Desde el primer día del currículo del estudiante de medicina, el aprendizaje de la comunicación presenta diferencias con otras competencias médicas. A diferencia de lo que ocurre con la anamnesis o el examen físico, por ejemplo, donde los estudiantes de primer año comienzan de cero o de un nivel de competencias muy básico, la comunicación la vienen practicando por años, se puede decir desde que nacieron, y, por lo tanto, ya tienen «algún grado» de destreza. El factor motivador de estar aprendiendo algo completamente nuevo parece estar menos presente en el área de comunicación y es, tal vez, una de las razones por la que los estudiantes no se entregan de igual manera a la práctica de habilidades de comunicación que al aprendizaje, por ejemplo, sobre cómo palpar un hígado. Es por esto que la forma como los estudiantes se han relacionado por tantos años antes de entrar a la escuela debe ser observada, analizada, reconocida y, probablemente, requerirá de una adaptación a esta novedad: la relación médico-paciente.

Comparada con el aprendizaje de otras materias en medicina, no existe un techo de aprendizaje en comunicación, una meta por lograr. No se llega a ser «experto» en comunicación, nadie podría decir lo sé todo, de manera que después se trate simplemente de mantener el manejo de las habilidades. No hay recetas rápidas para mejorar la relación médico-paciente. Comunicar a un nivel de competencia profesional envuelve un conjunto de habilidades complejas e interrelacionadas y aprenderlas, mantenerlas y mejorarlas es una tarea de toda una vida.

La comunicación está relacionada al concepto de sí mismo y a la autoestima. Las personas perciben la forma en que se comunican como una parte de cómo son, de cuánto se valoran a sí mismos. La enseñanza sobre comunicación puede presentar una amenaza a la propia intimidad del estudiante y hace aún más importante la necesidad de crear un ambiente de aprendizaje que favorezca un clima de confianza.

La comunicación efectiva en medicina es una serie de habilidades aprendidas o, como algunos dicen, un conjunto de procedimientos que tienen como fin mejorar el cuidado del paciente. Para ser «efectiva» el médico debe centrarse en habilidades específicas y no solo en una vaga noción de cómo mejorar la comunicación en general. Aprender a comunicar/comunicarse efectivamente es tal vez como aprender a jugar tenis profesionalmente. Para llegar a ser un profesional del tenis es necesario centrarse en diversas habilidades y estrategias y no solo en el juego en general. Así como las habilidades atléticas se deben practicar permanente y conscientemente, las habilidades comunicacionales en medicina se pueden atrofiar si no se tiene conciencia de ellas y no se practican.

Esto no quiere decir que la personalidad esté desconectada de todo el resto. La actitud y el deseo de aprender influirán en el aprendizaje y la personalidad puede gravitar en ambos factores. Cuando se refiere a comunicación, se puede decir que cualquier persona que quiera aprender puede hacerlo, siempre y cuando las dificultades que presente no sean el resultado de problemas psiquiátricos previos. Aun los aprendices que inicialmente presentan actitudes negativas o se muestran a la defensiva pueden lograr comunicar de manera más efectiva si tienen la ayuda apropiada y si se han puesto en la disposición de querer hacerlo. Cabe decir que llevarlos a dicha disposición no es tan difícil como parece.

La experiencia por sí sola puede ser un mal profesor en comunicación. Aun cuando es una excelente reforzadora de los hábitos, la experiencia tiende a no discriminar entre los buenos y los malos hábitos. Muchas competencias en medicina se aprenden mejor por modelaje. Sin embargo, varios estudios han demostrado que, sin intervención explícita, las habilidades comunicacionales de los estudiantes de medicina empeoran a lo largo del currículo16,17. El modelaje en comunicación tiene algunas dificultades en la medicina de hoy. Los docentes clínicos generalmente no distinguen entre la atención al paciente y la enseñanza de cómo resolver los problemas médicos al lado de su cama. Aunque quienes están aprendiendo creen que están observando el modelo de atención al paciente de sus docentes en el mundo «real», en realidad, lo que a menudo están observando en la sala corresponde al proceso de diagnosticar y al ejercicio de su competencia de resolución de problemas. Los estudiantes suelen percibir únicamente parcialidades de la relación médico-paciente, logrando rara vez observar, y mucho menos discutir, el espectro completo de las habilidades de comunicación que están implícitas al establecer un vínculo con el paciente o al mantener la relación a lo largo del tiempo. Desafortunadamente, los estudiantes comienzan percibiendo que la comunicación efectiva es simplemente «resolver el problema». Lo dicho anteriormente no significa que una atención óptima al paciente otorgada con una comunicación ejemplar no ocurra. Sin embargo, estudios indican que cuando los docentes utilizan habilidades de comunicación, a menudo los estudiantes no están presentes para verlos y los docentes no saben poner nombre a lo que están haciendo18–20. Como consecuencia, los estudiantes no son capaces de reconocer ni de identificar las habilidades de comunicación que el docente utiliza.

