Los estudios dedicados a las desigualdades sociales en salud han puesto de manifiesto en múltiples ocasiones que ciertos colectivos, como la población con menos recursos económicos, las mujeres y los inmigrantes, presentan indicadores de salud que denotan una peor situación1.

En los estudios realizados en Lleida sobre la población inmigrante, se encuentran diferencias en lo que respecta a la frecuentación sanitaria2,3, en el control de los diabéticos4, en las prescripciones y en las bajas laborales5.

Un tema menos explorado es el de las desigualdades de salud en el cribado de ciertas enfermedades infecciosas. Los médicos de familia en España disponen de un protocolo6 de asistencia sanitaria al paciente inmigrante asintomático recién llegado que propone realizar serologías para la sífilis, hepatitis B y C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), según la zona geográfica de donde procede el paciente y a criterio muchas veces subjetivo de quien lo atiende. Estas guías están basadas en publicaciones antiguas y libros basados en documentos de consenso y opiniones de expertos, y avalados por las sociedades científicas de atención primaria de España (semFYC, Semergen, CAMFiC, etc.). La mayoría de los estudios utilizados se basan en prevalencias de enfermedades infecciosas anteriores a 1995, cuando la población inmigrante en España era escasa (< 2%), disponen de poca muestra, sobre todo en el colectivo inmigrante, y tienen insuficiente potencia estadística para detectar diferencias entre el colectivo inmigrante y el autóctono. Otro de los problemas de estas guías y protocolos es que en ocasiones se basan en prevalencias de hepatitis B, C, VIH y sífilis correspondientes a los países de origen de los inmigrantes o de datos procedentes de unidades especializadas en medicina tropical o salud internacional y se desconoce si esos datos son representativos de la población general.

En la región sanitaria de Lleida, la proporción de inmigrantes ha pasado de un 2,6% en el año 2000 a más de un 14% en 20077, y se sabe que la mayoría de los que han llegado están más fuertes y sanos que los que se quedan en su país de origen8. Sin embargo, no se dispone de datos fiables de prevalencias de enfermedades infecciosas en la población inmigrante asintomática que orienten sobre si deben ser tratados en el proceso de cribado de una forma distinta respecto a lo que se hace con la población autóctona asintomática.

Disponer de datos actualizados en materia del proceso de cribado de enfermedades infecciosas transmisibles a través de las serologías, comparando tasas de detección en distintas poblaciones en función del origen, puede aportar al sistema sanitario nuevas posibilidades y estrategias que mejoren la eficiencia en la organización del trabajo y en el diseño de los programas de prevención.

El objetivo del estudio es evaluar el proceso de cribado y detección de VIH, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC) y sífilis en los inmigrantes de nuestra región sanitaria, determinando las proporciones de resultados positivos entre colectivos durante un año.

Estudio descriptivo transversal de todas las serologías realizadas a inmigrantes y autóctonos atendidos en la provincia de Lleida durante todo el año 2007 (n=255.410 usuarios). Todas las analíticas que se realizan en la provincia están centralizadas en el Laboratori Clínic ICS Lleida, ubicado en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova, que es un hospital de segundo nivel de referencia para toda la provincia. Tras obtener los permisos y pasar las pruebas de validación que requiere este sistema de información para poder asegurar la absoluta confidencialidad de los resultados de los pacientes, se incluyeron los resultados en una base de datos anónima, que incluía todas las serologías solicitadas por la AP y todas las serologías realizadas en la especializada, a la que se añadieron las variables edad, sexo, país de origen y tiempo de permanencia mínimo en nuestro país y los resultados para VIH, VHB, VHC y sífilis.

Análisis estadístico

Se calculó la proporción de peticiones realizadas y la proporción de individuos con marcadores positivos, estratificado por países, grupo de edad y sexo. Se evaluó la posible asociación entre el resultado de cada serología y el origen según edad, sexo y tiempo de residencia en España. Como medida de asociación, se calculó el cociente de proporciones (RP) entre el grupo de inmigrantes y autóctonos y se calculó su intervalo de confianza al 95% (IC 95%) mediante la aproximación normal para evaluar la significación estadística. Se analizaron los inmigrantes en conjunto y según grupos de origen. Para eliminar las diferencias entre grupos en cuanto a edad y sexo, se calcularon las tasas globales ajustadas por grupos de edad y sexo estandarizadas según el método directo tomando como población de referencia la distribución por edad de la misma población autóctona.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Fundación IDIAP Jordi Gol en Atención Primaria. El consentimiento informado de cada paciente no se obtuvo porque se han usado las fuentes de información disponibles de forma retrospectiva y anónima.

