Los mayores de 64años en España suponen el 18% de la población1 y consumen el 33% de los medicamentos que se prescriben diariamente para enfermedades crónicas2. Con el aumento de la esperanza de vida la población padece más patologías crónicas y consume un elevado número de fármacos. Estos no siempre se prescriben adecuadamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos de los ancianos y los riesgos que conlleva la polimedicación.

Se considera polimedicación al consumo de más de 5 fármacos durante al menos 6meses, según el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 2009. Se estima que en España el 33,7% de los ancianos cumple criterios de polimedicación3,4. La polimedicación es un criterio de fragilidad en el anciano y un factor de riesgo de mortalidad5 y de morbilidad por el riesgo aumentado de interacciones farmacológicas, efectos adversos (riesgo de caídas, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales), disminución de la adherencia terapéutica y mayor uso de recursos sanitarios (aumento de hospitalizaciones)6,7. Hay que diferenciar entre polimedicación adecuada e inadecuada8, es decir, consumo de muchos fármacos pero todos ellos con indicación clínica, y consumo de más fármacos de los clínicamente necesarios. Como exponen Villafaina y Gavilán9, los factores relacionados con la polimedicación inadecuada son un amplio abanico que incluye factores biológicos, psicológicos y sociales del paciente, pero también del prescriptor y del sistema sanitario.

Se define como prescripción inadecuada (PI) a la prescripción de fármacos que, tanto por exceso como por defecto, pueden tener consecuencias clínicamente negativas para el paciente10. Para detectar la PI se crearon los criterios de Beers11, más utilizados en Estados Unidos, y los criterios STOPP/START (Screening Tool of Older Person's Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)12 que han demostrado mayor sensibilidad en nuestro entorno por adaptarse mejor a la prescripción habitual7,13. Un estudio reciente realizado en España que compara la PI con ambos criterios describe una detección de PI del 25% con los criterios de Beers y un 48% con los STOPP/START14.

El objetivo de este estudio es describir la prescripción inadecuada en la población polimedicada mayor de 64años en atención primaria mediante los criterios STOPP/START.

De los 467 pacientes de la muestra, se incluyeron 427 (91%). Cuarenta pacientes fueron pérdidas por diversos motivos: 7 por datos incompletos, 7 por traslado, 3 defunciones y 23 por número de fármacos. Durante la recogida de datos entraron en vigor cambios en la financiación de los medicamentos (euro por receta, copago sanitario y desfinanciación de algunos fármacos). En el momento de la inclusión estos 23 pacientes eran polimedicados, pero durante la recogida de datos dejaron de serlo para la historia clínica informatizada, desconociendo si el paciente continuaba consumiendo el fármaco (fig. 1).

Figura 1.

Esquema general del estudio. Población de estudio y muestra.

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El 60% eran mujeres y la edad media fue de 77,3 (±7,0DE), con una media de fármacos prescritos de 8,9 (±2,8DE). No se observaron diferencias significativas entre el número de fármacos prescritos y el sexo o la edad (tabla 1). La muestra de pacientes era pequeña para comparar diferencias entre los centros participantes. Las patologías más frecuentes, a las que con mayor frecuencia hacen referencia los criterios STOPP/START, fueron: HTA (76,2% en hombres y 73,1% en mujeres), DM (38% vs 36,3%), cardiopatía isquémica (28,1% vs 7,4%, p<0,01), EPOC (26,9% vs 7,4%, p<0,01) y enfermedad isquémica cerebral (17,5% vs 12,9%) (tabla 2).

En la tabla 3 se describe la PI de los pacientes que tenían todos los criterios STOPP/START valorados. Trescientos catorce pacientes (76,4% [IC95%: 72,2-80,6]) tenían al menos una PI según los criterios STOPP/START. La PI fue mayor a mayor número de fármacos prescritos (p<0,01), sin diferencias significativas por sexo o edad. Se detectaron 334 PI STOPP que afectaron al 51,4% (46,5-56,3) de los pacientes, y 371 PI START que afectaron al 53,6% (48,7-58,5). Las tablas 4 y 5 reflejan la PI para cada uno de los criterios STOPP/START.

