La coordinación entre niveles asistenciales centrada en las enfermedades frecuentes, graves y vulnerables, constituye un elemento esencial para incrementar la eficiencia del sistema sanitario. En este sentido, la enfermedad vascular ocupa un lugar destacado.

Los documentos de consenso, si son consensuados por los profesionales de los distintos niveles y avalados por las respectivas sociedades científicas y los gestores sanitarios, se convierten en herramientas fundamentales de la coordinación, sobre todo si se dota a la atención primaria (AP) de los medios necesarios para incrementar su capacidad resolutiva diagnóstica y terapéutica, se priorizan adecuadamente las derivaciones y se asegura la respuesta del segundo nivel en unos plazos razonables.

Con estas perspectivas, el presente documento aborda la enfermedad arterial periférica, el pie diabético y la insuficiencia venosa crónica, con 4 objetivos fundamentales:

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  Determinar el perfil del paciente cuyo seguimiento ha de ser realizado de forma prioritaria en cada nivel asistencial.

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  Establecer las competencias que deben asumir el médico de AP y el cirujano vascular en cada caso.

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  Fijar los criterios de derivación en ambos sentidos.

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  Marcar los criterios de priorización en las derivaciones.

Estos protocolos consensuados no pretenden sustituir a las guías clínicas de actuación, sino que tratan de establecer las bases del manejo compartido del paciente con enfermedad vascular de forma que se le asegure la continuidad en la asistencia sanitaria. Aunque para conseguir estos objetivos es fundamental que las sociedades científicas alcancen un consenso en la delimitación de un marco amplio y flexible que avale la actuación de los médicos implicados en el manejo de los pacientes con enfermedad vascular, lo verdaderamente eficaz sería la adaptación de dicho marco a las necesidades específicas de cada zona sanitaria por los propios profesionales que en ella desarrollan su labor asistencial.

La enfermedad arterial periférica (EAP) constituye, junto a la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral, una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad arteriosclerótica. La arteriosclerosis se asocia a la presencia de determinados factores de riesgo cardiovascular (FRCV) bien conocidos y, cuando se manifiesta clínicamente en un sector, suele ser indicativo de que la enfermedad está ya ampliamente desarrollada.

Los pacientes con EAP pueden tener síntomas o no. El síntoma más común es la claudicación intermitente que se caracteriza por la presencia de dolor en la extremidad inferior con la deambulación y que desaparece con el reposo. La EAP sintomática limita la movilidad del paciente, provocando un impacto negativo en la calidad de vida.

Incluso en pacientes asintomáticos, la EAP constituye un marcador de daño arterial sistémico avanzado, de forma que los individuos que la presentan tienen un riesgo muy elevado de sufrir un episodio cardiovascular mortal o no mortal, con una relación inversa entre el nivel de índice tobillo-brazo (ITB) y el riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

La EAP, por su frecuencia y gravedad, ha de ser considerada prioritaria en la actividad del médico de AP, ya que es susceptible de prevención y, una vez establecida, su adecuado tratamiento tiene implicaciones pronósticas.

La definición de los criterios de derivación entre la AP y la especializada constituye un punto fundamental en la coordinación entre los niveles asistenciales. El riesgo de amputación en la EAP es de 1% al año, siendo baja la necesidad de intervención en la claudicación intermitente estable, aunque en situaciones de discapacidad grave, la cirugía ha de ser considerada. A grandes rasgos, existen varios conceptos básicos que influirán en los criterios y las prioridades de la derivación (tabla 1): la revascularización no se recomienda en la mayoría de los casos de claudicación intermitente a media-larga distancia, en los pacientes con claudicación invalidante o síntomas progresivos se recomienda la derivación al cirujano vascular de forma programada, los grados III y IV deben ser referidos de forma preferente para su estudio y tratamiento, y toda sospecha de isquemia aguda debe ser referida de forma urgente.

