La Organización Mundial de la Salud define el sistema sanitario como un conjunto de elementos cuyo objetivo principal es mejorar el estado de salud de la población. La utilización de servicios sanitarios se entiende como la consecución de la atención proporcionada por estos en forma de contacto asistencial1.

En España, el proceso de envejecimiento de la población se inició más tarde pero con una intensidad mayor que en otros países de su entorno. La proporción de población de 65 años y más ha pasado de representar un 11,2% en 1981 a un 17,3% en 2011, esperándose que en el año 2050 sea más de un tercio del total de la población española2. Este dato es de especial relevancia al ser los ancianos el grupo de edad que utiliza con mayor frecuencia los servicios sanitarios3. Las personas mayores presentan un mayor número de visitas médicas, pruebas diagnósticas y prescripciones4. Diversos estudios asocian la mayor utilización a factores como edad5, peor salud percibida6, mayor frecuencia de comorbilidades3, nivel educativo bajo6,7 o mayor número de tratamientos8. La presencia de enfermedades crónicas, principalmente trastornos cardiorrespiratorios, circulatorios y musculosqueléticos, así como la presencia de malestar psicológico o de trastornos mentales, son factores que explican esta hiperfrecuentación9.

La clase social es un determinante clave de la salud de la población10, habiéndose descrito una asociación inversa entre ambas, de modo que la prevalencia de problemas de salud, y la mortalidad, son menores cuanto mayor es la clase social11. Este fenómeno se ha explicado mediante 2 aproximaciones, la psicosocial, que enfatiza la percepción de aspectos como la desigualdad, la inseguridad, o los estilos de vida, y la material, que trabaja con las condiciones de vida o los recursos económicos disponibles12. Además, parece existir relación entre clase social y utilización de servicios sanitarios, aunque la cobertura universal del sistema de salud atenúa estas diferencias13. En Estados Unidos, se observó que la utilización inadecuada de servicios sanitarios era más frecuente en personas de clase social baja respecto a los de clase alta, aunque estas diferencias se reducían al controlar por ingresos y el seguro médico existente14. En España existió para el periodo 1993-2006 una mayor utilización de los servicios de Atención Primaria (AP) y Urgencias en los trabajadores manuales15.

El objetivo de este estudio es conocer la utilización de servicios sanitarios (asistencia a consultas de AP, Atención Especializada [AE], hospitalizaciones, uso de Hospital de Día y de servicios de Urgencias), el estado de salud referido y la hiperfrecuentación en ancianos en España, analizando la influencia del estado de salud, sexo y clase social, así como su evolución en el tiempo.

Estudio transversal cuyas fuentes de información fueron las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) correspondientes a los años 2006 y 2011-12. La ENS es representativa, de diseño polietápico estratificado, realizada a población no institucionalizada mediante entrevista personalizada. Esta encuesta se lleva a cabo por el Ministerio de Sanidad y el Instituto Nacional de Estadística (INE)16,17. Los microdatos están disponibles y anonimizados, por lo que no se requirieron permisos especiales para su utilización. La población a estudio se restringió a las personas con edad ≥ 65 años, alcanzando un tamaño de muestra suficiente para llevar a cabo los objetivos del estudio.

Para conocer la utilización de servicios sanitarios, se consideraron los distintos niveles asistenciales: consultas a AP y AE en las últimas 4 semanas, hospitalización y Hospital de Día en el último año y utilización de Urgencias en el último año (tabla 1). El instrumento utilizado no permitió diferenciar si las visitas se realizaron dentro del sistema público o privado. Se realizó un estudio específico de los hiperfrecuentadores de AP, AE y Urgencias, considerando como tales a aquellas personas que se encontraban por encima del percentil 90 en la distribución del número de visitas, entre todos los que habían visitado al médico.

Se estudió la influencia del estado de salud, la clase social, el sexo, la edad y la evolución temporal sobre la utilización de servicios sanitarios en ancianos. Para el estado de salud se consideró la salud percibida en los últimos 12 meses, clasificando como personas con mala salud percibida a las que valoraron su salud como regular, mala o muy mala, frente a los que la definieron como buena o muy buena, y la salud diagnosticada, valorada mediante los diagnósticos médicos que refirió cada individuo, a partir de una lista de 25 enfermedades comunes a ambas ENS. Se clasificó como mala salud diagnosticada a aquellos con más diagnósticos que la mediana de la población estudiada, y se calculó por separado para hombres y mujeres. La mediana de diagnósticos fue igual en ambos sexos (mediana = 4) considerando como ancianos con mala salud diagnosticada a los que tuvieron ≥ 4 diagnósticos. Con fines descriptivos, se agruparon las enfermedades en 6 grupos: cardiovasculares, osteomusculares, respiratorias, endocrinas, tumores malignos y psiquiátricas.