El criterio STOPP más frecuente fue el que hace referencia a la prescripción de ácido acetilsalicílico (AAS) sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cardiovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial, que afectó a 43 pacientes (10,2%). El uso prolongado de benzodiacepinas afectó a 28 pacientes (6,6%) y las duplicidades de fármacos, a 27 pacientes (6,4%). Los fármacos más duplicados fueron los AINE.

El criterio START más frecuente fue el que hace referencia al inicio de antiagregación en DM si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo), que afectó a 75 pacientes (17,9%). La omisión de estatinas en diabéticos con al menos un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de metformina en diabéticos con síndrome metabólico afectaron por igual a 50 pacientes (11,9%).

Los fármacos o grupos farmacológicos más prescritos de forma crónica, a los que con mayor frecuencia hacen referencia los criterios STOPP/START, fueron: AAS en 179 pacientes (41,9%), antagonistas del calcio en 129 (30,2%), AINE orales en 104 (24,4%), diuréticos tiazídicos en 104 (24,4%) y benzodiacepinas en 93 (21,8%) (tabla 6).

Este estudio describe un porcentaje de pacientes polimedicados mayores de 64años más elevado que el descrito hasta ahora en atención primaria. Esto podría deberse a que la media de edad de los pacientes de este estudio era más elevada3,4. Si bien en este estudio no se encontraron diferencias significativas entre el número de fármacos y la edad o el sexo, cabe destacar que el 40,8% de pacientes de entre 75 y 84años tenían más de 10 fármacos prescritos.

La PI afectó a un porcentaje más elevado de pacientes que el descrito hasta ahora. La variabilidad de PI, en los estudios realizados en atención primaria, abarca desde el 18,3% en el estudio de Ryan et al.17, el 52,8% en el estudio de Candela et al.18, hasta el 69,2% en el de Mera et al.19. Los resultados de este estudio se asemejan más a los realizados en pacientes institucionalizados cuya PI supera el 70%20-24. Este porcentaje más elevado podría explicarse porque en este estudio la media de fármacos prescritos fue de 8,9, y los estudios de atención primaria antes mencionados estudiaron pacientes cuya media era de 5-6. Como refleja la tabla 3, a mayor número de fármacos prescritos, mayor fue la PI. Cuando la media de fármacos era de 6-7, la PI fue similar a los estudios realizados en atención primaria, pero cuando la media de fármacos era superior a 7, la PI fue similar a la de los de pacientes institucionalizados.

Los estudios publicados que analizan la PI según los criterios STOPP/START destacan una mayor PI en detrimento de los criterios STOPP. En este estudio no hubo diferencias de PI para los criterios STOPP y para los START. Es decir, la mitad de los pacientes del estudio tenían al menos un fármaco prescrito de forma inadecuada y al menos una omisión de un fármaco necesario.

Para conocer si los resultados de este estudio eran similares a otros estudios publicados, escogimos el de Candela et al.18 por tratarse de un estudio con un número parecido de pacientes mayores de 64años en atención primaria y realizado en España (Cáceres). Al comparar los resultados de los criterios STOPP/START con mayor PI, observamos diferencias pero también similitudes. En ambos estudios los antiagregantes, tanto por exceso como por omisión de prescripción, fueron una causa importante de PI. La diferencia más llamativa fue que casi el doble de pacientes de este estudio debería tomar un antiagregante plaquetario con antecedente de DM y al menos un FRCV. Esta diferencia entre ambos estudios creemos que podría deberse a que aún hoy la evidencia científica es controvertida respecto a la prevención primaria en pacientes con DM. Un estudio de 18.646 pacientes del Registro Nacional Sueco de diabetes recientemente publicado no encontró evidencia del beneficio de la AAS en prevención primaria en los pacientes con DM25.

