Muchos pacientes con riesgo vascular elevado no tienen controlados sus factores de riesgo a pesar de estar en tratamiento1,2. Además, los mayores de 65 años suelen estar polimedicados -en nuestro entorno hasta un 50%- y un 90% de ellos tienen alto riesgo o patología vascular3.

La polimedicación incrementa el riesgo de sufrir eventos adversos, cuya tasa en ancianos se ha estimado en 50/1.000 personas-año. Un 38% de éstos son graves o fatales, un 28% prevenibles4, e implican el 5-19% de los ingresos hospitalarios4,5. El 99% de la población mayor de 65 años está expuesta a interacciones de significación clínica6, y la incidencia de errores en la toma de medicación aumenta un 15% al usar 4 medicamentos en vez de uno7.

La revisión sistemática de la medicación (RSM) se ha propuesto desde determinados servicios de salud como actividad asistencial de los equipos de atención primaria necesaria para mejorar el uso de los medicamento en pacientes mayores. Así, el Departamento Británico de Salud publicó en 2001 el documento «Medicines for older people»7, en el que definía la RSM como una actividad mediante la cual un profesional sanitario recoge la información sobre todos los medicamentos que consume un paciente, comprobando la eficacia terapéutica, la evolución de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y las posibles interacciones o efectos secundarios. Con toda la información se define un plan de mejora de la estrategia terapéutica de cuya ejecución será responsable el médico o la enfermera, dependiendo de las acciones que haya que llevar a cabo. El profesional sanitario que se propone realice la RSM difiere entre servicios de salud. El National Prescribing Center de Australia propone que sean realizadas por médicos8; en Gran Bretaña las han desarrollado los equipos de atención primaria en los que se incluyen farmacéuticos7. En nuestro país se propone la participación del equipo multidisciplinario de atención primaria9, incluyendo en algunos casos la participación del farmacéutico comunitario en alguna de las fases del proceso10.

Los resultados obtenidos con la RSM son variables. Así, en un estudio británico, esta intervención realizada sobre pacientes muy mayores tras el alta hospitalaria se asoció a un incremento de hospitalizaciones, y ninguna mejora en calidad de vida, ni en la tasa de mortalidad11. Por el contrario, otro estudio sobre pacientes en tratamiento antihipertensivo e hipolipidemiante en entorno estadounidense detectó un incremento en la adherencia al tratamiento, así como mejor control tensional12. No existen resultados publicados sobre la efectividad de la RSM en nuestro país. El presente estudio pretende evaluar si una intervención basada en RSM en atención primaria permite mejorar la adecuación de los tratamientos, el control tensional, lipídico y glucémico de pacientes mayores polimedicados en riesgo o enfermedad vascular.

Diseño. Estudio aleatorizado y controlado de evaluación de la efectividad de una intervención de mejora de la calidad de prescripción y de control de variables clínicas.

Emplazamiento. Distritos sanitarios de Atención Primaria Sevilla y Jerez Costa Noroeste, durante 2005 y 2006, con un seguimiento de 10 meses. En diciembre de 2006 finalizó el seguimiento.

Población de estudio. Eran criterios de inclusión ser mayor de 65 años, polimedicado y tener criterios de entrada al proceso de riesgo vascular. Se consideró polimedicado si tenía prescritos 5 o más medicamentos de forma continuada en los últimos 6 meses. Se consideró que el paciente tenía criterios de entrada al proceso de riesgo vascular13 si en la historia clínica se encontraba registro de enfermedad vascular conocida (coronaria, cerebral o periférica), de factores de riesgo vascular mayores (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, hábito tabáquico) o de prescripción de medicamentos asociados a la enfermedad vascular (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipidemiantes, antiagregantes o anticoagulantes). Criterios de exclusión: pacientes institucionalizados y/o terminales y/o con trastorno de salud mental mayor.

Selección y aleatorización. Muestreo aleatorio por etapas. De entre 48 centros, se seleccionaron 14 aleatoriamente. En un segundo paso, se seleccionaron los pacientes a partir de la lista de mayores de 65 años registrados en la base de datos de usuarios. Para la selección, un miembro del equipo investigador comprobaba que cumplían criterios de entrada al estudio y un colaborador del equipo asistencial les solicitaba su participación telefónica o personalmente aprovechando alguna visita programada del paciente al centro. Si aceptaba participar se le emplazaba a una entrevista a la que debían acudir con todos los medicamentos que tomaban. Los pacientes seleccionados fueron aleatorizados en proporción 1:1 a los grupos intervención y control por un investigador ajeno a las entrevistas según secuencia que permaneció oculta a los investigadores. El software utilizado fue SIGESMU® (Sistema general de simulación de diseños y aplicaciones muestrales)14.