La edad media del grupo de inmigrantes fue de 33,5 años, con un 57,5% de hombres. En el caso de los autóctonos, su edad media fue de 49 años, con un 49,5% de hombres. Durante el período de estudio se solicitaron 10.820 peticiones para evaluar el VHB (18,9% en inmigrantes), 10.029 para el VHC (17,97% en inmigrantes), 5.149 para sífilis (26,23% en inmigrantes) y 8.194 para el VIH (20,86% en inmigrantes).

Se obtuvieron 235 (2.17%) positivos de VHB (113 [1,3%] en autóctonos y 122 [6%] en inmigrantes), 372 (3,75%) positivos de VHC (339 [4,1%] en autóctonos y 33 [1,8%] en inmigrantes), 29 (0,5%) positivos al VIH (18 [0,3%] en autóctonos y 11 [0,6%] en inmigrantes) y, finalmente, 87 (1,68%) positivos de sífilis (42 [1,1%] en autóctonos y 45 [3,3%] en inmigrantes) (tabla 1). En todas las pruebas, el porcentaje de positividad mostró diferencias estadísticamente significativas (valor p<0,05) entre el colectivo inmigrante y el autóctono.

Al evaluar el cociente de proporción de tasas entre inmigrantes y autóctonos (RP) (tabla 1), se observa que los inmigrantes tienen una proporción 4,6 veces mayor de obtener VHB+ (RP=4,6; IC 95%: 3,9-5,6) respecto al colectivo autóctono, siendo el colectivo sudafricano y de Europa del Este el que obtiene una proporción mayor respecto al autóctono (RP=11,7; IC 95%: 9,3-15, y RP=4,5; IC 95%: 3,3-6,2). En la hepatitis C, el RP indica que los inmigrantes tienen un menor porcentaje de positivos en la prueba que los autóctonos (RP=0,4; IC 95%: 0,3-0,6). En el VIH, el RP fue de 2,3 (IC 95%: 1,4-4,4), siendo mucho mayor en los subsaharianos (RP=7,4; IC 95%: 3,9-17,7). En cuanto a la sífilis, el RP indica que la proporción de positivos es tres veces mayor en el colectivo inmigrante que en el autóctono (IC 95: 2,3-4,1), con las mayores diferencias detectadas en el colectivo latinoamericano (RP=5,5; IC 95: 3,5-9,1) y en los subsaharianos (RP=4,4; IC 95: 2,7-7,5).

Los mismos resultados se describen en función del tiempo de permanencia de los inmigrantes en España: menos de 5 años y 5 años o más (tabla 2).

Como las edades del grupo de los inmigrantes y de los autóctonos eran muy distintas, se realizó la estandarización (tabla 3), observando que la tasa de positivos ajustada por edad y sexo para la hepatitis B también era mayor en todos los colectivos respecto a los autóctonos, excepto el colectivo latinoamericano y magrebí. Para la sífilis y el VIH, la tasa fue menor en el colectivo autóctono que en todos los inmigrantes independientemente de la zona geográfica de procedencia. Sin embargo, para la hepatitis C, la tasa de positivos fue mayor en el colectivo autóctono. Hubo 6 pacientes coinfectados con VIH, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes infectados simultáneamente de VIH y VHC (3 casos en autóctonos y ningún inmigrante) o VIH y VHB (un caso en autóctonos y 2 en inmigrantes).

Este estudio ha constatado que la probabilidad de encontrar un resultado positivo en el cribado es mayor en el colectivo inmigrante en lo que respecta a hepatitis B, VIH y sífilis, con diferencias significativas en función de la zona de procedencia del inmigrante. Se ha permitido estudiar este fenómeno desagregado en distintas zonas geográficas de procedencia gracias al hecho de analizar toda la actividad de un año en una región sanitaria y, por lo tanto, disponer de una gran base de datos.

Esta tendencia que se ha encontrado es similar a la que comunicaron Gimeno et al.12 en un estudio realizado en un centro de atención primaria de Madrid, donde observaron una prevalencia general en inmigrantes de VHB (16%), VHC (2,12%), sífilis (1,9%) y VIH (1,33%), tasas de prevalencia muy superiores a las que presenta el colectivo autóctono. Sin embargo, su trabajo no pudo desagregar los resultados encontrados por subgrupos de población dentro del colectivo inmigrante. Por ello, concluyeron que los inmigrantes provenientes de Latinoamérica y África del Norte no precisaban de un cribado serológico, salvo si tenían o habían tenido prácticas de riesgo, como ya habían dicho previamente otros autores13–18. Respecto a los inmigrantes sudafricanos, europeos del Este y asiáticos, no se pudieron hacer valoraciones debido a que la muestra que se tomó era insuficiente, pero todo apuntaba a que las recomendaciones debían orientarse de la misma manera. Es justo en este punto donde este trabajo permite ampliar el conocimiento sobre el tema.