Los porcentajes de pacientes con DM en los que se deberían iniciar estatinas y metformina también fueron más elevados en este estudio. Respecto al inicio de estatinas, creemos que esta diferencia entre ambos estudios también podría deberse a que aún hoy la evidencia científica es controvertida respecto a la prevención primaria en pacientes con DM sin enfermedad cardiovascular previa. La reciente guía de la American Heart Association 2013 sobre prevención primaria en pacientes con DM recomienda el inicio de estatinas de moderada intensidad entre los 40 y los 75años e individualizar la desición en los ≥75años según el riesgo/beneficio26. Respecto al inicio de metformina en los pacientes con DM, creemos que puede deberse a que, a través de la historia clínica informatizada, no podíamos conocer si los motivos de no tomar metformina eran otros, como control exclusivo con dieta y estilos de vida saludables o intolerancia a la metformina.

El uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga y las duplicidades de fármacos tuvieron porcentajes de PI elevados pero inferiores a los descritos por Candela et al.18. Creemos que esto podría deberse a que en los pacientes de este estudio, cuya media de fármacos prescritos es superior y por tanto se les podría suponer mayor fragilidad, somos más conscientes de los riesgos de las benzodiacepinas y de las duplicidades e intentamos evitar su prescripción. Los riesgos de las benzodiacepinas en trastornos de memoria, aumento de caídas, fracturas y accidentes de tráfico, riesgo de abuso y dependencia27 deberían hacernos evitar su inicio o desprescribirlas con más frecuencia. Para evitar las duplicidades son fundamentales la comunicación entre atención primaria y especializada y la receta electrónica común, como ya se está implantando en algunas comunidades autónomas siguiendo el Plan de Calidad del SNS.

Los criterios STOPP/START en ningún caso sustituyen al criterio médico, pero son una herramienta sensible para la detección de PI y coste-efectiva20,22,28. Sin embargo, como ya mencionan Lertxundi et al.29, hay criterios que deberían ser revisados, actualizados y adaptados a la prescripción en nuestro entorno para reducir la PI. La historia clínica informatizada del Institut Català de la Salut (ICS) utiliza alarmas farmacológicas basadas en los criterios de Beers, y es por ello que creemos que se deberían actualizar, e incluso valorar si los criterios STOPP/START serían más adecuados al estar mejor adaptados a la prescripción en nuestro entorno.

Una de las limitaciones del estudio es que la recogida de datos se realizó desde la historia clínica informatizada, por lo que desconocemos la adherencia terapéutica, y es probable que haya un infrarregistro de antecedentes patológicos, sobre todo de aquellos de difícil etiquetado en atención primaria pero que sí contemplan los criterios STOPP/START (hiponatremia, hipotensión postural persistente, niveles de dolor, esperanza de vida, oxigenoterapia domiciliaria). Otra limitación es que la valoración de cada criterio se realizó por separado, aunque hay criterios que pueden dar lugar a contradicciones, como ya mencionaron Ubeda et al.14. Esto ocurre en los criterios STOPP A13 y START F316, respecto a la necesidad de retirar la antiagregación en ausencia de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica (STOPP A13) o de iniciarla si coexisten DM y al menos un FRCV (START F3). Esta puntualización es importante teniendo en cuenta que en este estudio son los antiagregantes la principal causa de PI. De ahí que creamos fundamental la actualización de los criterios.

Para concluir, la PI en atención primaria es muy elevada según los criterios STOPP/START y aumenta a mayor número de fármacos prescritos. La PI es similar respecto a fármacos que se deberían retirar como iniciar. Los antiagregantes, tanto por exceso como por omisión, las benzodiacepinas y las duplicidades son las causas más frecuentes de PI. Los pacientes ancianos polimedicados, con más de 7 fármacos prescritos en atención primaria, tienen una PI similar a la de pacientes institucionalizados.

El estudio se realizó como proyecto de investigación dentro del programa de formación de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC).

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.