La investigación en atención primaria (AP) resulta de gran aplicación a la práctica clínica por relacionarse con la visión integral de la salud, la historia natural de la enfermedad, las características clínicas y terapéuticas de los problemas de salud o los factores de riesgo más prevalentes, las actividades preventivas, los temas organizativos o los aspectos sociosanitarios1. Solo mediante las publicaciones científicas los resultados de la investigación trascienden los límites del propio autor y pueden ser compartidos por la comunidad científica2. Si bien la finalidad de la investigación es contribuir al avance del conocimiento, la publicación constituye una fase esencial de esta, ya que posibilita la difusión de los nuevos conocimientos y contribuye decisivamente al progreso científico.

El análisis de las publicaciones es la manera más común de evaluar la productividad científica, ya que los indicadores bibliométricos tienen la ventaja de ser objetivos y sirven para complementar al juicio de los expertos3. Sin embargo, a pesar de su utilidad y de su incuestionable valor, el análisis de las citas bibliográficas presenta limitaciones cuando se usa como único mecanismo de evaluación de la actividad científica4. En medicina publicar artículos no es sinónimo de realizar contribuciones científicas, incluso si se trata de revistas con elevado factor de impacto bibliográfico, ni implica necesariamente que los artículos vayan a tener una gran repercusión en la actividad clínica, la salud pública o la política sanitaria5. Respecto al impacto de la investigación, este se puede definir como la medida en que los nuevos conocimientos contribuyen a mejorar la práctica clínica y el comportamiento de los profesionales, así como al impacto social para la población6.

Actualmente, en España, la productividad y el impacto de la investigación en AP continúan siendo bajos, señalándose todavía una importante brecha entre el mundo académico y la práctica clínica, así como carencias en cuanto a organización de las actividades de investigación y a provisión de los recursos necesarios7.

En nuestro país la cultura bibliométrica ha evolucionado extraordinariamente8 y diversos estudios han analizado la investigación en AP de salud en nuestro país, aunque sus resultados apenas son comparables dado que su metodología ha sido muy variable, tanto por la diversidad en las fuentes de información consultadas como por los métodos de búsqueda utilizados9. Mientras que solo algunos de estos estudios abordan la descripción de la producción científica nacional, otros se refieren a áreas geográficas más limitadas, aspectos concretos como utilización de medicamentos, salud mental o utilización de servicios, o bien se centran en algunas revistas concretas.

Por otra parte, aunque las publicaciones científicas en AP realizadas en España se concentran en la revista Atención Primaria, el resto de la producción científica se distribuye en una gran diversidad de revistas de numerosas especialidades10-11, lo que, unido a la falta de actualización de este tipo de estudios1 y de utilización de métodos estandarizados y fiables, dificulta la recuperación de los resultados de investigación. A pesar de estas limitaciones, los estudios bibliométricos sobre AP proporcionan una información muy útil sobre la actividad profesional y la investigación realizadas9, evaluándose, entre otros, aspectos como el volumen de la actividad investigadora, su evolución en tiempo, el tipo de investigación, los temas abordados, los grupos y centros más activos en las diferentes áreas y las colaboraciones entre ellos.

El objetivo del estudio ha sido describir la producción científica de la investigación realizada en España en el ámbito de AP durante el periodo comprendido entre 2008 y 2012, analizando su distribución geográfica, el factor de impacto de las revistas implicadas, las principales áreas de investigación y la participación de los diferentes sectores institucionales.

Se trata de un estudio observacional de carácter bibliométrico y ámbito nacional cuyo marco temporal ha sido el periodo 2008-2012. Las unidades de estudio fueron los artículos científicos relacionados directamente con el ámbito de AP (tanto por su contenido como por la participación de autores o instituciones pertenecientes a este nivel de atención), publicados en cualquier revista científica de carácter periódico indexada en la base de datos de la United States National Library of Medicine. Por tanto, como fuente de información para la identificación de los artículos se utilizó la base de datos Medline, realizando una estrategia de búsqueda genérica para recuperar el mayor número posible de referencias publicadas en cada comunidad autónoma durante el periodo de estudio. Para ello se emplearon los siguientes criterios de búsqueda: («nombre de la/s provincia/s de cada comunidad autónoma» [Affiliation] OR «nombre de la comunidad autónoma» [Affiliation]) AND («Primary Heath Care» [MH] OR «Primary Heath Care» [Text Word] OR «Primary Care» [Text Word] OR «Family Practice» [Text Word] OR «General practice» [Text Word] OR «Health Center» [Text Word] OR «Health Centre» [Text Word]) AND («2008/01/01» [PDAT]: «2012/12/31» [PDAT]). Posteriormente fue revisado de forma manual cada uno de los documentos recuperados, excluyendo los que no correspondían al ámbito de AP a partir de la información contenida en el título, abstract y datos de afiliación.