El aprendizaje de comunicación efectiva requiere una enseñanza formal, no solamente aprendizaje por experiencia. Se considera que 5 elementos serán necesarios en ésta: definición y delineamiento sistemático de las habilidades; observación de los estudiantes ejecutando su habilidades; feedback o retroalimentación; práctica o ensayo de las habilidades; evaluación21.

La definición y delineamiento sistemático de las habilidades que serán aprendidas es una parte muy importante para «rayar la cancha» (fijar límites) a los estudiantes. Existen variadas guías que presentan las habilidades efectivas ordenadas en formatos fáciles de «digerir» y que han sido validados en estudios psicométricos22–24. Sin embargo, el conocimiento por sí mismo no se traduce directamente en hechos, se pueden leer muchos libros sobre tenis y las habilidades mejorarán muy poco. Ser capaz de «comprender» no es lo mismo que ser capaz de «hacer». Si realmente se quiere mejorar la comunicación médico-paciente, tenemos que asegurar no solamente que los estudiantes y médicos conozcan las habilidades que permiten que la comunicación sea efectiva (¿sabe usted?), sino que además practiquen dichas habilidades (¿puede usted hacerlo?); y, por último, que utilicen en su quehacer diario una comunicación efectiva (¿la práctica en la realidad?)25.

Hasta hace poco, un estudiante podía pasar por una escuela de medicina sin que un docente lo observara durante sus entrevistas con pacientes hospitalizados o ambulatorios. Como consecuencia, escasamente podía recibir retroalimentación detallada de su propia comunicación con los pacientes. Para volver a la metáfora del tenis es como si el entrenador dijera que para llegar a ser un jugador de tenis profesional todo lo que se tiene que hacer es mirar mucho tenis y después, simplemente, salir y jugar muchos partidos. Sentarse en la consulta o al lado de la cama para observar un estudiante, además de ser muy consumidor de tiempo, es algo intimidante para el estudiante y también para el paciente. Los nuevos métodos de observación de la entrevista -ya sea directamente, usando salas con espejos unidireccionales; o indirectamente, observando una filmación de la entrevista- permiten que la observación se desarrolle no solo de manera más discreta, sino también menos invasiva. Además, el uso de pacientes simulados permite moldear la relación médico-paciente con fines docentes, por ejemplo, interrumpiendo, repitiendo la entrevista o representando situaciones difíciles.

Estructurando la observación usando una guía permite reconocer, nombrar y describir las habilidades comunicacionales utilizadas por el entrevistador26. El reflexionar mediante una retroalimentación entregada en forma específica sobre sus conductas observables permite al estudiante darse cuenta, reconocer y mejorar su competencia relacional. Por otro lado, si la entrevista ha sido grabada, el entrevistador puede observarse a sí mismo, lo que constituye una potente herramienta para el autoaprendizaje y la autoevaluación.

Desde el año 1995 nuestra escuela de medicina ha estado interesada en desarrollar un continuo humanista en el currículo. Es así como en el año 1996 se formó un grupo de docentes interdisciplinario, guiado por un grupo de especialistas en comunicación de España. En el mismo año, se incorporó al currículo del cuarto año de medicina el curso de Relación de Ayuda dictado por José C. Bermejo, Hermano Camiliano, Doctor en teología sanitaria, magíster en bioética y counselling, director del Centro de Humanización de la Salud en Tres Cantos, España. Desde entonces hemos reinventado la rueda, siguiendo un camino quizás ya recorrido por las escuelas anglosajonas en una época anterior.

Los principales cambios están resumidos en tabla 2. El primer curso fue dictado en aula con más de 90 alumnos y produjo en los estudiantes gran expectación y motivación por lo novedoso del tema. No obstante, en los siguientes cursos dictados por docentes locales, aunque fueron bien evaluados por los estudiantes, los docentes percibieron la dificultad de mantener el interés y de lograr la participación de tan numeroso grupo.

