El aumento de la esperanza de vida experimentado en los últimos años ha conducido a un progresivo envejecimiento de la población1,2. Gran parte de esta población presenta enfermedades crónicas o invalidantes que han determinado una creciente atención sociosanitaria a domicilio3,4.

Así, la atención domiciliaria es una función propia del equipo de atención primaria (EAP) con una importancia creciente5,6. El programa de atención domiciliaria (ATDOM) es el instrumento necesario para que el EAP pueda realizar una atención a domicilio de forma correcta y organizada7,8. La gran mayoría de nuestros mayores prefieren envejecer en su entorno familiar9,10.

Los diagnósticos más prevalentes en ancianos son los relacionados con el deterioro de la movilidad física (35-37%), la dependencia en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (10% de dependencia total), el deterioro de la integridad cutánea (16%)11 y la malnutrición energético proteica (5-10%)12.

La malnutrición en ancianos está asociada a un incremento de la morbimortalidad, con ingresos hospitalarios frecuentes y hospitalizaciones más prolongadas, mayor susceptibilidad de infecciones y mayor riesgo en presentar úlceras por presión (UPP). Además, en los pacientes ancianos múltiples factores pueden agravar el estado nutricional del paciente, como el grado de deterioro cognitivo del paciente, el grado de actividad física que desarrolle, la situación social o las patologías de base13.

La UPP es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, pudiendo llegar a afectar articulación y hueso14. Los requerimientos nutricionales de los pacientes con UPP crónicas serán diferentes de aquellos pacientes que no tengan este problema15. Es muy importante utilizar herramientas validadas para conocer el estado nutricional de los pacientes, poder clasificarlos mejor y poder actuar en consecuencia 16,17.

Así, el objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de relación entre el riesgo de presentar UPP y el estado de deterioro cognitivo y actividad física, estado nutricional, condición civil, situación social, así como los datos antropométricos, bioquímicos en sangre y enfermedades concomitantes en pacientes del programa ATDOM de dos centros de atención primaria en Tarragona (centro/barrio). Secundariamente, se valoró la relación entre estas mismas variables y el estado nutricional para posteriormente llevar a cabo medidas de corrección o mejoramiento.

De los 100 pacientes estudiados 64 eran mujeres, edad media de 82 años ±1,27 desviación estándar de la media (SEM), sin diferencias significativas entre ambos centros. La media del IMC fue 27,4 ±0,77 SEM. Respecto al estado civil, el 56% de los pacientes eran viudos y 33% casados, siendo los hijos los principales cuidadores en el 45% de los casos (tabla 1). El 84% de los pacientes tenía 3 o más enfermedades crónicas, predominando la hipertensión (82%) y las alteraciones osteoarticulares (69%).

Los resultados de la valoración físicofuncional (índice de Barthel), la valoración cognitiva (ShortPortable MentalStatus Questionnaire-Pfeiffer), el estudio del estado nutricional (MNA) y la valoración del riesgo de UPP (escala de Braden) se encuentran descritos en la tabla 1. Respecto al estado nutricional, es importante destacar que el 14% de los pacientes presentaron malnutrición y 46% riesgo de malnutrición. Además, el 47% presentaron un riesgo alto de UPP, el 32% un deterioro cognitivo de moderado a severo y 65% una dependencia de moderada a total.

Los resultados de la regresión logística demostraron que con el empeoramiento del estado físicofuncional se observó un aumentó estadísticamente significativo (p<0,001) del riesgo de UPP (fig. 1). Conforme aumentó el grado de dependencia, observamos un aumentó también del riesgo de UPP. Paralelamente, el estado cognitivo del paciente se relacionó (p<0,001) con el riesgo de UPP, y el grado de relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar UPP en pacientes del programa ATDOM fue altamente significativo (p<0,001). Los resultados de la regresión logística demostraron que la OR entre alto y bajo riesgo de UPP fue 3,73 superior en los pacientes con malnutrición que en los pacientes con estado nutricional satisfactorio (fig. 2). No obstante, los resultados del presente estudio demuestran que el tipo de cuidador, el estado civil del paciente, así como los datos antropométricos y de enfermedades concomitantes no se relacionaron con el riesgo de UPP. Sin embargo, el riesgo de UPP se vio significativamente afectado por los datos bioquímicos, especialmente por los niveles de albúmina (p<0,05) y colesterol total (p<0,01). En pacientes malnutridos los niveles de albúmina disminuyeron a 3,46±0,098 SEM, con medias de colesterol de 154,95mg/dL±11,41 SEM.