La clase social del individuo se calculó a partir de la clase social del sustentador principal del hogar (personas con mayor aportación económica). Se utilizaron las categorías de clase social propuestas por el Grupo de Trabajo de Determinantes de la Sociedad Española de Epidemiología, donde se asigna la clase social según la ocupación, a partir de la Clasificación Nacional de Ocupaciones 201118 y se clasificaron en 2 categorías, trabajadores manuales y no manuales.

La muestra total utilizada fue de 13.613 personas ≥ 65 años (7.717 en 2006 y 5.896 en 2012). El 63,3% fueron mujeres y el 60,7% fueron clasificados como trabajadores manuales.

Las visitas a AP y AE presentaron un descenso estadísticamente significativo en ambos sexos, al igual que los ingresos en mujeres. Los trabajadores manuales visitaron con más frecuencia a su médico de AP e hicieron más uso de los servicios de Urgencias, mientras que los ancianos de clases sociales altas accedieron con más frecuencia a la AE (tabla 2).

Se observó una disminución de la hiperfrecuentación de AP en mujeres, mientras que se produjo un incremento estadísticamente significativo de la hiperfrecuentación en mujeres de clase social alta (5,5% al 10,1%). En Urgencias, la hiperfrecuentación aumentó en mujeres trabajadoras manuales (p = 0,019) (tabla 3).

Tanto la salud percibida como la diagnosticada fueron peores en mujeres que en hombres, para ambos años analizados (p < 0,001). En las mujeres, se observó una mejora de la salud percibida, independientemente de la clase social, pasando de una prevalencia global de mala salud percibida del 66,8% en el 2006 a un 61,2% en el año 2012, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Tanto la salud percibida como la diagnosticada fueron peores en trabajadores manuales que en no manuales en ambos sexos (tabla 4).

Los hombres presentaron una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares, respiratorias y de tumores malignos, mientras que en las mujeres fueron más frecuentes las enfermedades endocrinometabólicas y muy superior a los hombres la frecuencia de enfermedades osteomusculares y psiquiátricas. Se observó un aumento en el tiempo estadísticamente significativo de las enfermedades endocrinometabólicas en mujeres (24,3% en 2006 frente al 29,8% en 2012) y de tumores malignos en hombres (5,7% frente al 9,0%), mientras que en mujeres existió una reducción estadísticamente significativa (p = 0,026) de enfermedades psiquiátricas (28,3% frente al 26,0%).

Al estudiar las variables que influían sobre la utilización de servicios sanitarios se observó que la mala salud, tanto percibida como diagnosticada, aumentaba las posibilidades de utilización de servicios en cualquiera de sus niveles, tras ajustar por sexo, clase social, año de la encuesta y edad, existiendo una mayor fuerza de asociación con la salud percibida que con la diagnosticada.

Cuando en los modelos se incluyó la salud percibida, se observó que las mujeres accedieron con menos frecuencia a AE y tuvieron menos ingresos, no existiendo diferencias entre hombres y mujeres para AP y Urgencias. La relación entre clase social y la utilización de servicios sanitarios varió según el nivel asistencial. Así, tras ajustar por sexo, edad, clase social y año de la encuesta, los mayores de clase social baja accedían con más frecuencia a AP y Urgencias, mientras que la utilización de AE y Hospital de Día fue menor, tanto al considerar la influencia de la salud percibida como de la salud diagnosticada. Se observó un descenso en el tiempo en la utilización de servicios sanitarios, principalmente AP y AE, con la excepción del Hospital de Día, que aumentó en el año 2012 (p = 0,013). En relación con las capacidades predictivas del modelo, fue especialmente elevada en AE (C = 0,676) y en hospitalizaciones (C = 0,674). La mala salud percibida implicó un mayor riesgo de hiperfrecuentación. Las mujeres tuvieron un menor riesgo de hiperfrecuentación de AP que los hombres. Por clase social, existieron diferencias en la hiperfrecuentación a AE, de modo que las personas de clase social alta, a igual salud percibida, sexo y año de la encuesta, presentaron una probabilidad mayor de hiperfrecuentación que la gente de clase social baja. Por año de análisis se observó una menor frecuentación de AP en el 2012 y un aumento de frecuentación de Urgencias (tabla 5).

Cuando en el análisis de regresión logística se incluyó la salud diagnosticada como medida de salud, se obtuvieron similares resultados a los observados en los modelos elaborados con la salud percibida (tabla 6).

