El Sistema Nacional de Salud en España, regulado desde el año 1986, se caracteriza por su amplia descentralización: desde el año 2002 todas las comunidades autónomas disponen de las competencias sanitarias previstas en nuestro ordenamiento jurídico, con una oferta sanitaria homogénea para el conjunto de las autonomías1. El Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) focaliza la atención sobre la comunidad en su conjunto para identificar las necesidades de la población, planificar los servicios y evaluar los efectos de la atención prestada2. Esta acción ha sido valorada mediante unas encuestas de satisfacción anuales3 cuyos resultados son satisfactorios en general. Las principales expectativas que plantea la sociedad andaluza se centran en la calidad de los aspectos técnico-científicos de los servicios sanitarios, el entorno físico y humano2.

En Andalucía viven más de 8 millones de habitantes en entornos socioculturales muy distintos entre sí. Los aspectos condicionados por las diferentes vivencias personales y sociales pueden provocar problemas o necesidades de las diferentes poblaciones atendidas en el SSPA que no siempre se correspondan con los resultados de las encuestas3–6. La existencia de zonas socialmente desfavorecidas en Andalucía determina la presencia de grandes disparidades de salud que no pueden ser mitigadas por el sistema sanitario ya que son resultado de la existencia de pésimos factores socioeconómicos7–10. Por ello, no siempre la satisfacción de los usuarios de un sistema sanitario es el único camino para valorar la calidad del mismo4,5.

La participación comunitaria en los sistemas sanitarios se presenta como un presupuesto básico íntimamente vinculado a la promoción de la salud y a la atención primaria como instrumentos estratégicos para el buen funcionamiento de un sistema de salud, incluyendo diferentes técnicas para realzar diagnósticos comunitarios11. Esta herramienta ha sido pobremente empleada para comprender mejor las necesidades de las poblaciones socialmente desfavorecidas dentro de los núcleos urbanos12, siendo la metodología cualitativa la que permite una mejor identificación de nuevas áreas de mejora de los servicios, así como la incorporación de las expectativas de cada comunidad5. Para valorar las vivencias, creencias y expectativas de los usuarios del SSPA en una zona necesitada de transformación social (ZNTS) se diseña un estudio de tipo cualitativo a desarrollar en el ámbito de un centro de salud urbano con zonas en riesgo de exclusión social.

Se diseñó un estudio cualitativo, adecuado para conocer las opiniones, percepciones y discursos. El estudio es de tipo exploratorio, pretendiendo descubrir y enumerar las causas que conforman el fenómeno, así como generar hipótesis para futuras investigaciones. El trabajo de campo tuvo lugar durante los años 2011/2012 en una zona básica de salud de Jaén capital perteneciente al Centro de Salud El Valle, con una población superior a 16.000 habitantes y un 40% incluido en ZNTS. En esta población concurren situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social, siendo significativamente apreciables problemas en materias de vivienda, deterioro urbanístico y déficit de infraestructura, equipamiento y servicios públicos. Hay elevados índices de absentismo y fracaso escolar, altas tasas de desempleo junto a graves carencias formativas profesionales, significativas deficiencias higiénico-sanitarias y fenómenos de desintegración social.

De esta población urbana se escogen los participantes para la realización de entrevistas mediante una selección intencional, acumulativa y secuencial, actuando la trabajadora social y la enfermera gestora de casos como informantes clave. Se definieron previamente unos perfiles característicos de usuarios de atención primaria, elaborados a partir de la bibliografía revisada, de la experiencia del equipo investigador y de la información aportada por los profesionales sanitarios. La edad fue el principal criterio homogeneizador; criterios de heterogeneidad: sexo (hombre o mujer), situación laboral (activa o pasiva), frecuentación sanitaria (alta o baja), nivel cultural (bajo: personas analfabetas o sin estudios; medio: estudios obligatorios; superior: estudios superiores) y pertenencia a ZNTS. También se eligen líderes sociales, no relacionados con la Administración pública, para recabar información mediante una entrevista individual en función de las tareas desempeñadas en la comunidad.

Las técnicas de recogida de la información fueron el grupo de discusión13, para estudiar la intersubjetividad del grupo considerando la interacción de los participantes como una fuente de datos, y las entrevistas en profundidad, para explorar aspectos más sociales y obtener una visión más comunitaria. Las personas fueron captadas telefónicamente por una socióloga ajena al servicio sanitario, quien ejerció como moderadora en las entrevistas que se desarrollaron en el centro de salud de referencia de forma semiestructurada mediante el uso de un guión inicial (tabla 1). Se grabaron todas en videocámara y se transcribieron literalmente. Se garantizó el anonimato de los participantes y la confidencialidad de los datos obtenidos. El análisis de contenido cualitativo14 constó de 3 fases:

• 1.