En cada uno de los registros obtenidos se recogieron las siguientes variables: título de la revista, año de publicación, apellidos e iniciales del primer y último autor, institución o centro de trabajo del primer firmante y comunidad autónoma. Posteriormente los artículos fueron clasificados en las siguientes categorías: aspectos clínicos, actividades preventivas en general, aspectos sociosanitarios, utilización de medicamentos, gestión y organización de servicios sanitarios, formación e investigación y otras áreas. A su vez, los temas clínicos y sociales fueron categorizados según la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2). Las instituciones o centros de trabajo de los autores fueron agrupados en las siguientes categorías: centros de salud, universidades, institutos de investigación, unidades docentes de medicina familiar y comunitaria, unidades de investigación, gerencias de AP, servicios de salud, sociedades científicas y otros. En los casos en los que se mencionaba más de una institución, el artículo fue asignado a la que figuraba en primer lugar. El factor de impacto de las revistas se obtuvo de la base de análisis bibliométrico Journal Citation Reports (JCR) del Institute of Scientific Information (ISI).

La información obtenida fue introducida en una base de datos, procediéndose a continuación a su depuración y análisis mediante el programa IBM SPSS Statistics 19. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las variables, incluyendo índices bibliométricos de producción y resultados en diferentes niveles de agregación: comunidad autónoma, sectores institucionales, áreas de investigación y revistas (españolas y extranjeras). Posteriormente se realizó un análisis bivariante comprobando la independencia entre las variables principales con un nivel de significación de 0,05 y mediante contraste de hipótesis bilateral. La normalidad de las variables cuantitativas se analizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff y las pruebas estadísticas incluyeron la razón de verosimilitud de Ji-cuadrado y la prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel. Los datos de población anuales en las comunidades autónomas fueron obtenidos a partir de las estimaciones de población del Instituto Nacional de Estadística (disponible en: http://www.ine.es/jaxiBD/tabla.do?per=01&type=db÷i=EPOB&idtab=4).

Esquema del estudio:

Mediante los criterios de búsqueda utilizados fueron recuperados 1.388 documentos en el quinquenio 2008-2012, excluyéndose 340 por no corresponder su filiación a centros o instituciones directamente relacionadas con AP. En total, fueron seleccionados 1.048 documentos, en los cuales se identificaron 578 primeros autores diferentes. El índice de producción (número de primeros autores responsables del 50% de todas las publicaciones) fue de 136 (23,5%) y el índice de transitoriedad (número de autores responsables de un solo trabajo), de 362 (62,6%). La distribución de los 1.048 documentos seleccionados según año de publicación y tipo de institución aparece en la figura 1.

Figura 1.

Distribución de los documentos según año de publicación y tipo de institución o centro de trabajo de los autores.

(0.11MB).

El incremento de la producción fue progresivo a lo largo del periodo estudiado, desde 170 documentos en 2008 hasta 291 en 2012. En la mayoría (65,7%) la procedencia corresponde a centros de salud, siendo la distribución de los restantes: unidades docentes, gerencias de AP o servicios de salud 22,2%, unidades o institutos de investigación 9,1% y otras instituciones (universidades, sociedades científicas, etc.) 3,0%. Proporcionalmente, los documentes procedentes de centros de salud se redujeron, desde el 72,9% en 2008 hasta el 63,2% en 2012, observándose una tendencia lineal estadísticamente significativa (p=0,01) en el incremento de los originados en unidades o institutos de investigación, desde el 5,9% en 2008 hasta el 12,0% en 2012.

En cuanto a temas o áreas de investigación (tabla 1), el 61,6% de los documentos fueron clasificados como «aspectos clínicos», siendo los más frecuentes los relacionados con los aparatos circulatorio (20,8%), endocrino (7,3%) y respiratorio (6,5%). A continuación, los documentos relacionados con «aspectos de gestión y organización de servicios sanitarios» representaron el 11,5%.

