El consumo de tabaco en la adolescencia es una prioridad de salud pública mundial. Diversos estudios muestran cambios en este consumo entre los adolescentes que en Europa Occidental y los países nórdicos han ido desde el aumento y estabilización en los años 1990 a la posterior disminución1. Entre los factores asociados al consumo destacan la exposición a fumadores en el ámbito familiar2 y entre amigos3, el bajo rendimiento académico4 y la falta de prohibiciones explícitas del consumo5.

En Cataluña, durante el curso 2004-2005 se instauró el programa de promoción de la salud Salut i Escola6, dirigido a alumnos de 3.o y 4.o de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) basado en un programa de promoción de la salud, prevención de situaciones de riesgo y atención precoz de problemas en el que participa una enfermera de atención primaria en coordinación con los profesores y el equipo psicopedagógico del centro educativo.

Al año siguiente de su puesta en marcha, se realizó una encuesta mediante un cuestionario autoadministrado con el objetivo de establecer la prevalencia de conductas no saludables como el tabaquismo, entre los adolescentes de tercero y cuarto de ESO. El objetivo principal del presente trabajo es analizar aquellos factores asociados con el consumo de tabaco en adolescentes con especial énfasis en aquellos que pueden ser susceptibles de intervenciones de promoción de la salud.

La encuesta de los alumnos del programa Salut i Escola promovido por el Departamento de Salud Catalán, se realizó entre febrero y junio del año escolar 2005-2006 entre adolescentes de tercero y cuarto de ESO.

Análisis estadístico

Se describieron los datos con la media y la desviación estándar para las variables continuas y frecuencias para las categóricas. Para contrastar la independencia de las variables se utilizaron las pruebas de ji al cuadrado y t de Student o la U de Mann-Whitney según convenía.

Para determinar los factores que se asociaban de forma significativa a la variable respuesta se ajustó un modelo de regresión logística. Dada la estructura de los datos, se ajustó un modelo jerárquico15 con 3 niveles: alumno, centro y región sanitaria. Se contrastó la hipótesis de existencia de variabilidad a nivel de centro a partir del cálculo de la mediana de odds ratio (MOR) en un modelo de términos independientes aleatorios15. Inicialmente el modelo fue construido con todos los factores que en el análisis bivariado registraron una asociación con una p<0,2, eliminándolos sucesivamente del análisis conjunto si no alcanzaban la significación estadística. Se estimaron los coeficientes del modelo a partir de la técnica bayesiana de Monte Carlo Markov Chain (MCMC) incorporado en el software MLwiN, v2.10. El nivel de significación se fijó en todo el estudio al 0,05.

Participaron 9.340 estudiantes, 50,2% chicas, con una edad media de 15,2 años (DE=0,8). El 71,1% eran no fumadores, el 14% fumadores diarios y el 14,9% fumadores ocasionales en el último mes.

Un 14,3% eran de origen extranjero, predominantemente de América Latina y del Magreb. De estos, el 70% había nacido en el extranjero y el 30% restante eran autóctonos pero con al menos uno de sus progenitores nacidos en el extranjero.

En la tabla 1 se muestran las diferencias entre fumadores (diarios y ocasionales) y no fumadores en el último mes para cada categoría de las diferentes variables independientes. Las prevalencias para casi todas las categorías eran superiores en no fumadores con algunas excepciones como estudiantes con una salud autopercibida regular/mala, estudiantes con ambos padres desempleados y estudiantes que habían fumado cannabis en el último mes. Además, un 34,5% de los que iniciaron el consumo de tabaco antes de los 12 años habían fumado cannabis durante el último mes, versus un 29,3% de los que empezaron el consumo a partir de los 12 años (p=0,008). No había una diferencia estadísticamente significativa según la división territorial (p=0,540), el tipo de financiación del centro escolar (p=0,117) y según si habían tenido o no una relación sexual insegura (p=0,873).