Enmascaramiento. Dada la naturaleza de la intervención, no fue posible enmascarar a los pacientes y solo fue posible enmascarar a los investigadores para la entrevista basal. La entrevista de evaluación se hizo por un investigador diferente al que intervino para tratar de evitar sesgos de información. El proceso de evaluación de datos se cegó.

Intervención. Para el diseño de la intervención y su evaluación se ha tenido en cuenta el conocimiento explícito disponible a cerca de cuáles son los métodos más eficaces para modificar la práctica clínica15 y cuáles los diseños de estudios más apropiados para medir el impacto de las intervenciones16.

En una sesión de farmacia se informó a todo el equipo asistencial de cada uno de los centros participantes sobre el proyecto, el proceso de RSM y los objetivos clínicos de ésta. La RSM individual del paciente se llevó a cabo por un farmacéutico de atención primaria. En la entrevista, el paciente acudía con todos los medicamentos que tomaba, firmaba el consentimiento informado, se le encuestaba sobre sus problemas de salud y medicamentos siguiendo un cuestionario semiestructurado, se le medía la presión arterial (mediante tensiómetro OMROM modelo MX3 PLUS y según procedimiento descrito13), y se le solicitaba que cumplimentara el cuestionario EQ5D de calidad de vida. Posteriormente, el farmacéutico elaboraba un plan individualizado de mejora de la farmacoterapia, que se comunicaba al médico mediante entrevista personal, que incluyó materiales de apoyo explicativos de las propuestas. Siempre fue el médico y, a su criterio, la enfermera, quien asumió o no las recomendaciones individualizadas propuestas. El plan se basaba en un modelo de RSM adaptado y unos criterios de mejora de calidad de prescripción predefinidos.

A los controles se les realizó la entrevista de igual modo que en el grupo intervención, aunque no se elaboró ningún plan de acción, salvo que se detectara algún problema grave a juicio del investigador, en cuyo caso este se comunicaba de inmediato al médico por vía telefónica. A los 10 meses, se convocó a los pacientes de ambos grupos para la visita de evaluación, realizada por un investigador distinto al que realizó la primera entrevista. Por cuestiones éticas, finalizado el estudio se elaboraron informes de mejora de los pacientes control que, a juicio del investigador, lo requerían.

Variables principales. Proporción de pacientes con indicación adecuada de ácido acetilsalicílico (AAS) en bajas dosis, que lo están tomando. Presión arterial sistólica (PAS). Presión arterial diastólica (PAD). Colesterol total sérico (CT). Colesterol LDL sérico (LDLc). Hemoglobina glucosilada, en pacientes diabéticos (HbA1c). Calidad de vida relacionada con la salud. Se consideró indicación adecuada tomar 75-150mg/día de AAS en pacientes en prevención secundaria, o prevención primaria de alto riesgo, salvo presencia de úlcera péptica activa, antecedentes de hemorragia digestiva, tratamiento con otro antiagregante o anticoagulante oral.

Variables secundarias. Número de medicamentos que toma. Número de medicamentos prescritos. Duplicidades de tratamientos. Cumplimiento de criterios de calidad de prescripción. Dimensiones secundarias de la calidad de vida.

Fuentes de información. En la entrevista se registraron datos clínicos y sociodemográficos, medicamentos realmente consumidos y calidad de vida. De la historia clínica única (DIRAYA) se obtuvo información sobre medicamentos prescritos, criterios diagnósticos y variables bioquímicas.

Tamaño muestral. Se calculó para la variable principal (proporción de pacientes con AAS adecuadamente), suponiendo un 50% en el grupo control, para ser capaz de detectar una diferencia adicional del 20%, asumiendo un error alfa de 0,05 y una potencia de 0,9 en hipótesis bilateral. Se necesitaban 124 pacientes por grupo que añadidos a unas pérdidas estimadas del 30% hicieron necesarios unos 320 pacientes.

Análisis de datos. Por intención de tratar de todos los pacientes con datos disponibles. Análisis descriptivo. El análisis bruto de la efectividad de la intervención se realizó mediante la chi cuadrado para variables categóricas y la t de Student para variables continuas. Se realizó análisis multivariante para control de las posibles variables de confusión, que pudieran estar desequilibradas en los datos basales, empleando regresión logística para variables categóricas (método «adelante», estadístico de Wald, criterio de entrada < 0,05) y regresión lineal múltiple para variables continuas. Se usó el programa SPSS, versión 12.0 para Windows.

