Como resultado de múltiples desórdenes médicos y no médicos concurrentes los sistemas de salud se enfrentan a un creciente número de pacientes con necesidades de atención compleja1,2. Por otra parte, el envejecimiento está asociado a un incremento en la probabilidad de sufrir alguna enfermedad crónica. Según los resultados de la encuesta de salud de Cataluña, el 91,7% de los hombres y el 96,2% de las mujeres de 65 años y más presentan alguna enfermedad crónica. La elevada supervivencia de la población da lugar a la coexistencia de múltiples condiciones crónicas, que influye tanto en los patrones de práctica clínica como en los resultados en salud3. Las personas con múltiples enfermedades crónicas son más propensas a estar en riesgo de deterioro funcional4 y de sufrir eventos adversos por medicamentos5. Por otra parte, su atención médica es a menudo fragmentada por falta de coordinación entre los diferentes proveedores de salud3, y su capacidad de autocuidado disminuye a medida que el número de problemas de salud coexistentes se incrementa6. Por tanto, no sorprende que los pacientes con múltiples enfermedades crónicas sean más propensos a ser hospitalizados por problemas potencialmente evitables, generando unos resultados en salud por debajo de lo que se podría esperar, con un incremento en los costes de la atención sanitaria7. En los últimos años diferentes organizaciones han propuesto soluciones innovadoras en el proceso de atención de los pacientes crónicos en situación de complejidad8. Los programas están diseñados para ayudar a los pacientes y cuidadores en el manejo de sus problemas de salud a partir de una planificación de la atención sanitaria y del seguimiento individualizado. Los pacientes con una alta probabilidad de utilización de recursos sanitarios, pero con una carga de enfermedad manejable, fueron los que más se beneficiaron de estos programas8–11.

En la comarca del Alt Penedès se planteó el desarrollo y la implementación de un programa dirigido a los pacientes crónicos complejos (PCC) con el objetivo de mejorar la coordinación de la atención sanitaria de estos pacientes, que se caracterizan por un elevado consumo de recursos sanitarios. Inicialmente, y para asegurar su factibilidad, en el programa se incluyó a los PCC con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca. El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto del programa del PCC del Alt Penedès a partir del coste del programa por ingreso evitado. La hipótesis de trabajo al desarrollarlo fue que una mejor coordinación entre niveles asistenciales permitiría disminuir los ingresos hospitalarios.

Se llevó a cabo un análisis coste-efectividad para evaluar el coste de evitar un ingreso desde la perspectiva del sistema sanitario. El consumo de recursos asociados al modelo de atención del programa del PCC se comparó con el consumo asociado al modelo previo a su implementación. El programa se inició en mayo de 2011 y su evaluación se llevó a cabo en septiembre de 2012. En el Alt Penedès existen 3 proveedores de salud, uno para cada ámbito asistencial, diferentes para cada ámbito asistencial que dan cobertura a 106.216 habitantes en 2 núcleos urbanos (Vilafranca del Penedès y Sant Sadurní d’Anoia) y 24 rurales. La atención primaria corresponde al Institut Català de la Salut (ICS), la atención hospitalaria al Hospital Comarcal del Alt Penedès (Consorcio Sanitario Alt Penedès) y la atención sociosanitaria al centro Ricard Fortuny (Consorcio Sociosanitario Vilafranca). Los resultados que se presentan se corresponden con la evaluación del programa de coordinación entre atención primaria y hospitalaria.

En el programa se incluyó a 149 pacientes, el 50,3% fueron mujeres y el promedio de edad 80,3 años (DE: 6,0). La mediana de tiempo dentro del programa fue de 383,5 días, falleciendo 30 pacientes (20,1%). El 50% de los pacientes tuvieron un tiempo de seguimiento que varió entre los 218 y los 492 días. El tiempo de seguimiento antes de la inclusión en el programa fue para cada paciente de la misma duración que el tiempo que estuvo en programa.

El número de ingresos hospitalarios disminuyó de 212 a 145, así como las visitas a urgencias del hospital, mientras que aumentaron el número de visitas a domicilio de primaria (tabla 2). El coste total antes de la implementación del programa fue de 587.294,4€, y después de 565.472,6€ (ahorro: 21.821,8€), aunque la distribución de costes fue diferente entre niveles asistenciales. En la atención hospitalaria el programa implicó un ahorro, mientras que en primaria se incrementaron los costes debido al aumento de las visitas a domicilio (tabla 3).

Si de los costes se elimina el ahorro asociado a los ingresos la implementación del programa supuso un incremento del coste total de 94.892,9€, que al relacionarlo con los 67 ingresos evitados supone un RCEI de 1.416,3€ por ingreso evitado, lo que indica que se trata de una intervención coste-efectiva. El análisis de sensibilidad mostró que en el 95% de los casos los costes podrían variar entre 70.847,3€ y 121.882,5€, y los ingresos evitados entre 30 y 102 (fig. 1). En el 72,4% de las simulaciones el programa PCC fue coste-efectivo (fig. 2).