En España existen diferencias en salud por sexo y clase social en ancianos, con peores resultados en mujeres y en personas de clase social baja.

Al estudiar las diferencias de edad según clase social, se observó que los trabajadores manuales tenían una media de edad de 76 años, frente a 75 años en el caso de los trabajadores no manuales. Esta diferencia de un año no parece clínicamente muy relevante, por lo que la edad no explicaría completamente las diferencias observadas en salud por clase social. Del mismo modo, las variaciones observadas en el estado de salud entre las 2 encuestas no se deben a un mayor envejecimiento de la población en 2011-12, ya que la distribución etaria no experimentó cambios entre las 2 encuestas.

Los resultados observados en relación con un peor nivel de salud en mujeres y clases sociales trabajadoras son coincidentes con los hallazgos de otros autores19,20. Aunque las mujeres suelen presentar un mayor número de diagnósticos, en este estudio se observó la misma distribución en ambos sexos, lo que podría deberse a la elevada prevalencia del cáncer de próstata en los hombres del grupo de edad estudiado.

Se ha observado un descenso en la utilización de servicios sanitarios en la población anciana, principalmente en las visitas a AP y AE. Tanto la mala salud percibida como diagnosticada se asociaron a una mayor frecuentación de servicios sanitarios, siendo la salud percibida un mejor predictor de utilización e hiperfrecuentación que la salud diagnosticada. En función de la clase social, los ancianos que habían sido trabajadores manuales utilizaron con más frecuencia los servicios de AP y Urgencias, mientras que la utilización de AE y Hospital de Día fue mayor en clases sociales más favorecidas, no encontrándose diferencias en las hospitalizaciones. Esta mayor frecuentación a AE en las clases sociales más altas contrasta con el mejor estado de salud expresado por estas, lo que podría indicar un mayor uso inadecuado de la AE por parte de estos colectivos. Respecto a la utilización de Hospital de Día se obtuvieron resultados similares que para AE, lo que podría explicarse por la dependencia de estos servicios de AE, cuyos médicos son los que deciden el ingreso del paciente en estas unidades.

Resulta especialmente llamativo el descenso en el año 2012, respecto al 2006, en la utilización de servicios sanitarios en población anciana. Algunos autores han constatado que la utilización de servicios sanitarios en mayores suele tener como finalidad la obtención de medicación, más que la asistencia sanitaria propiamente dicha7. Según datos de la ENS 2011, los principales motivos de la última consulta médica del anciano fueron el diagnóstico de una enfermedad y la revisión, estando en tercer lugar la dispensación de recetas (23,4%). La receta electrónica, que comenzó a utilizarse en España a partir del año 2008, y todavía está implantándose en algunas comunidades autónomas, es una medida que se espera reduzca la frecuentación en AP21. Por otro lado, la situación económica actual ha llevado a un incremento del cupo de tarjetas sanitarias asignadas a los médicos de AP, una mayor dificultad de acceso a los servicios sanitarios e incremento de las listas de espera22. Todos estos factores podrían explicar, al menos parcialmente, la disminución de visitas a AP y AE y la reducción de la proporción de ancianos hiperfrecuentadores en AP.

Pese al uso generalizado del término hiperfrecuentación, no existe uniformidad al respecto, utilizándose diferentes criterios cuantitativos a la hora de investigar el problema y sus posibles causas23. En términos generales, en AP se plantea como un número de visitas superior a un determinado valor, obtenido a partir de valores extremos en estadísticos de la distribución de visitas, como determinados percentiles o la desviación estándar. En otros niveles asistenciales, como la atención en Urgencias, la definición de hiperfrecuentador también queda al criterio del investigador24. Esta propuesta no surge de un modelo conceptual sobre la utilización de servicios sanitarios, lo que dificulta la comprensión del fenómeno y el desarrollo de estrategias efectivas para el manejo del problema25. No obstante, es importante destacar que el término hiperfrecuentador no es sinónimo de abusador o de atención inadecuada, para lo que sería necesario un análisis específico de las causas, una valoración de necesidad y un estudio de la atención recibida en estas visitas.

La salud percibida ha resultado ser mejor predictor de la utilización de servicios que la salud diagnosticada. La salud percibida ha sido considerada como una medida altamente informativa del estado de salud de la población26 y la mala salud percibida se ha encontrado asociada a un nivel socioeconómico bajo en otros estudios27. La fuerza de esta asociación podría ser explicada, al menos en parte, por las patologías aquí estudiadas, principalmente crónicas. Los enfermos crónicos no perciben su situación como tal si la enfermedad está correctamente controlada, al tratarse, en su mayor parte, de patologías asintomáticas no limitantes. El desarrollo de programas de control del paciente crónico desde AP ha podido influir en la mejora de la percepción de salud, así como en una menor derivación de los pacientes a AE.

