Como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población, de los avances en medicina y terapéutica, y de la mayor exposición de las personas a los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de enfermedades (p. ej., consumo de tabaco, mala alimentación, falta de ejercicio), se está produciendo un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas1. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituían la causa de más del 60% de las muertes en el mundo en 20052.

La caracterización del paciente pluripatológico (PP) queda claramente reflejada en diversas publicaciones3 donde se define como aquel con 2 o más enfermedades crónicas de una lista de categorías clínicas precisas que tienen en cuenta la gravedad o la incapacidad. La prevalencia de estos pacientes es baja en la población general, pero es alta en el medio hospitalario, y en los servicios de medicina interna supone un 38,9% de los ingresos en la unidad4.

Este grupo de pacientes son proclives a sufrir inadecuaciones en el tratamiento farmacológico, ya que la polimedicación, la gran carga de morbilidad y las continuas transiciones asistenciales aumentan dicho riesgo5–7.

La necesidad de estrategias específicas para la mejora de la farmacoterapia se pone de manifiesto tanto en el Modelo de Cuidados de Enfermedades Crónicas8–10 como en otros modelos de atención específicos para pacientes pluripatológicos11 que intentan optimizar los recursos para ofrecer una mejor asistencia a estos pacientes.

El término adecuación comprende un amplio rango de características y comportamientos relacionados con la calidad de la prescripción. Una prescripción se considera adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso en esa indicación, es bien tolerada y presenta un perfil de coste-efectividad favorable12. En los pacientes de edad avanzada se deben considerar además criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional para promover la utilización de tratamientos con mejor relación beneficio riesgo13. Un estudio reciente4 indica que la media de fármacos diarios tomados por el PP es de 8±3 (desviación estándar), tratándose de un paciente polimedicado en el que existe un riesgo elevado de inadecuación. También está establecida la relación entre inadecuación del tratamiento y reacciones adversas14.

El objetivo del presente trabajo es identificar todas las herramientas disponibles para la medida de la adecuación del tratamiento farmacológico y que sean teóricamente aplicables en el paciente pluripatológico.

Este trabajo es parte de la primera fase de un proyecto mayor, que tiene como objetivos principales establecer las herramientas más adecuadas para medir la adherencia y la adecuación de tratamientos en PP, así como la mejor estrategia de conciliación, validarlas y demostrar su utilidad aplicándolas a una cohorte de PP.

Se realizó en el Hospital Universitario Virgen del Rocío una revisión sistemática15 (diciembre de 2009) en las bases de datos Pubmed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO e Índice Médico Español, sin límite de fecha para identificar artículos que contuvieran información sobre herramientas de evaluación de la adecuación de tratamientos farmacológicos descritas para PP o de similares características. La estrategia de búsqueda queda reflejada en la tabla 1.

Se definió PP según el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía3,4,12 como aquel que presenta la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y enfermedades interrelacionadas condicionando una especial fragilidad clínica que agrava al paciente con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales.

Se definieron pacientes con características similares a los pluripatológicos si reunían la condición de ancianos y/o presentaban enfermedades crónicas12,16 (con problemas de salud que requieren tratamiento continuado durante años), comorbilidades12 (presencia de enfermedades secundarias o asociadas a una enfermedad o diagnóstico principal), o estaban polimedicados12 (tomaban 5 o más fármacos).

Los criterios de inclusión fueron: estudios con metodología cualitativa y cuantitativa, trabajos teóricos y de campo, trabajos originales y revisiones, y se incluyeron trabajos de todos los ámbitos del sistema sanitario.

Se consideraron criterios de exclusión: trabajos realizados en pacientes con enfermedades agudas, en idiomas distintos del español e inglés, que no hicieran mención a ninguna herramienta de adecuación farmacológica y aquellos en los que no se pudo recuperar el texto completo. También se excluyeron los casos clínicos o serie de casos y los artículos sobre sustancias diferentes a un medicamento.

