El asma sigue representando un problema importante de salud1–4, siendo deficientes tanto el conocimiento de los pacientes sobre su manejo5,6 como el control7,8. Por ello se recomienda ofrecer a los asmáticos adultos programas de educación sanitaria, habiendo demostrado los mejores resultados aquellos que incluyen instrucciones para automonitorizar la enfermedad, un plan de acción por escrito y revisiones médicas periódicas9–11, para conseguir el control total de la enfermedad12.

Está por demostrar, sin embargo, que esos buenos resultados sean aplicables en atención primaria, pues la mayoría de los estudios se han realizado en pacientes hospitalarios, habitualmente de mayor de gravedad.

También es conocido que aunque las intervenciones son efectivas a corto y medio plazo13,14 es un problema conseguir una participación adecuada en los programas educativos, por lo que surge la pregunta de si sería mejor realizarlos de forma oportunista tras las reagudizaciones para aumentar el interés por asistir, con posibles implicaciones en los recursos precisados15.

Ante la disparidad en las medidas de resultado utilizadas en la investigación, hecho que dificulta la comparación, la American Thoracic Society/European Respiratory Society ha publicado unas recomendaciones que estandarizan los criterios de valoración de las exacerbaciones y el control del asma para los ensayos clínicos16. Entre ellas, el Asthma Control Test (ACT), para conocer el nivel de control, ha superado muchas pruebas de validación17–19, siendo útil para identificar pacientes pobremente controlados. Por otro lado, el estudio GOAL20,21 demostró que lograr el control del asma se traduce en mejoras significativas en la calidad de vida medida con el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)22 y sugirió que las mediciones globales brindan un panorama más real del grado de control.

Estas 2 herramientas, ACT y AQLQ, son de fácil aplicación en atención primaria y por ello útiles para evaluar el resultado de las intervenciones educativas. Según puso de manifiesto una revisión Cochrane15, los estudios realizados en este ámbito son escasos, precisan de una mayor duración para cubrir la estacionalidad completa, adecuado cegamiento, asignación aleatoria, evaluación de la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, función pulmonar, satisfacción, asistencia a consultas, estado de salud y calidad de vida.

Nuestro estudio se diseñó para aclarar alguno de estos puntos, siendo su objetivo principal evaluar trimestralmente, a lo largo de un año, la efectividad de una intervención educativa específica frente a la asistencia sanitaria habitual prestada en atención primaria a pacientes con asma, en el nivel de control (mediante el ACT) y en la calidad de vida (mediante el AQLQ).

Se trata de un ensayo clínico, con asignación aleatoria a un grupo de intervención educativa en asma (GI) y a uno de control (GC), desarrollado en 2 centros de salud urbanos a lo largo de un año. El grupo investigador hizo la selección a partir de los 788 pacientes asmáticos de 18 a 55 años de edad, registrados en la aplicación informática DIRAYA, mediante llamadas telefónicas en las que, con un cuestionario de escrutinio, se realizó confirmación epidemiológica (Anexo 1).

Todos los contactados con confirmación del diagnóstico fueron convocados al inicio del mes de marzo de 2010, mediante llamada telefónica o correo electrónico, a una reunión donde, tras obtener su consentimiento informado, cumplimentaron los cuestionarios ACT, AQLQ y un cuestionario inicial (Anexo 2).

Firmaron el consentimiento (Anexo 3) 163 personas, que no presentaron ningún criterio de exclusión como EPOC, bronquiectasias, disfunción de cuerdas vocales, malformaciones laríngeas, traqueomalacia, neumopatías intersticiales, fallo ventricular izquierdo, síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS), tratamiento con betabloqueantes, ser analfabeto o tener algún impedimento para cumplimentar los cuestionarios, así como barreras lingüísticas o no estar localizable.

Posteriormente, se realizó la asignación aleatoria mediante ordenador (SPSS versión 18.0), quedando asignadas 84 personas al GI y 79 al GC, con cegamiento de los resultados iniciales. Finalizaron el seguimiento 104: 55 en el GI y 49 en el GC.