Figura 1.

Plano coste-efectividad del programa PCC del Alt Penedès.

(0.17MB).

Figura 2.

Curva de aceptabilidad del programa PCC del Alt Penedès.

(0.52MB).

Los resultados del estudio muestran que la intervención ha sido coste-efectiva, dado que el coste asociado a cada ingreso evitado ha sido inferior al coste de un ingreso. Sin embargo, en el caso de la atención hospitalaria los costes se han reducido, pero no así en atención primaria, donde se han incrementado debido a la imputación del coste de la enfermera gestora de casos y al aumento de las visitas de atención domiciliaria que puede deberse a diferentes factores. Por un lado, la propia gestión de casos, que en su objetivo de detectar de forma proactiva situaciones de desestabilización del paciente, ha podido generar parte del incremento en la utilización de algunos servicios de atención primaria para mejorar el control domiciliario del paciente. Por otro lado, la intensificación en la educación de los pacientes sobre signos y síntomas de alarma y la información sobre recursos asistenciales han generado más consultas. El otro elemento clave en los resultados descritos es la UPCA, que aporta una atención integral más orientada a la cronicidad y permite en muchos casos conseguir la estabilización del paciente y mantenerle en su entorno habitual evitando ingresos.

Al comparar los resultados con los de una revisión sistemática de 10 ensayos clínicos de intervenciones dirigidas a pacientes con múltiples enfermedades crónicas y llevados a cabo en la atención primaria, se observan resultados similares en algunos aspectos13. En uno de los trabajos incluidos en esta revisión se redujeron de forma estadísticamente significativa los reingresos, aunque el resto de indicadores relacionados con el número de visitas a diferentes perfiles profesionales no varió, así como tampoco lo hicieron las visitas a urgencias. En otros 2 estudios los ingresos, reingresos y el número de días de estancia por paciente se redujeron de forma significativa, a pesar de que el número de visitas al médico no varió. En otras revisiones sistemáticas que incluyen diferentes tipos de intervenciones también se observó una reducción del número de ingresos en el grupo intervención14–16. Estos resultados son similares a los observados en nuestra evaluación, donde el consumo de recursos hospitalarios se ha reducido, pero no las visitas a la atención primaria.

La principal limitación del estudio es el diseño antes-después, ya que se asume que los pacientes hubieran continuado ingresando como lo hacían antes de entrar en el programa. Esta asunción podría justificarse en nuestro entorno si tenemos en cuenta el modelo predictivo desarrollado por la AATRM, en el que la variable con mayor capacidad para predecir un ingreso futuro fueron los ingresos anteriores12. A partir de los resultados de la evaluación el programa parece haber sido capaz de reducir este incremento de la probabilidad observado en los modelos predictivos. Además hay que tener en cuenta que las necesidades de los pacientes en situación de complejidad aumentan con el paso del tiempo debido a un deterioro progresivo, por lo que hubiese sido esperable un aumento en las urgencias y los ingresos. La identificación de un grupo control adecuado en este tipo de intervención es complejo, ya que los pacientes del grupo control también podrían beneficiarse del programa, lo que diluiría el efecto de la intervención, y en el caso de tomar como control otro territorio en realidad se estarían comparando 2 formas de gestión diferentes. Por ello, y a pesar de las limitaciones descritas, la forma más factible para evaluar la efectividad de la intervención fue el diseño antes-después, similar al utilizado en otros trabajos de evaluación económica17,18. Otra limitación del trabajo es la falta de información sobre el consumo en farmacia. Es posible que el cambio en el manejo de los pacientes haya dado lugar a cambios en los planes de medicación que hayan mejorado la adecuación de la prescripción, y que de forma indirecta hayan modificado el coste de la prescripción. Sin embargo, este punto no fue evaluado y se asumió que el coste en farmacia era constante entre ambas fases del estudio. Por último, la posible existencia de un efecto estacional en la variación de los ingresos se vería compensado por la duración del programa que en el momento de la evaluación era de un año y 4 meses.

El programa del PCC de l’Alt Penedés es coste-efectivo, implicando un ahorro en el ámbito hospitalario y un aumento de los costes en atención primaria. El análisis de sensibilidad muestra que en la mayoría de situaciones (72,4%) la intervención sería coste-efectiva. En el 27,6% de casos el programa podría suponer un incremento global del coste de la atención, a pesar de conseguir reducir el número de ingresos.

Los autores agradecen a Joan Carles Contel y a Anna García-Altéssus sus comentarios al trabajo realizado, y a Isabel Rosich su apoyo para la elaboración del mismo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.