Se completó la búsqueda consultando páginas web de diversas agencias reguladoras del medicamento, sociedades científicas de medicina interna y otros organismos que pudieran contener información relacionada con el tema. Se buscaron, además, nuevas referencias en la bibliografía de los documentos encontrados.

En una primera fase se eliminaron los duplicados y se seleccionaron (a través de los resúmenes) los artículos que cumplían los criterios de inclusión, revisando el texto completo en caso de duda. Las discrepancias fueron resueltas por un segundo investigador.

De todas las herramientas detectadas, se seleccionaron aquellas con posible utilidad para PP en función de los siguientes criterios:

• a)

  Que se hubieran desarrollado para PP, o en su defecto para pacientes con características similares.

• b)

  Que hubieran sido validadas, o en su defecto, ampliamente utilizadas en la práctica clínica, y que contaran al menos con un trabajo de campo de calidad.

Las herramientas identificadas se clasificaron en métodos implícitos y explícitos, siguiendo la definición de Spinewine et al.17. Básicamente, los métodos implícitos o basados en juicios, evalúan el tratamiento en sí mismo tomando en consideración todas las características del paciente, y en ellos se pretende que los medicamentos estén correctamente prescritos y respondan a una indicación/necesidad. Los métodos explícitos o basados en criterios, tratan de medir la adecuación de la prescripción a criterios predefinidos, y son normalmente una mezcla de datos procedentes de la evidencia y de consensos.

Para cada uno de los métodos se identificaron los tipos de publicaciones encontradas como artículos teóricos, revisiones o trabajos de campo. Para los trabajos de campo se tabularon las características principales.

Se encontraron 108 artículos de los cuales, tras aplicar los criterios fueron incluidos 39. La consulta de sus referencias bibliográficas permitió incorporar 20 trabajos más, resultando un total de 59.

De los artículos incluidos, 14 (23,73%) hacían referencia a 2 métodos implícitos distintos (el autocuestionario Medication Appropriatness Index [MAI] y el cuestionario Hamdy) y 28 (47,46%) a 6 tipos de métodos explícitos (criterios Beers, IPET, STOPP-START, ACOVE, CRIME y NORGEP). Los 17 (28,81%) restantes constituían revisiones generales.

En la tabla 2 se describen las 8 herramientas. Los trabajos identificados para cada una de ellas fueron:

• •

  Cuestionario MAI: 8 estudios destinados a evaluar la fiabilidad y validez del mismo18,19,21,23–27, 2 artículos de opinión28,29, una revisión sistemática30 y 2 trabajos de campo21,23.

• •

  Cuestionario Hamdy31: un solo artículo, siendo un trabajo de campo.

• •

  Criterios Beers: 4 artículos teóricos41–44, 10 trabajos de campo31–40 y una revisión sistemática45. Estos criterios han sufrido numerosas modificaciones: fueron publicados por primera vez en 1991 por Beers et al.41, como una lista de 30 medicamentos a evitar en residencias geriátricas. Posteriormente, en 1994, Suck et al.31, los modificaron para extender su uso a todos los pacientes de la comunidad e incluyeron 2 nuevos fármacos: metildopa y propranolol. Ya en 1997, Beers42 publicó una revisión con el objetivo de ampliar la aplicación de estos criterios a todos los pacientes ancianos. Zhan et al.33, en 2001, incluyeron algunos fármacos en determinadas circunstancias. Por último, en 2002, los criterios de Beers43 fueron actualizados, añadiéndose a la lista original nuevos fármacos que se debían evitar.

• •

  Criterios IPET: fueron desarrollados a partir de los criterios de McLeod en 199746. Naugler et al. en el año 200047 revelan su utilidad aplicándolos a una serie de pacientes. Existe otro trabajo de campo del año 2001 publicado por Gill et al.48.