La intervención educativa (Anexo 4)23,24 fue impartida por miembros del grupo investigador, todos médicos de familia con formación y entrenamiento específico previo. Se desarrolló en 3 sesiones de 75 min, en grupos de unas 10 personas. Se promovió la interacción y se facilitaron diferentes horarios.

A la primera sesión (abril 2010) asistieron 74 personas. En ella se trató el concepto de asma, reconocimiento de síntomas, desencadenantes de crisis y medidas de evitación, diferenciación de fármacos de mantenimiento y de rescate, y técnicas de inhalación.

La segunda, 15 días después, incluyó el reconocimiento de las crisis y cómo responder ante ellas según su gravedad, además del manejo e interpretación del pico máximo espiratorio de flujo. Acudieron 66 personas, todas lo habían hecho también a la primera sesión.

En la sesión de refuerzo educativo (octubre 2010) participaron 51 personas, de las cuales 47 habían asistido a las 2 anteriores.

En el esquema del estudio constan las razones por las que algunos pacientes no completaron la intervención educativa.

Cada paciente recibió instrucciones generales por escrito, no individualizadas, y un medidor de pico de flujo.

La asistencia habitual es la que se realiza en las consultas de atención primaria o especializada en nuestro medio, donde la educación sanitaria es mínima, limitándose a una explicación somera del uso de los inhaladores la mayoría de las veces.

Las 2 variables principales de estudio fueron el «nivel de control del asma», medido con el ACT, y la «calidad de vida asociada al asma», medida con el AQLQ. Otras variables fueron el número de exacerbaciones severas y moderadas/paciente/año, el número de despertares nocturnos/paciente/año y el número de días de absentismo laboral o escolar/paciente/año16.

Se consideró una «exacerbación severa» cuando se dio al menos una de las siguientes circunstancias: visitas a urgencias que hubiesen requerido uso de corticoides sistémicos, ciclos de corticoides sistémicos o aumento de la dosis habitual durante al menos 3 días (la necesidad de un nuevo curso de corticoides sistémicos, separado al menos por una semana, se consideró un episodio de exacerbación diferente) y hospitalizaciones o ingresos en UCI por motivo del asma16; y una «exacerbación moderada» cuando ocurriera al menos una de las siguientes: deterioro sintomático y uso de medicación de rescate durante al menos 2 días seguidos o visita al servicio de urgencias sin precisar corticoides sistémicos16.

Los datos sobre las exacerbaciones severas recogidos en el diario de síntomas se contrastaron con los registrados en la historia clínica digital (DIRAYA), incluyendo también información relativa a los pacientes que no entregaron los cuestionarios.

El ACT es un cuestionario de 5 preguntas cuyo rango de puntuación oscila entre 5 y 25, considerándose un control absoluto una puntuación de 25, bueno entre 20 y 24, y malo cuando es igual o inferior a 19. Es útil para identificar a los pacientes pobremente controlados en la consulta y en el domicilio, fiable, válido y sensible a los cambios a lo largo del tiempo17–19. La diferencia mínima clínicamente importante es de 3 puntos25.

El AQLQ consta de 32 preguntas, abarcando los dominios síntomas, limitación de actividades, función emocional y estímulos ambientales, y cuyo rango de valores oscila entre 1 y 722,26. La diferencia mínima clínicamente importante es de 0,5 puntos27.

Los datos sobre el número de exacerbaciones graves, moderadas, despertares nocturnos y ausencias al trabajo se recogieron en el diario de síntomas, cuestionario no validado y confeccionado por el equipo de investigación (Anexo 5).

Trimestralmente y coincidiendo con el fin de las estaciones (junio, septiembre, diciembre de 2010 y marzo de 2011) se recordó a los participantes (teléfono, mail), la cumplimentación y entrega de los cuestionarios en ambos centros de salud así como la recogida de los correspondientes al siguiente trimestre.