  Fase de codificación. Visionado de las grabaciones por todo el equipo investigador y lectura literal de las transcripciones inmediatamente tras su realización, para generar las primeras hipótesis preanalíticas, valorar la saturación de la información y aplicar los indicadores de calidad del proceso (1, adecuación del contenido de las entrevistas a los objetivos del proyecto; 2, participación de todos los participantes del grupo en la exposición de creencias y vivencias; 3, intervenciones adecuadas y registros correctos por parte de la moderadora, y 4, registro escrito de la hipótesis de trabajo) para asegurar la circularidad y flexibilidad del diseño. Posteriormente se identificaron unidades de texto y sus discursos referentes, agrupándose en categorías.

• 2.

  Fase de triangulación de categorías. Las categorías de análisis se consensuaron entre los miembros del equipo según los objetivos planteados, redefiniendo las categorías definitivas.

• 3.

  Fase de obtención y verificación de resultados. Análisis de contenido con el apoyo del programa NUDIST y construcción de matrices para explorar conexiones entre claves en el análisis definitivo de los datos.

Para incrementar la credibilidad de los resultados obtenidos se confrontaron la perspectiva de la moderadora de los grupos con los comentarios iniciales del resto del equipo tras la elaboración de las primeras hipótesis, usando la triangulación para determinar la congruencia entre los resultados obtenidos. Por último, la aplicabilidad de los resultados se explica en función del contexto donde se ha observado el fenómeno social.

El trabajo ha sido aprobado por la Comisión de Investigación Científica de la provincia de Jaén. Se requirió la firma de un consentimiento informado y se entregó información escrita sobre el estudio y la voluntariedad de la participación, indicando explícitamente la destrucción final de la videograbación y el anonimato de los datos obtenidos tras el análisis de los mismos.

Se realizaron 7 grupos de discusión (43 usuarios con edad media 55,9 años [± DE 14,0], 63% mujeres y 58% ZNTS) (tabla 2), y se entrevistaron 6 líderes sociales (tabla 3). La información recogida se presenta en 5 categorías y 15 subcategorías que se corresponden con los puntos del guión de la entrevista, las hipótesis generadas y el marco explicativo; se ofrecen en la tabla 4 junto a los principales resultados del estudio.

La pobreza, como expresión de desigualdad socioeconómica y consecuencia de un medio ambiente desfavorable, se convierte en uno de los más importantes determinantes de la salud7,8. Las opiniones de los usuarios de las ZNTS estudiadas giran sobre 3 pilares básicos: la continuidad de la atención recibida, la accesibilidad a los servicios sanitarios y la necesidad de mejora de determinados aspectos organizativos, estructurales y de información15.

Los elementos principales que parecen garantizar una satisfacción de la población se describen como una atención personalizada, el tiempo dedicado por el profesional y su competencia técnica y humanística, la continuidad de los cuidados, la accesibilidad física, las listas de espera para ser atendidos en el hospital y la capacidad resolutiva de los servicios de urgencias4–6,16,17. Algunos de estos elementos son especialmente referenciados por los participantes que viven en ZNTS quienes demandan a los sanitarios, además de competencia técnica, una relación casi familiar en cualquier ámbito del sistema sanitario, sobre todo en atención primaria16,18–20. El tipo de comunicación establecida entre profesional sanitario y usuario es la base de las vivencias y las expectativas de los usuarios de zonas desfavorecidas, uniendo indisolublemente la capacidad profesional con la calidez humana21,22. Este hecho cumple las expectativas de los usuarios acerca de las necesidades de intimidad en cada acto sanitario, la reputación del profesional que les atiende23 y la accesibilidad a los recursos sanitarios6,18. Mientras que habitualmente los profesionales se centran en sus propios recursos y el comportamiento de otros profesionales para mejorar la gestión de enfermedades crónicas, los resultados muestran la importancia de conocer las representaciones de la salud y la enfermedad que tienen los usuarios del sistema sanitario, basadas fundamentalmente en los síntomas y signos de las enfermedades, para mejorar la atención sanitaria16,22,24. Los usuarios parecen, pues, reclamar una atención basada en un modelo biopsicosocial que integre el contexto socioeconómico, afectivo, cultural y ambiental del proceso salud-enfermedad, dando mucha importancia al sistema de valores de los profesionales de la salud21.