Figura 1.

Relación del nivel de dependencia (índice de Barthel) y el riesgo de padecer úlceras por presión (escala de Braden) en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) de dos centros de atención primaria en Tarragona (centro/barrio).

(0.12MB).

Figura 2.

Relación entre el estado nutricional (MNA) y el riesgo de padecer úlceras por presión (escala de Braden) en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) de dos centros de atención primaria en Tarragona (centro/barrio).

(0.11MB).

Para poder llevar a cabo medidas de corrección o mejoramiento en los pacientes ATDOM, se estudió la relación entre el estado nutricional y el grado de deterioro cognitivo del paciente, el grado de actividad física que pueda desarrollar, la situación social, y las patologías de base. La tabla 2 describe la relación entre el estado nutricional de los pacientes y la escala de Braden, de Pfeiffer y de Barthel, mientras que la tabla 3 describe la relación entre el estado nutricional de los pacientes y las enfermedades o estado social de los mismos. Los resultados de la regresión logística nos indicaron que cuando relacionamos el MNA y el grado de dependencia (índice de Barthel), hallamos una relación significativa (p<0,001). De facto, el 56% de los pacientes con un grado de dependencia total presentaron malnutrición (p<0,001). En cambio, no podemos establecer una relación directa y significativa entre el estado cognitivo (Pheiffer) y el estado nutricional, ya que presentar desnutrición no se relaciona forzosamente con un deterioro cognitivo importante.

Cuando analizamos la relación entre el MNA y los datos bioquímicos mediante regresión logística, observamos una relación estadísticamente significativa entre el hecho de presentar valores bajos de albúmina y padecer malnutrición (p<0,0001). El grado de malnutrición también se vio alterado de forma significativa (p<0,01) por la hipocolesterolemia. A su vez, niveles medios de hemoglobina menores y de hematocrito menores se asociaron significativamente (p<0,01) a pacientes que presentaban malnutrición establecida.

Finalmente, la relación entre el estado nutricional y el IMC demostró que los pacientes que manifestaron malnutrición presentaron IMC menor (de media 23,68kg/m2±0,85 SEM; p<0,01), mientras que los de un estado nutricional satisfactorio presentaron de media 28,93kg/m2±0,85 SEM y los que tenían riesgo de desnutrición 27,4kg/m2±0,85 SEM. No obstante, en cuanto al peso, altura, circunferencia del brazo, magnitud de pérdida de peso con el tiempo no encontramos relación significativa con el estado nutricional. Tampoco existe relación significativa en cuanto al nivel nutricional y el tipo de enfermedades o el tipo de cuidador, aunque hay una tendencia (p=0,09) de mayor bienestar nutricional en aquellos que tienen un hijo o un asalariado (tabla 3).

Los resultados del trabajo manifestaron que 14% de los pacientes ATDOM analizados presentaron desnutrición, incidencia elevada y mayor al nivel de desnutrición a nivel nacional (5-10%)12 en el mismo segmento poblacional. Más alarmante todavía fue el resultado obtenido respecto al riesgo de malnutrición siendo el 46%. No existen muchos estudios que evalúen el estado de desnutrición en la población anciana tratada en el domicilio. Podemos destacar el realizado por Casas et al.22. Otros estudios también han valorado el grado de desnutrición de los pacientes mediante el MNA, pero lo hacen en pacientes ingresados en un centro23,24. El presente estudio demuestra que el riesgo de ulceración está significativamente relacionado con el estado nutricional. De facto, el riesgo de ulceración ascendía a medida que empeoraba el estado nutricional, presentando riesgo de úlceras el 65,2% de los ATDOM con riesgo de malnutrición, y el 85,7% de los malnutridos.