En la tabla 2 aparece la distribución de los documentos según las revistas donde se publicaron, en total 215. El 22,5% fueron publicados en la revista Atención Primaria, seguida en frecuencia por Medicina Clínica (6,3%) y Gaceta Sanitaria (4,8%). Las revistas no españolas más frecuentes fueron BMC Public Health (4,3%), BMC Family Practice (1,5%) y BMC Health Services Research (1,1%). En total, una tercera parte de los documentos (33,49%) fueron publicados en revistas pertenecientes a otros países, siendo esta proporción muy superior (p<0,001) en los artículos originados en unidades o institutos de investigación respecto a otras instituciones (70,5% vs. 29,8%). El 13,6% fueron publicados en revistas en las que solo apareció un documento durante 2008-2012.

El 80,5% de los documentos fueron publicados en revistas que actualmente cuentan con factor de impacto bibliográfico (FI). En estas, el valor de la mediana del FI fue 1,326 (amplitud intercuartil: 1,370). La proporción de documentos publicados en revistas con FI fue significativamente inferior (p=0,01) en los procedentes de centros de salud (79,2%) o unidades docentes/gerencias/servicios de salud (78,5%) respecto a los originados en unidades/institutos de investigación (90,5%) u otras entidades (universidades, sociedades científicas, etc.) (93,5%).

En cuanto a la distribución según comunidades autónomas, Cataluña, Madrid, Andalucía, Castilla y León y Castilla-La Mancha fueron las que aportaron un mayor número, correspondiéndoles 309, 144, 97, 78 y 77 documentos, respectivamente (tabla 3). En relación con el número de habitantes, las comunidades con mayor producción (más de 3 documentos por cada 100.000 habitantes) fueron Cataluña (4,1 documentos/100.000 hab.), Castilla-La Mancha (3,6/100.000 hab.), Aragón (3,4/100.000 hab.), Navarra (3,4/100.000 hab.) y Asturias (3,1/100.000 hab.). En estas 5 comunidades autónomas la proporción de documentos publicados en revistas extranjeras (37,0%) fue significativamente superior (p=0,02) a la observada en el resto de comunidades (30,5%).

En la producción científica reciente indexada en Medline y originada en AP en nuestro país observamos una amplia diversidad de documentos, tanto por las áreas de investigación como por las revistas donde se publican, comprobándose que la mayoría de autores han publicado un solo artículo durante los últimos 5años. El incremento de la producción ha sido progresivo en este periodo, y la mayor parte de los trabajos se han originado en los centros de salud, si bien la proporción de los originados en unidades o institutos de investigación presenta una tendencia creciente en los últimos años. A pesar de la dificultad para clasificar el contenido de los artículos, se comprueba, como sucede en estudios previos1, un predominio de aspectos clínicos, especialmente en el área cardiovascular, y es destacada la presencia de aspectos relacionados con la organización de servicios sanitarios. En cuanto a las revistas más frecuentadas, Atención Primaria ha ocupado el primer lugar durante el último quinquenio, a gran distancia de otras revistas españolas o extranjeras. En conjunto, una tercera parte de los documentos han sido publicados en revistas de otros países, y la proporción es claramente superior cuando han sido producidos en unidades o institutos de investigación, así como lo es también su factor de impacto bibliográfico. Algunas comunidades autónomas destacan por un mayor número de documentos en relación con el número de habitantes, y en ellas también se observa mayor proporción de artículos publicados en revistas de otros países.

Frente a los datos publicados por Violán et al.6, correspondientes a 2000-2009, comprobamos que la proporción de artículos publicados en revistas españolas es equivalente, y que Atención Primaria continúa siendo la revista más frecuentada por los médicos de familia españoles. Si en dicho periodo aproximadamente el 50% de los artículos fueron publicados en solo 4 revistas (Atención Primaria, Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica y Revista Española de Salud Pública), en los resultados actuales comprobamos que para alcanzar el 50% deben incluirse, además de las mencionadas, Enfermería Clínica, BMC Public Health, Anales de Pediatría y Revista de Calidad Asistencial, indicando por tanto una mayor diversificación en cuanto a las revistas más frecuentadas en los últimos años. En 2008 Segura Fragoso12 comparó entre sí las comunidades autónomas españolas a través de los documentos proporcionados por búsquedas en PubMed e IME durante 1997-2006, concluyendo que las comunidades autónomas más productivas durante ese periodo en relación con el número de habitantes fueron Navarra, Aragón, Madrid, Castilla-La Mancha y Asturias. Estos datos son bastante coincidentes con los observados en el quinquenio 2008-2013, en los que, excepto Madrid, las otras 4 comunidades autónomas continúan apareciendo entre las más productivas, junto a Cataluña, donde en los últimos años se ha incrementado la producción de forma importante, tanto en números absolutos como en relación al tamaño poblacional. En un estudio publicado por López de Castro et al.13 en 2005 sobre los artículos de la revista Atención Primaria, al considerar el número de médicos de AP para valorar la productividad científica, también las comunidades de Cataluña, Asturias, Navarra y Castilla-La Mancha, junto con Murcia, fueron las más destacadas.