En cuanto al tamaño de la muestra, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste bilateral, se precisaron 73 personas en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 0,5 unidades en el AQLQ. Se asumió que la desviación estándar común fuese de 0,9. Se estimó una tasa de pérdidas en el seguimiento del 30%. Para detectar una diferencia igual o superior a 3 en el ACT, el tamaño muestral con las mismas características hubiera sido de 63 individuos en cada grupo.

Al tratarse de una intervención educativa, el cegamiento se realizó en el momento de la asignación, registro de los datos y en el análisis y evaluación de los resultados. Al ser los cuestionarios autoadministrados, se evitó la influencia de los investigadores en la cumplimentación de los mismos. En los cuestionarios no constaba la pertenencia a ninguno de los grupos.

Se empleó el test chi cuadrado para la comparación de la proporción de pacientes con asma controlada (ACT 20 a 25) y no controlada (ACT 5 a 19) en cada trimestre y en la comparación de la proporción de pacientes que experimentaron mejoría en el nivel de control del asma (mayor o igual a 3 puntos) y la calidad de vida (mayor o igual a 0,5 puntos) de cada trimestre respecto al inicio.

Para la comparación de las medias intergrupos del ACT y AQLQ a lo largo del seguimiento, se empleó el ANOVA de un factor, pese a la distribución no normal de las variables, dada la N disponible. Igualmente se empleó el ANOVA de un factor en la comparación del número de despertares nocturnos, de absentismo y de exacerbaciones severas y moderadas.

Las características basales de la población y de las pérdidas habidas en el primer trimestre, se describen en las tablas 1 y 2 ().

Se realizó un análisis por intención de tratar en el que el número de participantes incluidos en cada trimestre queda reflejado en el esquema adjunto del estudio.

Al final del primer trimestre, la proporción de pacientes con asma bien controlada fue un 60% mayor en el GI (75%) que en el GC (48,5%), p=0,002; RR=1,6 [1,2 a 2,1], NNT=3,8 [2,4 a 9,4], sin diferencias significativas entre los grupos del estudio en el resto de los trimestres (tabla 3), ni en la proporción de pacientes que experimentaron mejoría en el nivel de control con respecto al inicio (tabla 4).

Al final del primer trimestre el porcentaje de pacientes que habían experimentado una mejoría en la calidad de vida (AQLQ) en sus dominios total, síntomas y limitación de actividades fue aproximadamente el doble en el GI que en el GC, oscilando el NNT entre 4 y 5, sin diferencias en los dominios función emocional y estímulos ambientales (tabla 4).

En el análisis cuantitativo, aunque la puntuación media del ACT y AQLQ mejora al final del seguimiento en ambos grupos, al término del primer trimestre (primavera) se produjo una mejoría en el GI y un empeoramiento en el GC. Para el ACT la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,002) aunque no llegó a ser clínicamente importante (diferencia de medias 2,51). En el caso del AQLQ se detectó mejoría significativa en el AQLQ total (p=0,049), síntomas (p=0,003) y limitación de actividades (p=0,013), que fue clínicamente importante en el dominio síntomas (diferencia de medias 0,68) (fig. 1).

Figura 1.

Puntuaciones medias del ACT y AQLQ a lo largo del año de seguimiento.

ANOVA de un factor (eje horizontal: puntos de corte del seguimiento).

(0.33MB).

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ningún momento del estudio al comparar la presencia de exacerbaciones severas y/o moderadas, número de días de absentismo y número de despertares nocturnos.

Hemos evaluado trimestralmente, coincidiendo con el final de las estaciones, a lo largo de un año, la efectividad de unos talleres educativos específicos para pacientes con asma en el ámbito de la atención primaria, habiendo demostrado mejoría a corto plazo (3 meses) en el nivel de control y en la calidad de vida, coincidiendo con la primavera, cuando los síntomas suelen presentarse con mayor intensidad.