La creencia de la falta de organización en el sistema sanitario por carencia de liderazgo está muy extendida entre los usuarios19,25 y es una de las causas citadas en los discursos negativos de la atención recibida en urgencias, generando una alta insatisfacción al no encontrar respuestas rápidas y eficaces a los problemas demandados en ese servicio16,22. Existiría, por tanto, un mayor grado de consumismo de los servicios sanitarios junto a una menor satisfacción en la atención prestada pese a las diferencias en accesibilidad al sistema sanitario respecto a otras zonas urbanas con mayor nivel social o determinadas zonas rurales26,27.

Es un dato importante la falta de demandas de mejora de otros factores macroestructurales relacionados con la salud como la falta de empleo o las condiciones de las viviendas6,10,21. Los usuarios de ZNTS valoran al SSPA en función de unas necesidades centradas en la demanda de atención a la enfermedad, desconociéndose en gran medida las actividades preventivas y de promoción de la salud16,21. La gratuidad de la atención prestada por el sistema de salud y su inmersión dentro de la práctica de un estado del bienestar pueden ser algunas de las causas que provoquen que esas necesidades ambientales y sociales se desvinculen completamente de las prestaciones esperadas por parte de los servicios sanitarios28. Hay, no obstante, algunos discursos críticos con el reparto de recursos económicos dentro del SSPA, como pudiera ocurrir con el acceso limitado a la atención hospitalaria y el uso de medicación genérica29.

La utilización de la metodología cualitativa resulta valiosa para obtener la visión de los usuarios, con unos objetivos menos centrados en la precisión de los resultados y más en el contenido y la participación en sí misma, contribuyendo a mejorar la comprensión de los valores de la población por parte de los profesionales de la salud6,30. La mayoría de los estudios con diseño cualitativo realizados sobre la salud comunitaria6,31 presentan una alta diversidad de disciplinas y técnicas de investigación, utilizándose en la mayoría entrevistas individuales como principal fuente de información. El uso de grupos de discusión13 en este trabajo permite incorporar una técnica de recogida que favorece la interacción entre los entrevistados y promueve la aparición de temas emergentes. Los resultados obtenidos presentan las limitaciones propias de este tipo de estudios, con un posible sesgo de selección (no se han incluido inmigrantes ni miembros de la etnia gitana) y de deseabilidad social17. Para evitar estos errores se han empleado perfiles predeterminados para la elección de los participantes y las entrevistas han sido moderadas por una persona experta ajena al SSPA; por otro lado, el análisis se ha realizado mediante triangulación dentro del equipo investigador, logrando la saturación de la información en los grupos realizados para mejorar la validez del estudio.

La vinculación entre las desigualdades socioeconómicas y sus consecuencias en el estado de salud obliga a mejorar la situación social y económica para mejorar la salud poblacional7,8. Estos patrones de desigualdad no se reproducen solo entre países desarrollados y en desarrollo, sino también entre los distintos grupos sociales de cada país, autonomía o ciudad. Las políticas sanitarias deberían lograr una mayor equidad en salud facilitando que los usuarios, sobre todo en zonas desfavorecidas, pasen de querer ser escuchados, informados y tenidos en cuenta por su médico32 a adquirir conocimientos y actitudes sobre los mecanismos de participación formal33. El clientelismo y el paternalismo son modelos vigentes que dificultan esta participación comunitaria11,34. La ciudadanía demanda calidad, participación, transparencia y agilidad, cada vez con mayor insistencia21,35. La colaboración de gestores, profesionales y usuarios3,16 permitirá incorporar las expectativas y creencias de las poblaciones, con especial atención a las zonas donde sus habitantes se encuentran en riesgo de exclusión social.

El presente trabajo de investigación ha recibido una subvención para la financiación de la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud en Andalucía en el año 2010 (Secretaría General de Calidad y Modernización de la Junta de Andalucía, BOJA n° 9 [14/01/2011], PI-0680/2010) y ha sido objeto de un refuerzo anual de la actividad investigadora en la Unidades de Gestión Clínicas del Servicio Andaluz de Salud durante el año 2012 (Resolución SA 0065/12 de 13 de marzo de 2012, expediente S-A 028).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.