Se observaron diferencias en la utilización de servicios sanitarios según clase social. En estudios previos realizados en España en población general, no se encontraron diferencias en la utilización por clase social para el periodo de finales de los 80 y principios de los 9028, mientras que en el periodo anterior al estudiado ya se pudo observar que los trabajadores manuales utilizaban más frecuentemente los servicios de AP y Urgencias, mientras que las clases altas usaban más AE15. Según datos de la ENS 2011-12, un 6,8% de los ancianos españoles tenían un seguro médico privado. Al estratificar por clase social, se observaron diferencias estadísticamente significativas, de modo que el 17,2% de los ancianos trabajadores no manuales tuvieron un seguro privado, frente al 2,8% de los trabajadores manuales, lo que podría explicar, al menos en parte, la mayor frecuentación a AE de los trabajadores no manuales. Este hecho ya ha sido descrito por otros autores29, que apuntan a la mayor facilidad de acceso directo al médico especialista propio de aquellas personas que, además de contar con aseguramiento público, tienen un seguro privado. Este hecho tiene otra implicación, que es el que la sanidad pública, especialmente la AP, se vea privada del grupo de ciudadanos que podrían tener una mayor influencia sobre estos servicios, suponiendo un deterioro del sector en términos de innovación organizativa, debate intelectual e inversión presupuestaria30,31. Las personas de clases sociales menos favorecidas visitan en mayor proporción a su médico de AP y registran mayores porcentajes de visitas a Urgencias, lo que ha sido observado en otros estudios32. Estas inequidades en la utilización, tanto del médico de AP33 como de AE34, son especialmente importantes en nuestro país en relación con otros países de entorno. Otros factores ajenos a la cobertura sanitaria, relacionados con una clase social baja, podrían explicar estas diferencias, como serían las dificultades de comunicación o el menor conocimiento del sistema sanitario, lo que dificulta a este grupo el acceso a la AE o la utilización del sistema sanitario con un mayor nivel de gravedad, lo que incrementa el uso de los servicios de Urgencias7.

Este trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de ancianos no institucionalizados, por lo que tanto los resultados de mala salud como de frecuentación posiblemente estarán infraestimados. El bajo número de sujetos en los hiperfrecuentadores, sobre todo en Urgencias, obliga a ser cautelosos en la interpretación de estos resultados. El sesgo de memoria puede cobrar especial importancia dada la población estudiada. No obstante, como apuntan León-Muñoz et al.35, el hecho de que los participantes residan en la comunidad es un indicador indirecto del buen estado mental de estos sujetos. La encuesta no permite diferenciar si las visitas se realizaron dentro del sistema público o privado, los servicios de Urgencias visitados ni el motivo de consulta.

Entre las fortalezas de este estudio se encuentra el hecho de que se ha utilizado una encuesta representativa a nivel nacional, con un alto número de casos analizados, así como el bajo número de missing (inferior al 5%) en las variables analizadas.

La asistencia sanitaria en personas mayores es un tema de comprensión y abordaje complejos. Es necesario revisar las condiciones de nuestro sistema sanitario, para garantizar la equidad en el acceso y evitar que se cumpla la ley de atención inversa, respondiendo así a las mayores necesidades de los colectivos socialmente más desfavorecidos. Aspectos como la salud autopercibida por nuestras personas mayores deberían ser considerados a la hora de predecir la demanda de atención, por encima de la carga de morbilidad. Por último, tenemos un sistema sanitario cuya organización no atiende a las necesidades de su mayor colectivo de usuarios, con un exceso de especialización y departamentalización, lo que en numerosas ocasiones implica una atención poco adecuada e ineficiente. Resulta ineludible trabajar en una atención centrada en este colectivo, garantizando una adecuada atención sanitaria adaptada al tratamiento y al control de patologías crónicas. Igualmente, es inaplazable el desarrollo de programas cuya finalidad sea una atención integral a las personas en general y a los mayores en particular, en los que colaboren profesionales no sanitarios y en los que se desarrollen medidas sociosanitarias y educativas dirigidas a potenciar el autocuidado y la atención de problemas sociales. A menudo, problemas ajenos al sistema de salud se traducen en una demanda de servicios sanitarios por falta de otras alternativas.

No se ha recibido financiación específica para este proyecto.

Los autores firmantes declaran que no existe ningún conflicto de interés.