Para un médico de atención primaria no es tarea fácil diferenciar entre una enfermedad común y una laboral. De hecho, las estimaciones más conservadoras indican que aproximadamente 2 de cada 3 de estas últimas están siendo atendidas en los centros de atención primaria y hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), en lugar de por una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social1. Asimismo, entre las enfermedades o patologías de origen laboral hay que diferenciar entre enfermedad profesional, es decir, aquella que tiene una clara relación con un factor de riesgo laboral y que está incluida en una lista oficial cerrada establecida en un Real Decreto, y la enfermedad relacionada con el trabajo que es aquella que, no estando incluida en la lista oficial mencionada, puede asociarse de forma plausible con un riesgo laboral presente2,3.

La razón para hacer el esfuerzo de identificar cuándo el trabajo es un factor causal de la enfermedad, desde la consulta de los centros de atención primaria y/o especializada del SNS, es triple. Primero, ayuda al trabajador o trabajadora que la presenta al establecer un diagnóstico y pronóstico que tiene en cuenta el origen del trastorno, a que le reconozcan las prestaciones sociales acordes con el origen. Segundo, al identificar la enfermedad pueden tomarse las medidas preventivas y de protección correspondientes por parte de quien tenga la responsabilidad en la prevención de los riesgos laborales. Tercero, permite derivar al dispositivo asistencial pertinente la atención a la enfermedad, sea el de las contingencias comunes, sea el de las contingencias profesionales, o permitir la facturación cruzada entre ambos si fuera el caso con el objeto de mejorar la eficiencia del SNS3,4.

En los últimos años, con la finalidad de avanzar en la solución de este problema, se han desarrollado diversas iniciativas para ayudar a los médicos de atención primaria a identificar las enfermedades profesionales. Entre las medidas más importantes podemos señalar la actualización en 2006 del listado oficial de las enfermedades profesionales en España, mediante el RD 1299/2006, de 10 de noviembre donde se ordena el establecimiento del Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social, al tiempo que establece un procedimiento por el cual cualquier facultativo del SNS pueda notificar la sospecha de una enfermedad relacionada con el trabajo a través del organismo competente de cada comunidad autónoma3.

En Cataluña, para avanzar en la solución de este problema, desde hace ya unos años se ha desarrollado una red de unidades de Salud Laboral, coordinadas recientemente desde la Dirección General de Salud Pública del Departamento de Salud de la Generalitat, que funcionan como unidades especializadas en medicina del trabajo. Estas unidades tienen entre sus funciones coordinar el SNS y el sistema de prevención de riesgos laborales, dar apoyo especializado y proporcionar formación en salud laboral a los médicos del SNS para identificar las enfermedades profesionales y las relacionadas con el trabajo, y participar en la notificación y registro de las sospechas de enfermedad de origen laboral.

A fin de desarrollar esta medida, y en función de la mejor información disponible en Cataluña, en un estudio previo identificamos 26 enfermedades de posible origen laboral que son atendidas con cierta frecuencia en los distintos dispositivos asistenciales de atención a la enfermedad común de esta comunidad autónoma5. Un primer listado de enfermedades que, aunque de posible origen laboral, no siempre lo son, por lo que además de identificar la enfermedad hay que confirmar si el paciente ha estado expuesto a un riesgo laboral asociado.

El objetivo de este artículo especial ha sido identificar aquellos factores de riesgo laborales asociados a estas 26 enfermedades para las que hay evidencia científica de dicha asociación. Para ello se ha realizado una revisión paraguas (umbrella review, o revisión de revisiones) de metaanálisis, revisiones descriptivas y sistemáticas, guías de buenas prácticas y documentos de consenso disponibles en MEDLINE/PubMed, SCOPUS, EMBASE, IARC, Institute for Work and Health (http://www.iwh.on.ca/), Biblioteca Cochrane Plus y Google Scholar para el periodo 1990-2010, publicados en inglés o español, y limitado a estudios en adultos.

