas serológicas (IgM) y solo 11 fueron positivas. El 12,93% de los casos se han confirmado por laboratorio: IgM positiva y/o aislamiento del virus.

La distribución de casos según los antecedentes de vacunación aparece en tabla 2 y según edad en la figura 2. En la tabla 3 se expone el cálculo de la efectividad vacunal total, según los años de nacimiento de las 20 cohortes con antecedentes vacunales conocidos, y en la tabla 4, según el nivel de estudios de los 2 colegios más afectados por el brote. La tabla 5 recoge las tasas de ataque según los centros docentes y la tabla 6 según las zonas geográficas. De los 116 casos, el 68,96% han sido alumnos de los citados centros y 31,03% se distribuyeron por hogares familiares, establecimientos públicos y empresas. Según las encuestas epidemiológicas el 56,89% de los casos refieren como fuente probable de contagio el medio escolar, los amigos (10,34%), la familia (4,31%) y el resto de origen desconocido.

Figura 2.

Casos de parotiditis notificados por edad y antecedentes de vacunación.

Jerez 2008.

(0.11MB).

Del 1 al 30 de abril de 2008 se procedió a la revisión del calendario vacunal de 28.906 alumnos, administrándose una dosis de TV a 11.207 alumnos (38,77%) y a 174 profesores.

Los contactos estudiados en el medio extraescolar fueron 336 (84,52% en el medio familiar, 8,03% en el círculo de ocio y 7,77% en el laboral). Se procedió a vacunar a la totalidad de los contactos susceptibles con TV que supuso el 27,67% del total de contactos estudiados.

La curva epidémica de los 116 casos, a lo largo de los 7 meses de duración, es la de un brote de tipo prosodémico (de transmisión persona a persona) con 6 ondas epidémicas. Las 3 primeras ondas con un claro predominio en alumnos del colegio n.° 1 y, en las 3 últimas, se diversifica el origen de los casos, en los diferentes centros docentes y en el medio familiar, social y laboral.

El cuadro clínico presentó una evolución favorable, sin complicaciones (salvo 2 orquitis), que coincide con el descrito en otros brotes ocurridos en Andalucía originados por el genotipo G1 del virus10,11.

En el cálculo de la efectividad vacunal total, considerando juntas las cohortes de 1986 a 2005, no hay diferencia entre 2 y una dosis de TV, con cifras superiores al umbral crítico de vacunación para la parotiditis, estimado entre el 90 y el 92%19 y, a diferencia de otros autores, no parece existir disminución de la efectividad vacunal para 2 dosis con la edad20. Sin embargo, en el cálculo de la efectividad vacunal, por cohortes, según años de nacimiento, si se aprecian diferencias para una dosis, especialmente en la cohorte de 1993 (15 años). Situación diferente a la detectada en los alumnos de secundaria de los 2 colegios, que más han contribuido a la magnitud del brote, con efectividades vacunales bajas tanto para 2 como para una dosis y donde presumiblemente la circulación del virus es mayor que la de tipo poblacional. Peltola et al.21 comparan la eficacia de la cepa Jeryl Lynn de ensayos recientes (95%) con las calculadas en brotes epidémicos ocurridos recientemente en Canadá y Estados Unidos, donde la cepa Jeryl Lynn presentó una efectividad tan baja como del 62%, y escasa en el caso de la cepa Rubini. Efectividad que ha sido detectada en diferentes estudios y obligó a retirar la cepa Rubini de la composición de la TV, que actualmente procede de la Jeryl Lynn. En el brote que nos ocupa, los alumnos de secundaria del colegio n.° 1, primovacunados con Rubini, han presentado una efectividad vacunal moderada/baja: 80,39 (IC 95%: 59,11-90,60) y baja en el colegio n.° 3: 78,61 (IC 95%: 24,87-93,91). La efectividad de la vacunación completa (2 dosis) con la cepa Jeryl Lynn es buena en los alumnos de bachillerato del colegio n.° 1, mientras que es baja en los alumnos de secundaria de este mismo centro, que recibieron la segunda dosis del calendario de vacunaciones con Jeryl Lynn, y han presentado una efectividad vacunal de 71,01 (IC 95%=55,85-80,97). Por lo que puede sostenerse que en aquellos lugares donde la circulación del virus es presumiblemente mayor, como en los colegios, la efectividad de la vacuna es inferior. Asimismo, se corrobora la baja efectividad de la cepa Rubini, aunque también detectamos baja efectividad de la cepa Jeryl Lynn22,23. Cabe señalar que un 13,79% de los casos de este brote tienen menos de 9 años de edad y 2 dosis de Jeryl Lynn. Un brote como el estudiado, junto al considerable número de brotes notificados en los últimos años, determina la necesidad de avanzar en la composición de nuevas vacunas con efectividades más altas ante los diversos genotipos del virus, definir nuevas estrategias de vacunaciones y posiblemente revisar el actual calendario de vacunaciones.

Las medidas preexposición implantadas, en este brote, en el entorno de los casos y especialmente en los colegios, han demostrado ser efectivas en la contención del brote. Así, durante los 3 primeros meses del brote, se notificaron 50 casos: 28 en el colegio n.° 1, 7 en el n.° 2 y 8 en el medio familiar y laboral (fig. 1). Entre el 1 y el 30 de abril se procede a vacunar 11.207 alumnos y 174 profesores, garantizando que el 86,32% de los alumnos poseen 2 dosis de TV con Jeryl Lynn. Se detecta una clara disminución del número de casos que se presenta en cada colegio y a partir de la última semana de mayo no se notificaron más casos en alumnos (excepto un caso fuera del período lectivo) y, dado que todavía quedaban 22 días del curso escolar, podemos plantear la contribución de las medidas de vacunación masiva, junto al aislamiento de los enfermos, en la resolución del brote, dado que 16 colegios solo presentaron uno o 2 casos con posterioridad a la citada medida (tabla 5, fig. 2) y en ninguno se reprodujo la situación de los colegios donde se inició el brote, presentando todos coberturas vacunales muy similares.

Una de las limitaciones detectadas en la investigación de este brote ha sido la dificultad de confirmar más rápidamente aquellos casos con sintomatología indicativa, pero sin vínculo epidemiológico, dada la baja sensibilidad, que en vacunados, presentan las pruebas serológicas usadas habitualmente en atención primaria (anticuerpos específicos IgM e IgG para el virus de la parotiditis). Por ello, y como sostienen otros autores24, es recomendable la implantación de técnicas de análisis de mayor validez, de fácil obtención, que permitan acelerar las intervenciones ante posibles brotes y faciliten la vigilancia de la enfermedad.

En conclusión, se ha producido un brote de parotiditis de ámbito poblacional por el genotipo G1 en una población con altas tasas de vacunación, con una efectividad vacunal inferior en los territorios epidémicos donde la circulación del virus ha sido previsiblemente superior. Asimismo, se detecta que no solo las vacunas que contienen la cepa Rubini han presentado una baja efectividad, sino también las vacunas actuales que proceden de la cepa Jeryl Lynn. La coordinación asistencial epidemiológica, la búsqueda activa de casos, los estudios de contactos y la precoz vacunación masiva de la población susceptible han contribuido de forma eficaz a la resolución del brote.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.