Dado que la variabilidad es una característica de esta enfermedad y que los cambios en la intensidad de los síntomas suelen relacionarse con frecuencia con los cambios de estación, creemos que el resultado de las intervenciones debe evaluarse en cada una de ellas.

Se observa una mejoría en ambos grupos en el nivel de control y calidad de vida a partir del segundo trimestre hasta el final del seguimiento (fig. 1), sin diferencias significativas entre los mismos, que podría deberse al cambio estacional, pero sin poder descartarse un sesgo de sensibilización en los sujetos incluidos en el seguimiento, por el mero hecho de saberse observados, o en los profesionales sanitarios de ambos centros de salud que, conocedores del desarrollo de la investigación, hayan podido prestar especial atención a sus pacientes asmáticos. Tampoco descartamos un posible flujo de información. Otra de las limitaciones del estudio, al tratarse de una intervención educativa, es la ausencia de cegamiento, aunque para minimizar sus efectos, el protocolo se aplicó de igual manera en ambos grupos salvo la intervención, los pacientes cumplimentaron los cuestionarios en sus domicilios sin influencia de los investigadores, y se aseguró el cegamiento en el trasvase y análisis de datos.

También se ha podido incurrir en un sesgo de selección con posible inclusión de los pacientes más motivados y existir un efecto de regresión a la media en la evolución de las distintas variables.

Por otro lado, se han producido un 36% de pérdidas en el seguimiento, que supera el porcentaje establecido para el cálculo del tamaño muestral, lo que puede limitar la generalización de los resultados.

De los escasos estudios llevados a cabo en atención primaria, el realizado por D'Souza14, que demuestra una efectividad alta hasta los 2 años, no dispone de grupo de control ni evalúa la estacionalidad. El desarrollado por Heard en Australia28 no mostró diferencias significativas al comparar la intervención educativa con la «asistencia habitual» a los pacientes asmáticos pues, a diferencia de lo que es usual en nuestras consultas, esta conlleva revisión periódica y educación sanitaria.

En cuanto al tipo de pacientes seleccionados, en los estudios comentados se incluyeron aquellos con asma moderada o severa y en otros como el de Côté et al.29, pacientes hospitalarios tras optimizar el tratamiento con corticoides. En el nuestro, al tratarse de pacientes asistidos en atención primaria, un alto porcentaje en ambos grupos tenían buen control inicial, lo que ha podido limitar el margen de mejora y subestimar el efecto de la intervención.

Varios estudios corroboran que el efecto de la educación sanitaria es a corto y medio plazo, así el de Magar et al.30 observó una mejoría hasta los 6 meses y el de Kauppinen et al.13, hasta el primer año.

Entre los que utilizan el ACT como medida de resultado, el realizado en farmacias comunitarias de Bélgica31,solo mostró aumento significativo en la puntuación del ACT en los pacientes con mal control inicial. Al contrario que en nuestro estudio, no observaron diferencias en el nivel de calidad de vida, y ambos coinciden en la ausencia de diferencias en el número de exacerbaciones severas.

Como aplicación práctica, el desarrollo de talleres educativos de estas características, podría contribuir a mejorar el control del asma y la calidad de vida asociada. Es aconsejable realizarlos anualmente, al inicio de la primavera cuando hay mayor intensidad de síntomas, y los pacientes están más motivados con un refuerzo a los 6 meses, antes del otoño, para adecuar los recursos. Todo ello como complemento de la atención individualizada en la consulta del médico de familia o especialista.

Para futuras investigaciones sería interesante repetir este estudio con ampliación del tamaño muestral, incluyendo pacientes del ámbito rural y de otras edades y comorbilidades asociadas. Por otro lado, un seguimiento más prolongado permitiría valorar el efecto de la intervención en primaveras consecutivas, siendo también de interés la evaluación de su coste-efectividad y satisfacción.

Becas SAS.PI-0350-2010. FFISEVI.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.