Se aleatorizaron 323 pacientes que cumplían criterios de inclusión y dieron su consentimiento informado. Tras un seguimiento de 10 meses completaron el estudio 264. Las pérdidas fueron menores en el grupo intervención que en el control (6,7 vs. 30,2%, p<0,001) (fig. 1). Los pacientes perdidos son semejantes a los analizados en sus características basales excepto en la edad media (75,8 vs. 73,8 años en el grupo de analizados, p=0,035) y la presencia de enfermedad cardiovascular (60,3 vs. 37,3%, p<0,001), respectivamente.

Los valores basales fueron semejantes en ambos grupos, excepto para las variables señaladas en la tabla 1. La muestra representaba una población de edad muy avanzada, con bajo nivel de estudios, con sobrepeso u obesa. Casi la mitad presentaban enfermedad vascular establecida, otro tanto eran diabéticos, dos tercios dislipidémicos y más del 90% hipertensos. Respecto de los tratamientos farmacológicos, el 37,2% tomaban AAS en dosis bajas, siendo más frecuente en prevención secundaria que primaria (49,2 vs. 29,3%; p<0,001).

El grado de cumplimiento de criterios de calidad preestablecidos a la entrada del estudio, medido como porcentaje de pacientes en los que se cumple un criterio sobre el total de pacientes a los que les es aplicable, fue muy variable pero no presentó diferencias entre el grupo control e intervención. En la tabla 2 se muestran los datos agrupados para ambos grupos.

En la tabla 3 se muestran los resultados principales del estudio. A los 10 meses de la intervención, el análisis bruto de la proporción de candidatos a AAS que sí lo consumen (variable principal) mostró una tendencia favorable al grupo intervenido frente al control (52,3 vs. 38,6%; p=0,07). La OR ajustada resultó 2,6 (p=0,024) favorable para el tratamiento adecuado con AAS en el grupo intervención. Entre los intervenidos, el uso adecuado de AAS fue mayor en los pacientes con enfermedad cardiovascular que en prevención primaria (82,4 vs. 38,4%; p<0,001).

Entre los pacientes que deberían tomar AAS y no lo hacían al inicio, a los 10 meses lo tomaban el 33,9% en el grupo intervención frente a solo el 10,0% del grupo control (p=0,015). De los pacientes que tomaban adecuadamente AAS al inicio, a los 10 meses continuaban tomándolo el 96,9% del grupo intervención frente al 81,5% del grupo control (p=0,051).

No se observaron diferencias en la PAS, PAD, CT ni LDLc entre ambos grupos, ni en la HbA1c de los diabéticos. El análisis de proporción de pacientes que cumplen criterios de control, en lugar de valores medios de las variables continuas, tampoco puso de manifiesto diferencias entre grupos. La calidad de vida final tendía a mejorar en el grupo intervención, sin observarse, diferencias significativas en ninguna de las 5 dimensiones que la componen (tabla 4) ni en el análisis bruto ni ajustado.

La revisión sistemática de la medicación de pacientes ancianos polimedicados con enfermedad o riesgo vascular alto parece mejorar casi un 20% en valores absolutos el uso de AAS en bajas dosis. Sin embargo, no demuestra modificar ni las variables clínicas ni las bioquímicas. La calidad de vida muestra una tendencia favorable en el grupo intervención. El hecho de que el estudio sea controlado, aleatorizado, multicéntrico, cuya unidad de análisis es el paciente, analizado por intención de tratamiento, y con un tamaño muestral y tiempo de seguimiento importante, constituyen fortalezas de su valor intrínseco.

La intervención evaluada es compleja, clasificable como «educational outreach visits», definida como un proceso en que un prescriptor es visitado por un profesional de salud experto (en nuestro caso un farmacéutico de atención primaria) para discutir un aspecto del tratamiento basado en evidencias. Nuestro estudio viene a aportar datos sobre la efectividad de este tipo de intervenciones complejas, a sumar a los ya existentes, que siguen siendo, en gran medida, heterogéneos, como pone de manifiesto una revisión sistemática reciente de estudios sobre intervenciones para modificar prescripción17. Esta revisión recoge 14 nuevos estudios publicados desde 2004 que incluyen este tipo de intervención. De ellos, nueve son controlados y aleatorizados y solo cuatro dan resultados positivos (en antibióticos en todos los casos) más otro que lo hace parcialmente. Los otros cuatro no consiguen modificar la prescripción. Entre estos últimos, el estudio de Naughton et al.18 se asemeja al que presentamos, al ir orientado a mejorar la antiagregación y el tratamiento con estatinas. Solo se observa una tendencia a mayor uso de antiagregantes y estatinas pero no estadísticamente significativa. No valora resultados bioquímicos.