Aunque mayoritariamente la edad de inicio más frecuente era de 14 años en ambos géneros, una proporción superior de chicos que de chicas empezaba a fumar en edades más tempranas (< 12 años). Estaban de acuerdo en que existiese publicidad sobre el tabaco un 31% de los chicos y un 27,6% de las chicas (p=0,001), que el tabaco ayudaba a estar delgado lo creían un 19,5% de los chicos y un 22,3% de las chicas (p=0,007) y que ayudaba a relajarse un 49% de los chicos y un 50% de las chicas (p=0,426).

En la tabla 2 se presentan 2 modelos, el primero hace referencia a un modelo logístico de efectos fijos y el segundo a un modelo multinivel teniendo en cuenta la agrupación de alumnos en los centros escolares. Así, observamos que existe asociación positiva con: ser chica (p<0,001), cursar cuarto de ESO (p<0,001), tener un rendimiento escolar bajo o normal (p<0,001), tener una autopercepción de salud regular o mala (p<0,001), tener padres fumadores (p<0,001), consumir alcohol (p<0,001), tener más de 3 problemas de estado de ánimo (p=0,010), vivir sin ningún progenitor (p=0,023), estar de acuerdo con que haya publicidad sobre tabaco (p<0,001) y opinar que el tabaco ayuda a relajarse (p<0,001). Aunque se tuvo en cuenta el efecto conglomerado del centro escolar, no existía ninguna variable que explicara esta variabilidad entre grupos. El coeficiente de correlación entreclases observado fue de alrededor del 3%.

En la tabla 3 se observan las prevalencias del consumo de 4 cuestionarios nacionales, siendo el estudio de Barcelona el que tiene una prevalencia inferior. También se observa que hay mayor proporción de chicas fumadoras que de chicos.

Los resultados muestran que la prevalencia de consumo de tabaco en adolescentes en Cataluña era del 29% en 2006. Un estudio realizado en estudiantes entre 13 y 15 años en diferentes países del sureste europeo mostraba unas tasas de consumo de tabaco entre el 5,6 y el 33,1%16. En nuestro estudio, el porcentaje de chicas fumadoras era superior al de los chicos en concordancia con diferentes trabajos publicados4,17,18.

Nuestro estudio es un corte transversal sin datos previos que permitan una comparación. Sin embargo, estudios como la encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES)19 o el Estudio de Monitorización de las Conductas de Salud de los Adolescentes (EMCSAT)20 sí contienen datos anteriores y se observa un ligero descenso en el consumo de tabaco desde 1993 a 200821. Este patrón descendente es más marcado en estudios como el FRESC mientras que en el ESTUDES y el EMCSAT hay una cierta estabilización del consumo de tabaco después del descenso de 2006.

Este patrón de descenso concuerda con la información derivada de las ventas de tabaco y de encuestas en población adulta, con la aparición de la nueva legislación en nuestro país que seguramente está contribuyendo a «desnormalizar» socialmente el consumo. Sin embargo, las nuevas formas de consumo (sisha/narguile, tabaco de mascar, etc.), atractivas para los jóvenes, podrían ocasionar un aumento de consumo en el futuro.

En Estados Unidos y en Reino Unido también se aprecian descensos consistentes en jóvenes22,23 en los últimos años.

En España, según datos de 2006, la edad inicial de consumo de tabaco se situaba en los 13,2 años24 y en Cataluña en 13,1-13,5 años12,19, en concordancia con nuestros datos. Fumar en edades tempranas (< 12 años) está relacionado con el inicio de consumo de drogas18. En nuestro estudio, los adolescentes que habían iniciado su consumo de tabaco antes de los 12 años eran más consumidores de cannabis que los que habían empezado el consumo posteriormente. Así pues, las acciones preventivas en relación con el tabaco deben realizarse durante el primer ciclo de ESO (12-14 años), como ya se viene haciendo desde hace más de un decenio por medio de programas como PASE.bcn25 o Classe Sense Fum26, aunque estos programas no están generalizados a todo el territorio.