Estos resultados sugieren que hay que resaltar el papel fundamental que desarrollan los equipos de atención primaria en detectar este riesgo de desnutrición en ancianos mediante la realización de test validados como el MNA, para poder intervenir adecuadamente, disminuyendo el riesgo de sufrir patologías asociadas a la desnutrición como por ejemplo las úlceras por presión (UPP), y por lo tanto, disminuir el riesgo de hospitalización. En nuestro estudio el 47% de los ATDOM presentaban riesgo alto de presentar UPP. La identificación de pacientes de riesgo y las recomendaciones preventivas son la mejor actuación para combatir las UPP25–27. Por este motivo, se han desarrollado guías de actuación específicas para control, prevención y tratamiento de las UPP, avaladas por diversas instituciones, como la publicada por el National Institute for Clinical Excellence28 o la del Royal College of Nursing29,30.

Además, los resultados constataron que el grado de dependencia también se relacionó con un empeoramiento nutricional, ya que el riesgo de malnutrición en ATDOM dependientes totales ascendía al 31,2%, y de malnutrición al 56,25%. La utilización de la escala de Braden mejora la valoración de los pacientes con más probabilidad de desarrollar las UPP31. Aunque la utilización de esta escala sea de gran utilidad para la valoración del riesgo, no debe llegar a sustituir el criterio clínico. Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente31.

Numerosos estudios relacionan una baja concentración de albúmina sérica con la presencia, severidad y curación de las úlceras por decúbito32–34. En nuestro estudio los niveles de albúmina para los pacientes malnutridos fue 3,46g/dL±0,098.

Respecto al IMC, el American Comité on Diet and Health establece que en individuos de más de 65 años el IMC ha de estar comprendido entre 24 y 29kg/m2, lo que supone unos estándares de normalidad en el IMC más altos que para la población menor de 65años. En este estudio pudimos apreciar, en base a los resultados obtenidos, como los ancianos con valores más bajos de IMC tenían peor estado nutricional.

El presente estudio demuestra que el 14% de pacientes ATDOM presentan malnutrición y un 46% con riesgo de desnutrición. En caso de malnutrición, el riesgo de ulceración es significativamente superior 35,36, el grado de dependencia física mayor, y los valores de la albúmina, el colesterol y el IMC son significativamente menores, como ya nos describe Donini et al. en Nutritional status and evolution of pressure sores in geriatric patients, en la revista J Nutr Health Aging, el 2005. En cambio, no se ha objetivado ninguna relación entre el grado de deterioro cognitivo (test mental de Pheiffer) y el riesgo de desnutrición. Del mismo modo, tampoco las características del cuidador, las enfermedades de base de los pacientes y el centro de salud se han relacionado con un riesgo de malnutrición.

Respecto al riesgo de úlceras por presión (UPP), el estudio ha constatado que, presentar un mayor grado de dependencia física o un deterioro cognitivo severo, se relacionan con un aumento del riesgo de ulceración37. Sin embargo, el riesgo de UPP no se ha modificado por las variables edad y sexo de los pacientes, ni por el tipo de cuidador, el estado civil del paciente, las enfermedades concomitantes o los datos antropométricos.

En conclusión, existe un elevado porcentaje de malnutrición en nuestra población anciana, lo que comporta un mayor riesgo de ulceración y a la vez crea un mayor grado de dependencia física. Así, la intervención nutricional personalizada de los pacientes ATDOM, especialmente los que presenten mayor grado de dependencia física o deterioro cognitivo, es necesaria para mejorar su calidad de vida y disminuir la posibilidad de aparición de úlceras por presión y por tanto el riesgo de ser hospitalizados o institucionalizados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.