Debemos señalar como limitación al estudio no haber realizado otras búsquedas bibliográficas en bases como WOK, PsycINFO o IME, especialmente importante esta última por tratarse de publicaciones españolas. Sin embargo, a pesar del sesgo idiomático y de que algunas revistas españolas pertenecientes a AP no están indexadas en Medline9, consideramos que la recuperación de los documentos en Pubmed garantiza la obtención de la bibliografía más relevante producida en nuestro país en AP durante los últimos años, tratándose de la base de datos más acreditada14, la que incluye el mayor número de revistas tanto con factor de impacto como sin él, y la más empleada por la comunidad científica internacional1. También cabe señalar como limitación a los resultados que, con la estrategia de búsqueda utilizada, algunos trabajos podrían no haber sido identificados, como por ejemplo aquellos en los que profesionales de AP habrían colaborado en estudios multicéntricos sin mencionarse en los datos de filiación. A la hora de interpretar los resultados también hay que considerar que los artículos seleccionados no solo contienen resultados de investigación, ya que además de originales se han incluido otros tipos de artículos, como por ejemplo editoriales o artículos de formación continuada. Otras limitaciones del estudio son comunes al resto de los estudios bibliográficos, como la exclusión de otros materiales como libros o material académico, y especialmente el hecho de no considerar la calidad del material publicado15.

Aunque la producción científica en AP, su relevancia y su impacto no han alcanzado el nivel deseable en el conjunto de la investigación biomédica española16-17, en los últimos años la investigación en este ámbito ha ido sumando reconocimientos a su calidad a nivel internacional18. En términos generales la AP en España todavía es una disciplina emergente cuando se compara con países como Inglaterra, Canadá, Estados Unidos o algunos países escandinavos, en los que la investigación en este ámbito está más consolidada1. La AP ofrece grandes oportunidades para la investigación6, la cual es esencial como apoyo a la toma de decisiones en este ámbito asistencial19-20, donde con frecuencia se carece de sólidas evidencias que las sustenten21. La medicina de familia ofrece una perspectiva capaz de influir en el resto de las especialidades clínicas22 y, a la vez que la AP necesita más investigación23, la investigación necesita más AP24, pero concienciarse de su importancia constituye un desafío que exige tiempo, debiendo comenzar por la propia comunidad científica, y en particular por los líderes y grupos de investigación clínica25. Por el momento se reconoce en nuestro país la necesidad de desarrollar la investigación en AP, y se ha destacado la poca visibilidad de nuestra producción científica26. El incremento en los últimos años y el factor de impacto más elevado procedente de estructuras específicas de investigación observado en los resultados nos indica que son necesarios más recursos y la consolidación de tales estructuras (unidades de investigación, redes e institutos de investigación de AP). Los resultados también indican un elevado índice de transitoriedad en la investigación, lo cual sugiere implementar estrategias de consolidación de líneas y grupos de investigación. Es posible que la creación de departamentos universitarios de medicina de familia, como ha ocurrido en la casi totalidad de los países occidentales, también pueda servir como estrategia para mejorar el volumen y la calidad de la investigación en AP18. Para comprobar si esto sucede en los próximos años y poder cuantificar la magnitud de los cambios, los estudios bibliométricos seguirán siendo de la máxima utilidad.

En conclusión, en los documentos publicados en el ámbito de AP en los últimos años en España comprobamos una gran diversidad tanto en las áreas de investigación como en las revistas en las que son publicados. La mayoría de las publicaciones se originan en centros de salud, y en ellas predominan los aspectos clínicos. La mayor parte de los documentos son publicados en revistas españolas y pueden observarse diferencias en cuanto al volumen de producción científica entre diferentes comunidades autónomas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.