• •

  Criterios STOPP-START: 2 trabajos teóricos. Uno de ellos consistía en el desarrollo de estos criterios mediante un panel de expertos49 y el otro una traducción de los mismos al español utilizando la misma metodología50; uno de la validación de la fiabilidad interobservador51 y un trabajo de campo en el que se comparan con los criterios de Beers52.

• •

  Criterios ACOVE: 3 artículos teóricos53–55, un cuarto que suponía una actualización de los mismos56 y un trabajo de campo57.

• •

  En el caso de los criterios CRIME58 y NORGEP59, se localizó un único artículo teórico para cada uno de ellos en el que se explicitaba el desarrollo de una serie de criterios (en el primer caso en una población italiana y en el segundo en una población noruega).

Las revisiones generales analizan tanto los métodos implícitos como los explícitos, aunque la gran mayoría van dirigidas a evaluar las diferencias entre listas de criterios17,60–74.

En la tabla 3 se resumen las principales características de los trabajos de campo detectados en la literatura médica.

La principal herramienta terapéutica en el PP es la farmacoterapia75, así, una aproximación al conocimiento de instrumentos que permitan evaluar su adecuación en este grupo específico de pacientes es de suma importancia.

Existen otras revisiones como las de Spinewine et al.17 o la de Page et al.76, que analizan también, como el presente trabajo, las distintas herramientas disponibles no solo para medir la adecuación sino para mejorarla. Tras el cierre de la revisión se publicó una interesante revisión (Levy et al., 201077) cuya principal aportación es la comparación entre los diversos criterios explícitos.

Se han identificado numerosos trabajos relacionados con múltiples instrumentos de valoración de la adecuación lo cual parece indicar que no existe un estándar reconocido internacionalmente. También se han identificado muchas revisiones (hasta 16 en un periodo de 12 años), lo que da idea de la necesidad de actualización constante del tema.

Por otro lado, ninguna herramienta se ha diseñado específicamente o validado en el PP, por lo que se han tenido que incluir en las revisiones aquellas dirigidas a pacientes con características similares. En general, han sido validadas en pacientes ancianos (mayores de 65 años) y en el medio ambulatorio. Hasta qué punto se parecen o diferencian clínicamente los pacientes sobre los que han sido ensayadas estas herramientas y los PP es un arduo tema a discusión que no es objeto de este trabajo3,4,11.

Otro resultado de esta revisión es constatar cómo se han desarrollado muchos más métodos explícitos que implícitos. Esto puede ser por su mayor aplicabilidad a poblaciones extensas, por ser más susceptibles de automatización y por tratarse de criterios objetivos y cuantificables17,77.

Se identificaron 2 cuestionarios de adecuación, el Medication Appropriatness Index (MAI) y el cuestionario Hamdy. El primero cuenta con gran cantidad de artículos que avalan su validez y fiabilidad. Sin embargo, el segundo va dirigido a la reducción de la polifarmacia y no está validado en trabajos posteriores. Galán-Retamal et al.78 han utilizado recientemente una modificación del mismo en el seno de una intervención compleja en ancianos polimedicados.

Los métodos extrínsecos han proliferado mucho en los últimos años, orientándose a pacientes ancianos y sin que exista un estándar internacionalmente aceptado. De los 6 criterios de evaluación objetiva identificados en la búsqueda hay algunos de reciente aparición y uso tan incipiente como minoritario. Los criterios IPET no han sido utilizados fuera de Canadá, los ACOVE, Assesing Care of the Vulnerable Elder, se consideran un método de evaluación de la calidad del cuidado integral del anciano y no solo de los medicamentos (contiene únicamente un 29% de indicadores sobre el tratamiento) y, por ello, su utilidad en el contexto de mejora en la adecuación del tratamiento farmacológico sería más cuestionable. Los criterios CRIME y NORGEP son criterios desarrollados específicamente para una población italiana y noruega, respectivamente, y han sido publicados muy recientemente, presentando por ello una evidencia escasa.