Por ello, tal como se recomienda en la literatura médica, se decidió dar el curso en grupos más pequeños. Se dividió el curso completo en 6 grupos de 15 estudiantes cada uno, creando grandes dificultades de conseguir docentes clínicos para realizar la docencia. No obstante, los cambios no se logró motivar mayormente a todos los estudiantes. La creencia era que lo que hacían espontáneamente en términos comunicacionales funcionaba bien y, por lo tanto, su creencia era que «sabían cómo hacerlo»27, aunque ni ellos ni sus docentes habían examinado detenidamente qué es lo que «hacían» exactamente.

Posteriormente se introdujo el uso de role-play entre los estudiantes, usando casos creados por el docente. El resultado de esto fue que se logró una estructura más clara para las sesiones, y permitió a los estudiantes practicar sus habilidades y recibir retroalimentación de los docentes y sus pares. No obstante, la resistencia persistió en los estudiantes. En parte debido al pánico escénico descrito cuando las metodologías nuevas y experienciales son introducidas en escuelas de medicina21. Quizás el grupo de 15 estudiantes fue aún demasiado grande para poder crear el clima de confianza necesaria, tomando en cuenta que lo propuesto para grupos chicos es 6-8 estudiantes28.

Otro problema importante fue los docentes. Al usar la metodología de grupos pequeños, se aumentó el requerimiento de docentes, especialmente al inicio cuando se hicieron todos los talleres en forma paralela. Los docentes clínicos sentían que no tenían herramientas para impartir el tema comunicación médico-paciente, especialmente con las nuevas metodologías de observación de role-play y feedback. Esto llevó a que la docencia fuera realizada por docentes no clínicos con interés en comunicación. Sin embargo, el entusiasmo de estos docentes no clínicos no fue suficiente para motivar a los estudiantes: estos no veían en los docentes no clínicos a un modelo de su quehacer diario, y por otro lado estando en la sala no se encontraban con docentes clínicos modelando las habilidades y actitudes que hacían parte del curso. Percibían una dicotomía entre lo enseñado y lo que realmente ocurría en la sala del hospital. Además nunca fueron observados entrevistando pacientes reales, ni en su docencia clínica ni en sus evaluaciones, en las cuales la competencia comunicacional estuvo ausente. Los estudiantes reclamaron que no entendían lo que tenían que aprender.

Afortunadamente, se introdujeron 3 cambios que permitieron un salto en esta área, abriendo un camino hacia un continuo de aprendizaje en la relación médico-paciente en el currículo:

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  Evaluación ECOE/OSCE: Desde el año 2000 se iniciaron evaluaciones clínicas objetivas y estructuradas (ECOE/OSCE)29. Es conocido que lo que motiva a los estudiantes es lo que se evalúa. La introducción de evaluaciones con estaciones en las que se entrevistan pacientes, permite una evaluación objetiva de las interacciones estudiante-paciente y por lo tanto fue un factor clave en el desarrollo del aprendizaje de habilidades comunicacionales. El avance ha sido tal que actualmente tenemos evaluaciones tipo ECOE/OSCE en 5 de los 7 años de nuestra carrera.

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  Nuevos métodos de observación: desde el año 1997 se comenzaron a utilizar, como métodos de enseñanza y de evaluación de pregrado, los pacientes simulados, así como los espejos unidireccionales y filmaciones (desde el año 2000), esto permitió facilitar la observación de las entrevistas realizadas por los estudiantes. Actualmente se cuenta con 13 salas con espejo unidireccional y un equipo de más de 30 pacientes simulados.

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  Formación docente en comunicación en medicina: en el año 2002 se comenzó a impartir el Diploma en Educación Médica, uno de cuyos cursos obligatorios es «Introducción a la docencia en comunicación centrada en la persona». A la fecha, más de 200 docentes han realizado este curso30. En 2005 el centro de educación médica contrató una especialista en comunicación no médico, quien ofrece apoyo a los docentes clínicos.

En la tabla 3 están resumidas las recomendaciones internacionales para docencia en comunicación9,31. Usando estos mismo puntos describimos el aprendizaje formal en comunicación en nuestra formación de pregrado, que es de 7 años.

Actualmente existen cursos formales de comunicación en tercero, cuarto, sexto y séptimo año. El énfasis del curso en tercer año «La entrevista médica» está puesto en el conocimiento (clases teóricas) y en la práctica (taller de 21h) tanto de las habilidades comunicacionales como de la anamnesis tradicional, complementándose ambas competencias. En cuarto año el curso formal «Relación paciente-médico» tiene una duración de 12 h, fraccionadas en 3 sesiones de reflexión sobre la aplicación de habilidades comunicacionales conocidas y practicadas en tercer año de forma inicial. En sexto año se desarrolla un taller (4 h) con un desafío específico: malas noticias. Finalmente en séptimo año, durante el internado de medicina familiar, existe la posibilidad que observen y reciban feedback de una filmación de su atención con pacientes reales.