Nuestro estudio mostraba, como otros trabajos, que existían diferentes factores que incrementaban la probabilidad de fumar, como ser chica27, bajo rendimiento escolar28, mala salud29, tener 3 o más problemas de estado de ánimo29, consumir alcohol30 y la existencia de familiares fumadores27, especialmente los padres30. Habría también una predisposición genética tal y como sugiere un estudio realizado en niños adoptados y no adoptados31. El hecho de vivir con ambos progenitores actuaba como factor protector en concordancia con el artículo de Yamamoto-Kimura et al., donde se expone que el hecho de que los padres vivan juntos posibilita que el adolescente se desarrolle en un ambiente que le permite enfrentar mejor los problemas propios de la edad como las adicciones30.

Aunque no había diferencias entre centros públicos y privados/concertados sí se estimó que el centro explicaba el 3% de la variabilidad total.

Los jóvenes inmigrantes no tenían más probabilidad de ser fumadores que los adolescentes españoles. Una posible explicación sería que estos jóvenes provenían de familias de padres no fumadores, lo que haría que tuviesen consumos inferiores a pesar de tener niveles económicos más desfavorecidos.

Una revisión Cochrane encontró que los adolescentes no fumadores que eran más receptivos a la publicidad del tabaco tenían más probabilidad de convertirse en futuros fumadores32. En nuestro estudio, estar de acuerdo en que haya publicidad sobre tabaco incrementaba la probabilidad de fumar.

La creencia de que el tabaco ayuda a controlar el peso está difundida entre las mujeres33 y puede contribuir a un aumento en la probabilidad de fumar, sobre todo en adolescentes, dato que paradójicamente no se confirmó en nuestro estudio.

Un porcentaje elevado de adolescentes fumadores creía que el tabaco ayudaba a «calmar los nervios». Podría tratarse de una opinión derivada de la observación por parte de los adolescentes sobre la conducta de sus padres, pues estos fumarían en situaciones estresantes.

Una de las limitaciones del estudio es la de utilizar cuestionarios autoadministrados, pues puede haber sesgos de memoria, falta de comprensibilidad o sesgos de cortesía que pueden afectar a su validez. Sin embargo, se ha basado en un cuestionario ampliamente utilizado (FRESC) y se ha garantizado el anonimato para minimizar los posibles sesgos de información. Esta es la forma más habitual de recoger estos datos y hay evidencia de su elevada validez34.

Entre sus fortalezas destaca que se trata de una de las series más amplias que analiza la salud de los adolescentes.

Realizamos este estudio con el objetivo de conocer más a fondo las características de consumo de tabaco de los adolescentes catalanes, para sentar unas bases sólidas de intervenciones en escuelas y comunidad en las cuales tiene un papel muy importante la atención primaria. Los principales objetivos del programa Salut i Escola6 son el de mejorar la coordinación entre los centros escolares y los servicios de salud, establecer una consulta de enfermería en la escuela y desarrollar una serie de actividades de promoción de la salud y prevención de situaciones de riesgo integradas en el currículo escolar. Los resultados permiten plantear que una parte importante de las acciones que se dirigen a prevenir el consumo de tabaco deberían adelantarse al primer ciclo de ESO (12-14 años), justo antes del salto cualitativo de la prevalencia a partir de los 13 años. También se deben abordar los factores que producen las diferencias de género y las creencias/opiniones existentes ante el consumo, ya que, como se ha visto, influyen en el consumo de tabaco. No aparecen diferencias relevantes entre centros educativos públicos o privados/concertados por lo que las características del programa pueden ser generalizables desde este punto de vista.

El programa6 tiene un enorme potencial al actuar de forma multidisciplinaria (profesores y profesionales de atención primaria) y al incorporar las sinergias que provienen del ámbito municipal y entidades locales. La participación de la atención primaria en estos programas permitirá una acción preventiva holística, única estrategia válida ante una adicción compleja y socialmente integrada como es el tabaquismo.

Departamento de Salud del Gobierno Catalán.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.