Los criterios Beers y sus modificaciones han sido motivo de múltiples publicaciones, aunque son cuestionados actualmente en cuanto a su aplicación clínica y son objeto de controversia79,80, ya que incluyen fármacos que no están completamente contraindicados y otros ya retirados del mercado europeo, a que son independientes de los diagnósticos del paciente o a que no están agrupados por sistemas66.

Los criterios STOPP/START aportan el valor añadido de detectar no solo la prescripción inadecuada de determinados fármacos, sino también la falta de prescripción de medicamentos indicados.

Hay que resaltar que la transferibilidad de unos criterios pensados para los patrones de tratamiento en unos países a otros países es el principal motivo de controversia. Para demostrar esa transferibilidad se ha publicado recientemente un estudio que aplicó los criterios STOPP/START a 900 pacientes mayores de 65 años en 6 hospitales europeos81, encontrando una alta variabilidad en la prevalencia de inadecuación entre los centros, y una tasa de inadecuación más alta detectada por los criterios STOPP/START respecto a los Beers, con los cuales se comparaba.

Algunos artículos posicionan los criterios STOPP/START como los más adecuados para los pacientes pluripatológicos51. Sin embargo, es posible que, aunque consigan detectar una parte de la inadecuación, dejen escapar otra.

La prevalencia de inadecuación en la prescripción es muy variable (14-38%). Parece que los distintos métodos podrían tener importantes diferencias en el máximo de inadecuación que son capaces de detectar, al menos en los explícitos, de acuerdo con el número de ítems que incorporan. Incluso se aprecian diferencias importantes en la prevalencia de inadecuación para un mismo método (tabla 3) y artículo de Gallagher el al.81) debido probablemente a diferencias en la tipología de pacientes incluidos en los estudios de campo.

Tras esta revisión se pone de manifiesto la dificultad para seleccionar uno u otro método, pues todos tienen características diferenciales y la bibliografía que los compara es meramente descriptiva. Parece ser que los criterios STOPP/START detectan más inadecuación que los Beers52,81, sin embargo, un trabajo reciente retrospectivo con 192 pacientes que comparó el cuestionario MAI y los criterios Beers e IPET estableció el primero como el más efectivo para detectar inadecuación aunque fue el método que más tiempo consumía82.

Otro reciente estudio utilizó una lista de medicamentos sin valor terapéutico del gobierno francés para evaluar a más de 35.000 pacientes mayores de 75 años mediante el análisis de una base de datos encontrando que un 53,5% de ellos recibieron una prescripción inapropiada de esos medicamentos83.

Finalmente un ensayo clínico reciente demostró que la detección de la inadecuación mediante la aplicación sistemática de los criterios STOPP/START seguida de una intervención sobre el médico (comparada con la atención farmacéutica convencional) redujo los medicamentos incorrectamente prescritos y las interacciones, y aumentó el número de medicamentos recomendados84.

La presente revisión tiene varias limitaciones. Aunque la búsqueda bibliográfica se ha realizado utilizando el mayor número de bases de datos disponible para un investigador medio, es posible que algunos artículos no hayan sido detectados. Sin embargo, la búsqueda de artículos realizada en las referencias bibliográficas de trabajos previamente seleccionados ha podido paliar esta limitación. Solo se han incluido trabajos en idioma inglés o español, por ello, es probable que se hayan obviado numerosos trabajos de ámbito nacional en otros idiomas. Su inclusión habría hecho la consecución de esta revisión impracticable. Por último, no se acotó la fecha de búsqueda, por lo que se han identificado muchos trabajos antiguos, lo que podría restar validez externa.

Como conclusión cabe señalar que, a pesar de no existir ninguna herramienta diseñada específicamente para el PP, el presente análisis de las mismas así como conocer la tipología de pacientes sobre los que se han usado los distintos métodos, facilitará la selección de instrumentos para su investigación y validación sobre poblaciones de PP en España.

Proyecto financiado por la Fundación MAPFRE en la convocatoria de ayudas a la investigación del año 2010.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.