Es bien conocido que las prevalencias de VHB y VHC varían en el mundo, siendo mayores en Asia y en África subsahariana. Por ejemplo, en algunas zonas africanas19 se han descrito portadores crónicos de VHB y VHC hasta en el 20%. En contraposición, hay estudios20 que aseguran que, en Europa del Este, en donantes sanos la prevalencia era en torno al 0,5% para VHB y VHC. Por lo tanto, a la hora de valorar específicamente las prevalencias de enfermedades infecciosas en inmigrantes, los resultados publicados hasta la fecha son diversos, en función de dónde y cómo se realiza el estudio20–25. En esta línea, se ha reportado que la prevalencia de VHB es mayor en algunos colectivos de inmigrantes26 debido a que el VHB es endémico en ciertas regiones de África, Europa del Este y Asia, y que es una infección que normalmente se contrae en la infancia, lo que justificaría su alta prevalencia. De forma opuesta, para la hepatitis B, en los países europeos la prevalencia es baja, posiblemente por los programas de vacunación y de concienciación sexual.

En lo que respecta a la hepatitis C, se ha descrito que la prevalencia es menor en el colectivo inmigrante que en el autóctono24–26, lo que confirma que las vías de contagio son distintas (riesgo iatrogénico o por vía parenteral en adictos a drogas por vía parenteral). No obstante, el colectivo subsahariano y el asiático tienen prevalencias que no pueden ser consideradas despreciables.

Por otro lado, diversos trabajos ponen de manifiesto la mayor prevalencia de VIH en el colectivo subsahariano (hasta el 5,4%)27 y esa tendencia es la que también se ha encontrado en este trabajo, cifra que alerta de la posibilidad de que se estén detectando menos infecciones de las esperables en el colectivo inmigrante, posiblemente porque se les pide menos pruebas analíticas que a los autóctonos (sesgo de detección). Una cuestión de gran interés epidemiológico es saber si los inmigrantes ya tienen la infección a su llegada a España o si se contagian después. Sobre este asunto no se han encontrado demasiados datos publicados. Hay un trabajo realizado por la red EPI-VIH28 que documentaba que en el 25% de los inmigrantes el lugar probable de infección había sido su país de origen. Nuestro trabajo ha analizado los resultados de forma separada para aquellos que llevaban más de 5 años viviendo en España (tabla 2). Así se pudo ver cómo el riesgo de tener VHB aumentaba en los procedentes de Europa del Este pero no en el resto. El VHC y el VIH permanecían estables en todos los grupos, y la sífilis aumentaba en los latinoamericanos que llevaban más tiempo.

Respecto a las limitaciones del estudio, una de ellas es que la muestra analizada procede de usuarios que han sido atendidos en la región sanitaria de Lleida durante 2007 y, por tanto, no se trata de población general. Sin embargo, los resultados encontrados son congruentes con otros estudios epidemiológicos publicados con anterioridad, que constatan que las fuentes de información utilizadas se aproximan mucho a la población general. Las tasas de realización de las serologías son sobre población adscrita al registro clínico del sistema de salud público, no solo de los que son atendidos.

Los resultados del estudio solo son extrapolables a la población atendida y analizada, ya que no se ha realizado la determinación sistemática a todos los pacientes que acuden al sistema sanitario, pero gran parte de las serologías que se realizan tanto en la atención primaria como en la especializada se solicitan en el contexto de un examen inicial de salud, como, por ejemplo, en los protocolos de atención al paciente inmigrante y de la mujer embarazada. Así, se ha corroborado que a un mayor tiempo de residencia en el país existe una mayor probabilidad de que se les realicen serologías a los inmigrantes sin que con ello se vean modificadas las tasas de positividad.

En los autóctonos, cabe la posibilidad de un sesgo de positivos por haber repetido las pruebas a pacientes que ya eran positivos cuando acudieron a realizarse un control de su enfermedad durante el año de estudio. El ejemplo más claro es la elevada prevalencia de VHC encontrada en los autóctonos.

En conclusión, haber podido comparar el colectivo inmigrante y el autóctono con una muestra como la utilizada debería contribuir a mejorar la eficiencia en la organización del trabajo y en el diseño de los programas de prevención de estas enfermedades transmisibles. Estos resultados parecen indicar la necesidad de actuar de forma activa en la búsqueda de enfermedades infecciosas silentes en determinados colectivos de inmigrantes, y que en otros debamos optar por actuar de la misma forma que ante un adulto autóctono asintomático.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Nuestro grupo ha recibido financiación para este trabajo del 6è Ajut a l’impuls d’estratègies de recerca a l’Atenció Primària de l‘IDIAP Jordi Gol. GREDELL: Grup de Recerca en Desigualtats en Salut a Lleida.