En tercer año se comienza con situaciones de menor complejidad, más «sencillas», practicando la entrevista con pacientes simulados. En cuarto año se presentan ciertos desafíos comunicacionales en función de la clínica y planteados por los propios alumnos en su quehacer diario. Es así como en tercer año la dificultad está dada en términos de entrevistar pacientes simulados, luego en cuarto su enfrentamiento es con pacientes reales o simulados y en salas con espejo unidireccional para luego en el internado ser filmados en sus entrevistas con pacientes reales.

Los cursos formales de docencia en comunicación en la clínica son realizados en un formato de talleres con grupos de entre 10 a 15 estudiantes. La docencia se centra en los estudiantes, trabajando a partir de los problemas que son significativos para ellos y facilitando la reflexión, la autoevaluación y el conocimiento personal.

Los estudiantes practican observación estructurada, utilizando desde su cuarto año una ficha relacional adaptada en Chile de las guías de Calgary Cambrigde32. Esta ficha permite anotar y analizar las agendas y condicionantes tanto del médico como del paciente, y las habilidades demostrado tanto en las diferentes etapas de la entrevista, como en la estructura y creación de la relación. Aplicando la ficha en algunos escenas de de la película Wit y cuando observan y dan feedback a sus pares quienes entrevistan a pacientes simulados o reales.

Los estudiantes son informados que sus habilidades comunicacionales serán evaluadas en los diferentes OSCE/ECOE a lo largo de su formación, lo que claramente aumenta su interés por aprender y comprender lo que exactamente deben demostrar durante las evaluaciones. El uso de una pauta que delimita las habilidades comunicacionales efectivas permite definir las reglas tanto para el estudiante como para sus evaluadores33. Uno de nuestros grandes desafíos actuales es tener una pauta que permita medir las habilidades efectivas mostradas por nuestros alumnos en los OSCE/ECOE y que sea lo suficientemente precisa para poder reconocer quiénes son aquellos que presentan tales habilidades y lo suficientemente sencilla como para que un docente clínico la pueda completar en forma adecuada. En este sentido existen varias pautas en español para la evaluación de habilidades comunicacionales34–36; sin embargo, ninguna ha sido validada en Chile.

Otro gran desafío que nos presenta es motivar y capacitar a los docentes clínicos en docencia en comunicación ya que un gran porcentaje de ellos no tiene formación en esta área. No obstante, esta situación está en evolución ya que un número importante de docentes ya han tomado el curso «Introducción a la docencia en comunicación» en nuestra Diplomatura de Educación Médica. En el curso de cuarto año se ha optado por realizar codocencia (con un docente especialista en comunicación y un docente clínico) como una forma de apoyar y motivar a los docentes clínicos. Es así como se ha logrado reclutar para el curso de cuarto año docentes clínicos quienes han sido motivados por el curso en nuestro Diplomado de Educación Médica. Aun así, sigue siendo una dificultad la falta de docentes clínicos dispuestos a integrar la docencia de comunicación en su docencia clínica. Todavía existe una brecha entre lo que se enseña en comunicación y lo que se enseña en la clínica. El buen modelaje de entrevistas centradas en el paciente sigue siendo escaso y la docencia de habilidades comunicacionales durante las rotaciones clínicas sigue estando en segundo plano.

Pensamos que esto es un proceso de largo alcance y que la esperanza está puesta en las nuevas generaciones de docentes, quienes ya han tenido experiencias positivas en su aprendizaje sobre su relación médico-paciente durante su formación de pregrado. También se requiere una apuesta de parte de las autoridades por desarrollar aún más la docencia en comunicación. Y tal como lo recomienda la literatura especializada, nuestros docentes clínicos que se interesan en hacer docencia en comunicación necesitan de parte de la institución contar con un tiempo protegido para poder desarrollar esta actividad.

Otro reto es la evaluación del impacto de la docencia sobre comunicación en nuestro currículo. La opinión de los estudiantes está reflejada en las notas que fijan en sus evaluaciones de los cursos de comunicación, que en los últimos años han sido excelentes. Es probable que estudios con métodos cualitativos puedan reflejar en mayor profundidad el impacto de esta docencia en el aprendizaje de nuestros estudiantes y docentes.