El seguimiento del paciente con EAP puede realizarse en AP o especializada, aunque los mejores resultados se alcanzan con actividades protocolizadas supervisadas por equipos multidisciplinarios. En general, los pacientes no subsidiarios de cirugía deberían ser seguidos preferentemente en AP, aunque conviene que los criterios se establezcan en función de la experiencia y la formación de los médicos de cada área de salud. En general, los médicos de AP serían responsables del diagnóstico clínico de la EAP, de la selección de pacientes que requieren valoración quirúrgica y del manejo y seguimiento de los pacientes no subsidiarios de tratamiento quirúrgico; por su parte, sería responsabilidad del cirujano vascular la indicación quirúrgica, el tratamiento quirúrgico y el seguimiento de los casos más complejos o de indicación quirúrgica dudosa.

El concepto de insuficiencia venosa crónica (IVC) hace referencia al grupo de expresiones clínicas que comparten una base fisiopatológica común, la hipertensión venosa (HTV) crónica de las extremidades inferiores. Constituye la enfermedad vascular más frecuente en el conjunto de la población y se caracteriza por ser crónica, progresiva y benigna.

El elemento fisiopatológico fundamental es la HTV mantenida, siendo el reflujo venoso secundario a la disfunción valvular la causa más frecuente. Otras causas de HTV crónica son la obstrucción del sistema venoso profundo y la disfunción de la bomba muscular.

El principal signo asociado a la IVC es la variz y los principales síntomas la pesadez en miembros inferiores, los calambres, el dolor, el prurito, el hormigueo y la hinchazón. Esta sintomatología empeora con el ortostatismo, los ambientes calurosos y mejora con el decúbito y el frío.

Dado el buen pronóstico vital de la IVC, conviene siempre individualizar los casos según las características del paciente. Requieren valoración quirúrgica por parte del cirujano vascular los pacientes con varices muy sintomáticas; los pacientes asintomáticos pero con varices tronculares de gran calibre, complicadas o con profesiones de riesgo, y los pacientes con lesiones dérmicas.

Toda IVC complicada (varicoflebitis, varicorragia, úlcera venosa) que no responda al tratamiento convencional, requerirá valoración preferente o urgente por parte del cirujano vascular. No obstante, conviene establecer los plazos y el grado de responsabilidad de cada nivel asistencial en función de la formación flebológica de los médicos de AP y de los tiempos de demora (tabla 2).

La IVC es una enfermedad de buen pronóstico vital, pero de carácter progresivo y con una elevada morbilidad en los estadios finales. En ella, la prevención resulta eficaz, la terapia compresiva precoz puede retrasar su progresión y la cirugía es estadios evolucionados no supone la curación definitiva ni consigue la completa regresión del cuadro clínico. Por tanto, los objetivos fundamentales de la AP serán: establecer las medidas preventivas en los pacientes susceptibles, realizar diagnósticos precoces para establecer tratamientos compresivos y seleccionar a los pacientes para la cirugía.

Una vez establecida la indicación quirúrgica y realizada la intervención, el seguimiento del paciente deberá ser asumido de nuevo por AP.

Los objetivos principales de la AP son la detección del pie de riesgo no ulcerado (neuropatía severa, deformidad del pie) que permite establecer medidas preventivas (evaluación por podólogo en caso de deformidades o malos apoyos), y la evaluación del pie ulcerado según la patología predominante (PEDIS) para su correcto manejo o derivación a unidades especializadas.

En el pie diabético, los criterios de derivación y seguimiento están muy mediatizados por los recursos específicos de las distintas áreas sanitarias. En general, las úlceras profundas, infectadas o con componente isquémico, requieren valoración especializada: unidades del pie diabético (si existen), cirugía vascular (isquemia crónica), traumatológicas (osteomielitis); y la derivación se establecerá con carácter urgente en caso de gangrena o infarto cutáneo y ante la sospecha de abscesos o de osteomielitis (tabla 3).