A cada una de estas bases de datos se aplicaron palabras clave al título, resumen y texto completo para las 26 enfermedades seleccionadas de posible origen laboral, tal como se muestra en el anexo 1. En la figura 1 se describe el proceso utilizado para la selección de los trabajos incluidos en esta revisión, a partir de las 754 referencias obtenidas inicialmente. De los 62 documentos revisados a texto completo, se limitó la selección a las revisiones cronológicamente más recientes (37 trabajos) para cada enfermedad. Cada uno de trabajos fue evaluado de forma independiente por 2 de 3 autores (MA, AC, JD), aplicando una lista de chequeo basada en el manual metodológico de la Cochrane Collaboration para revisiones sistemáticas y en una metarrevisión sobre factores de riesgo psicosociales6,7. Cada artículo fue evaluado según los siguientes parámetros: a) tipo de síntesis (metaanálisis, revisión sistemática, guía de buenas prácticas, documento de consenso o revisión descriptiva); b) presencia de una descripción detallada de la estrategia de búsqueda; c) año de publicación; d) descripción detallada de criterios para seleccionar los estudios, y si éstos eran apropiados; y f) descripción detallada de los criterios empleados para evaluar la calidad de los estudios originales, y si esto se había conseguido. En función de estos parámetros, cada revisor asignó una valoración semicuantitativa de alta, media, baja o muy baja calidad, que luego fueron comparadas, resolviéndose las discrepancias por consenso. A continuación se eliminaron aquellos trabajos considerados de muy baja calidad (n=6).

Figura 1.

Resumen de la búsqueda, selección y evaluación de la literatura médica.

(0.36MB).

De los 31 estudios restantes, se extrajeron para cada enfermedad los riesgos laborales identificados, ya fueran ocupaciones, tareas, productos o agentes. El anexo 2 identifica estos 31 estudios (E1 a E31).

No se consideraron factores de riesgo individuales, extralaborales, autopercibidos o psicosociales. Para cada enfermedad, la evidencia sobre cada factor de riesgo fue clasificada como fuerte/muy fuerte (F) o intermedia (I), en función de la valoración de los autores originales de los estudios seleccionados, excluyéndose aquellos factores de riesgo para los que la evidencia había sido considerada insuficiente, baja o inexistente. Para las neoplasias malignas se incluyeron, además, aquellos agentes clasificados como grupo 1 (carcinógeno humano definitivo) por la International Agency for Reseach on Cancer (IARC), agencia reconocida como referente internacional en la evaluación de posibles carcinógenos humanos8.

La tabla 1 resume el tipo y calidad de los estudios seleccionados según las 26 enfermedades seleccionadas de posible origen laboral (n=31 publicaciones más monografías de la IARC para carcinógenos del grupo 1). De los 31 documentos, hubo 5 metaanálisis, 16 revisiones sistemáticas, 3 guías de buenas prácticas o documentos de consenso y 7 revisiones descriptivas. En los casos de la hipoacusia por ruido, las dermatitis por contacto y la EPOC solo se halló un documento de revisión reciente para cada uno (E19, E20, E26). Por otro lado, en el caso de la lumbalgia y las epicondilitis se identificaron varias revisiones, en un periodo corto de tiempo, con lo cual fueron incluidas todas (E2-E11, E16, E17).

La mayoría de las enfermedades revisadas contaba con al menos una revisión de calidad media o alta sobre los posibles riesgos laborales que las causan. La excepción fueron las dermatitis por contacto, donde solo se pudo identificar una revisión descriptiva reciente, considerada de baja calidad (E20). Por otro lado, se identificaron 5 metaanálisis, todos considerados de alta calidad; en todos los casos correspondían a las enfermedades malignas (E22, E24, E25, E30, E31). Para todas las enfermedades musculoesqueléticas, uno de los documentos revisados fue una guía sobre causalidad publicada en 2008 por la American Medical Association, ampliamente usada en Estados Unidos, y que describe un proceso detallado de búsqueda sistemática de la literatura médica y de evaluación de su calidad (E2), partiendo de una revisión exhaustiva y sistemática realizada en 1997 por el National Institute for Occupational Safety and Health9. Sin embargo, en opinión de los evaluadores de este documento, la calidad de las revisiones era alta para las enfermedades de la extremidad superior, por ser muy detallados y analizados los estudios originales, pero solo de calidad media para los trastornos de la columna vertebral, donde el grado de detalle era menor.