Un estudio más reciente19 valora resultados en HbA1c y perfil lipídico en pacientes diabéticos tras una intervención basada en un informe con recomendaciones para el tratamiento del paciente, elaborado por un farmacéutico entrenado y remitido al médico. Tampoco demuestra mejoras relevantes en ninguna de estas variables. Este estudio es similar al nuestro en el tipo de intervención, tamaño muestral y variables resultado medidas, y no obtuvo mejoras en ninguna de las variables, pudiendo deberse estos pobres resultados a detalles operativos, como que el informe era enviado por correo (sin entrevista personal) y al corto periodo de seguimiento.

Un ensayo controlado20 valora la presión arterial como resultado, mediante una intervención basada en materiales escritos dirigidos a pacientes, sin que tampoco consiga mejores resultados en el grupo intervención.

En general, los estudios con menor rigor metodológico (cuasi experimentales) sobre este tipo de intervenciones suelen comunicar mejores resultados que los estudios controlados y aleatorizados. La mayoría estudia exclusivamente si hay cambios de prescripción, pero la evidencia sobre cambios en variables clínicas es mucho más escasa16.

En nuestra intervención, la RSM es llevada a cabo por un farmacéutico de atención primaria que propone a cada médico del equipo asistencial un plan de mejora de amplio alcance para cada paciente orientado a resultados intermedios en el manejo del riesgo vascular13. No era objeto de este estudio evaluar los cambios propuestos en relación con el tratamiento anterior ni evaluar el grado de seguimiento de cada una de las recomendaciones propuestas en sí mismas, sino los resultados intermedios obtenidos. Desconocemos si el efecto hubiera sido diferente si la intervención hubiera estado centrada en un único problema de adecuación o si el farmacéutico hubiera intervenido directamente sobre el paciente y/o la colaboración en la RSM estuviera establecida de forma habitual como actividad asistencial.

Los estudios sobre intervenciones mediadas por farmacéuticos, pero efectuadas directamente sobre paciente (participación del farmacéutico integrado en el equipo de atención primaria «medication management») parecen haber demostrado mejores resultados sobre variables clínicas. Tres revisiones sistemáticas21–23 informan de los resultados agregados sobre pacientes diabéticos (16 estudios, 2.247 pacientes), mejorando la intervención la HbA1c en 0,62% (p=0,030); sobre pacientes hipertensos (13 estudios, 2.246 pacientes) se consigue una disminución adicional de la PAS de 6,9mmHg (p=0,047) y, no significativamente, de la PAD de 3,6 (p=0,06); y sobre pacientes dislipidémicos (12 estudios, 2.084 pacientes) la intervención disminuye el CT en 22,0mg/dl (p=0,034) y, no significativamente, el LDLc en 17,5 (p=0,109). De los 14 estudios que informan sobre resultados en calidad de vida, 4 muestran resultados favorables y 10 no obtienen diferencias. Aunque sus resultados parecen mejores que los obtenidos en el presente estudio, los intervalos de confianza de las variables se solapan, aun cuando estas intervenciones se describen como más intensivas y más focalizadas que la nuestra, incluyendo además de la educación al paciente, el ajuste de dosis y visitas periódicas a lo largo de meses. No se consideran los costes de cada tipo de intervención.

La principal limitación de nuestro estudio es la alta tasa de abandonos que además fue mayor, como era de esperar, en el grupo control. Otra limitación es la pérdida de información derivada de una relativa ausencia de datos en la historia clínica, relacionada probablemente con la implantación de un nuevo sistema informático coincidiendo con el desarrollo del estudio.

Podemos concluir que una intervención dirigida a mejorar la calidad de la prescripción de tratamientos preventivos de pacientes en riesgo vascular, consistente en la revisión del tratamiento y elaboración de recomendaciones individuales basadas en evidencias, parece contribuir modestamente a añadir tratamientos que se consideran adecuados.

Para constatar resultados en salud serían necesarias intervenciones enfocadas a un solo problema y probablemente más intensas. Futuras investigaciones deben dirigirse a identificar qué elementos de las intervenciones son críticos o determinantes de su eficacia y en qué medida esta eficacia sería mayor si la intervención se enfocara a problemas muy concretos, con propuestas de intervención específicas. También debería estudiarse qué impacto tendría en la efectividad de la intervención el disponer en la historia clínica de sistemas de ayuda a la revisión sistemática de los tratamientos, sistemas de detección y recordatorio sobre mejoras posibles que implantar en la estrategia terapéutica del paciente y de sistemas de comunicación y mensajería para intercambio de información entre los diferentes profesionales del equipo asistencial (médico, enfermera y farmacéutico).

Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Ayuda a la investigación, expediente n° 81049), Resultados preliminares se presentaron en el XIII congreso de la SEFAP de 2008, comunicación oral que consiguió el primer premio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.