En la literatura encontramos que solo excepcionalmente los criterios para el visado se centran en evidencias científicas sólidas o en recomendaciones de sociedades científicas, como por ejemplo en profilaxis con palivizumab para niños con alto riesgo de infección por virus sincitial respiratorio2.

Muy pocos estudios han evaluado la pertinencia del VI o procesos parecidos de preautorización. Una revisión de 20073 concluyó que la información disponible es escasa (limitada a un pequeño grupo de medicamentos y frecuentemente a estudios en el Medicaid estadounidense).

No es extraño que en este alarmante vacío de conocimiento permanezcan procedimientos como el VI, reflejo de una deficiente política global del medicamento y especialmente, de un sistema de financiación selectiva que preserva la «libertad de prescripción» del clínico pero dificulta su realización. Además, el VI se aplica a veces de forma contradictoria, incluyendo medicamentos de probada eficacia (caso del clopidogrel citado anteriormente) y dejando completa libertad de prescripción para nuevos medicamentos en ocasiones mucho más caros, menos eficaces y más incómodos que los recomendados por las guías de prescripción, por ejemplo la teriparatida por vía intramuscular para la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas. Para clarificar los objetivos del VI, es necesario que evolucione al menos en 2 sentidos:

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  Su reorientación hacia un sistema de prescripción razonada basado en protocolos o guías de práctica clínica, con criterios clínicos de seguridad y eficiencia en la utilización de fármacos.

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  Destinar el coste de gestión y mantenimiento del propio sistema de VI a mejorar drásticamente los sistemas de vigilancia poscomercialización, que monitoricen de manera continuada la seguridad y coste-efectividad de los medicamentos financiados con fondos públicos, en un proceso bidireccional de financiación/desfinanciación en función de la evidencia científica disponible.

Para conseguir estos cambios es necesaria la existencia de una entidad o instituto de excelencia clínica independiente (a semejanza del NICE británico), que sea capaz de generar recomendaciones de manera coordinada para todo el territorio nacional.

Ante la inevitable continuidad del vetusto VI, el VE puede aportar algunas mejoras:

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  Rapidez: garantizar que no exista discontinuación o retraso en el inicio de los tratamientos, con un sistema electrónico coherente, rápido y accesible, así como unos servicios de inspección diligentes.

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  Criterios comunes de indicación y evaluación para los médicos de AP y de hospital.

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  Desburocratización: la historia de salud electrónica debe facilitar que en una única consulta el paciente obtenga lo necesario para poder iniciar/continuar su tratamiento, reduciendo a la mínima expresión documentos y gestiones.

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  Gestión de las oficinas de farmacia: el farmacéutico debería tener acceso al estado de la solicitud de VI (aprobada/no aprobada/pendiente) y proceder a la dispensación cuando corresponda.

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  VE de larga duración o indefinido para enfermedades crónicas estables en las que no se obtiene beneficio adicional con renovaciones a corto o medio plazo.

Es deseable la rapidez en estos cambios ante el previsible aumento de la lista de VI, como respuesta refleja a la necesidad de contención del gasto sanitario.

En conclusión, el VI es consecuencia de un mejorable sistema de financiación pública de medicamentos. Sus repercusiones (positivas o negativas) en el estado de salud de los pacientes son prácticamente desconocidas, por lo que es un deber ético que se evalúen los beneficios o posibles perjuicios de estas medidas. Es necesario un modelo de prescripción razonada basado en la evidencia científica con criterios de seguridad clínica y eficiencia. El VE debería desburocratizar el VI e implantarse en AP y hospitalaria, evitando cualquier demora en los tratamientos.

Tras el inevitable VE, réplica informatizada del pasado, esperemos que en el futuro lo mejor esté por venir.