La tabla 2 resume la evidencia, y su grado, sobre factores de riesgo laborales asociados a estas mismas enfermedades. Entre ellos, destacan los de carácter ergonómico (manipulación de cargas, movimientos repetitivos, posturas forzadas, etc.) asociados a las enfermedades musculoesqueléticas. En este grupo de enfermedades llama la atención la mayor fortaleza de la evidencia para aquellos diagnósticos más anatómicamente específicos (por ejemplo, epicondilitis, síndrome del túnel carpiano) que para aquellos caracterizados principalmente como dolor, como la lumbalgia y dorsalgia. Para las epicondilitis y el síndrome del túnel carpiano, además, se han identificado fuertes asociaciones con algunas ocupaciones de alto riesgo, como cortadores de carne o aves. En relación con los factores de riesgo higiénicos, hemos de señalar los numerosos factores de riesgo laborales asociados a las dermatitis y a las enfermedades de vías respiratorias (por ejemplo, antígenos y compuestos químicos irritantes) y a las neoplasias malignas (por ejemplo, el asbesto o los hidrocarburos aromáticos policíclicos).

Esta revisión paraguas resume la evidencia científica para aquellos factores de riesgo de origen laboral asociados a la lista de 26 enfermedades identificadas en un estudio previo de nuestro grupo como las más frecuentes y/o con mayores indicadores de impacto sobre la salud y el SNS5. Los resultados suponen un recurso más dirigido a los médicos de atención primaria, así como a aquellos de otras especialidades, para facilitar la identificación de enfermedad sospechosa de ser de origen laboral, y que podría ser reconocida como enfermedad profesional o enfermedad relacionada con el trabajo cuando se presentan conjuntamente alguno de estos factores de riesgo y una de las 26 enfermedades. Claro está, el médico deberá combinar esta información, mayormente derivada de estudios epidemiológicos realizados en distintos países, cada uno con su propio perfil económico, procesos productivos, y mayor o menor grado de control de la exposición a productos y ocupaciones peligrosos, con la información clínica y ocupacional del paciente para calibrar ese índice de sospecha de estar ante una enfermedad laboral.

Para varios de los factores de riesgo identificados, la evidencia es fuerte, sobre todo para aquellas entidades clínicas donde existen protocolos diagnóstico-etiológicos estandarizados (como algunas alteraciones de la extremidad superior o el asma de origen laboral), o para varias neoplasias malignas, en donde la determinación de la carcinogenicidad en función de la evidencia científica está protocolizada desde hace décadas. Sin embargo, para otras enfermedades, sobre todo las musculoesqueléticas de tipo sindrómico, como los dolores de la columna vertebral, la evidencia en la mayoría de los casos no alcanza el mismo grado de certeza, aun a pesar de encontrarse entre las más frecuentes y generadoras de mayores costes socioeconómicos10,11. En todo caso, dado que la investigación continúa, estos factores deben ser revisados periódicamente.

Entre las limitaciones de esta revisión está el asumir que las revisiones identificadas, sobre todo aquellas de alta calidad, habían sido exhaustivas en su estrategia de búsqueda; no podemos descartar que algunos estudios no fuesen detectados. Al limitar nuestra propia búsqueda a la literatura médica en inglés y castellano, también es posible que hayamos omitido trabajos bien realizados pero publicados en otros idiomas. En la mayoría de los casos pudimos comprobar que el grupo final de 31 documentos o bien incluían los estudios originales identificados en revisiones anteriores o bien tomaban como punto de partida esas revisiones, sobre las que luego se actualizaba la literatura especializada. Para 3 enfermedades (hipoacusia, dermatitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) solo pudimos identificar un documento de revisión, lo que también limita la validez de nuestras conclusiones (E19, E20, E26). Para la hipoacusia por ruido, dado que la exposición crónica a ruido como causa de hipoacusia es universalmente aceptada desde hace tiempo, no encontramos revisiones recientes enfocadas en factores etiológicos. El documento identificado fue una revisión de intervenciones dirigidas a reducir niveles de ruido en el lugar de trabajo, pero que partía del hecho poco cuestionado de que la hipoacusia por ruido está causada, como su nombre indica, por exposición crónica a ruido (E19). En el caso de las dermatitis por contacto, la única revisión hallada era descriptiva y valorada como de baja calidad (E20). Pensamos que esto refleja el hecho de que buena parte de las publicaciones sobre la etiología de la dermatitis de contacto en la literatura científica consiste en descripciones de casos o series de casos que emplean herramientas clínicas (historia, examen físico y pruebas de parche) aceptadas como «buena práctica» en dermatología. En el caso de la EPOC, se identificaron inicialmente 2 revisiones relativamente recientes12 (E26). Sin embargo, se limitó a la más reciente, del año 2007 (E26), porque ésta engloba y toma como punto de partida la anterior del año 2003. En todo caso, se consideró que la base evidencial para las causas laborales de la EPOC era fuerte. Por último, al no repetir nuestro propio análisis de los estudios originales que componían cada uno de los 31 documentos finales, cosa que quedaba fuera del objetivo de este estudio, dependíamos de la valoración que los autores de esos documentos hicieron del grado de evidencia para cada factor de riesgo identificado. Aunque esto es práctica habitual en las revisiones paraguas, no por ello deja de abrir la posibilidad de un sesgo7.

A pesar de estas limitaciones, la incorporación, total o parcial, de esta información sobre factores de riesgo a la historia clínica electrónica de atención primaria, mediante un algoritmo informático que automatice el proceso, sería de gran ayuda, dado el poco tiempo disponible por parte del médico que atiende al paciente. De este modo, al disponer por un lado de la enfermedad sospechosa y, por otro lado, del posible factor de riesgo laboral, el médico de atención primaria, contando con el asesoramiento, apoyo y formación por parte de la red de unidades de salud laboral, puede razonablemente confirmar la sospecha, iniciar la comunicación de sospecha y derivar al paciente a la mutua, cuando sea procedente, para que sea considerada enfermedad profesional y prosiga, cuando sea pertinente, su atención asistencial.

Evidentemente, no corresponde al médico de atención primaria la decisión final sobre el origen laboral del proceso. Pero esta primera aproximación, a modo de prueba de cribado, justificaría la derivación del paciente al sistema de mutuas de la Seguridad Social para la correspondiente prestación de la asistencia sanitaria y un estudio etiológico en mayor detalle. En caso de discrepancia le corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en Cataluña con el informe previo de determinación de contingencia del Institut Català d’Avaluacions Médiques (en 2009 fueron 3.122 casos), la decisión final sobre el origen de dicha enfermedad3,13.

En el caso de que se incorporase esta información a la historia electrónica, sería importante evaluar su impacto a medio o a largo plazo. En este sentido, se podría llevar a cabo un estudio piloto para determinar la sensibilidad y especificidad, así como el rendimiento del procedimiento aquí propuesto. Igualmente, sería deseable acompañar una iniciativa de este tipo con el mantenimiento, e intensificación, de programas de formación en medicina del trabajo, dirigidos a los médicos de atención primaria con el objetivo además de sensibilizarlos acerca de la importancia de su papel en la identificación del posible origen laboral de una parte importante de la patología que presentan los pacientes que acuden a su consulta14. En este sentido, cabe destacar los programas de formación que la red de unidades de salud laboral de Cataluña está realizando, así como la iniciativa que ha impulsado recientemente el ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ofreciendo un curso en línea, específicamente dirigido a los médicos de la atención primaria15. Del mismo modo, no hay que olvidar que en el procedimiento que aquí se propone, se debe incluir además a los médicos de los hospitales y otros especialistas, donde también se está atendiendo enfermedad sospechosa de tener un origen laboral16.

En conclusión, estos resultados pueden servir para facilitar la mejora del flujo de derivación de la enfermedad laboral desde el SNS hacia allí donde deben ser atendidas. Asimismo puede servir también para aflorar la subnotificación de enfermedades profesionales en España17, facilitando la comunicación entre el sistema de salud y el de seguridad social, fortaleciendo así la vigilancia epidemiológica, lo que redundaría en la mejora de la prevención y control de los riesgos laborales.