La falta de adherencia a los tratamientos constituye un problema prioritario para la Organización Mundial de la Salud, debido a su elevada prevalencia y a su relación con un peor control de la enfermedad y un incremento del riesgo de morbimortalidad1, una reducción de la calidad de vida de los pacientes y el incremento del gasto sanitario2. Las tasas de adherencia son muy variables entre los diferentes estudios3. Se observa que la adherencia suele ser máxima en tratamientos de corta duración y al inicio de los tratamientos crónicos, existiendo peor cumplimiento cuanto más prolongado es el tratamiento4.

Diversos estudios describen la eficacia de intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas aisladas, y algunos han demostrado una asociación entre la adherencia a los tratamientos prescritos y resultados en salud5–7, sin embargo, la aplicabilidad de estas estrategias a pacientes pluripatológicos (PP)8,9 es incierta, dada la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los estudios y la variabilidad de las propias intervenciones. Esta incertidumbre se ve incrementada por la diversidad de la terminología empleada en la identificación de aquellos pacientes crónicos asociados con un mayor consumo de recursos sanitarios y, con mayor tendencia a la discapacidad y muerte10. Por ello, es necesaria la búsqueda y síntesis de la evidencia existente en relación con aquellas intervenciones adecuadamente descritas que hayan demostrado mejorar la adherencia y/o obtener resultados en aquellas poblaciones de pacientes más vulnerables; como son los PP, los pacientes crónicos complejos o aquellos con patologías asociadas a una mayor morbilidad.

El objetivo de este trabajo es evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia de intervenciones destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento que sean aplicables a PP.

Diseño. Se realizó una revisión sistemática de fuentes secundarias, siguiendo la metodología propuesta por la Colaboración Cochrane11 y los principios establecidos en la Declaración PRISMA12.

Estrategia de búsqueda. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, EMBASE, la Cochrane Library, las bases de datos del Centre of Reviews and Dissemination y la Web of Science. La búsqueda bibliográfica abarcó hasta septiembre de 2013. La estrategia de búsqueda incluyó términos descriptores de adherencia (patient compliance, medication adherence, patient dropouts), relativos a la población en estudio (polypharmacy, chronic disease, multimorbidity) y, al diseño de los estudios (meta-analysis, systematic review). De forma complementaria se realizó una búsqueda manual entre las referencias de las publicaciones seleccionadas.

Selección de estudios. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

Población: pacientes pluripatológicos, con edad ≥18 años. Previendo una escasa representación de los mismos en la literatura, se incluyeron poblaciones con características similares. Se definió el concepto de paciente con patología definitoria de pluripatología (PPDP), caracterizado por la presencia de patologías incluidas en cualquiera de las ocho categorías de pluripatología del Proceso Asistencial Integrado de Atención al Paciente Pluripatológico9. Entre ellas, se encuentran la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica o la diabetes mellitus además de otras patologías caracterizadas por tener un alto impacto en la morbimortalidad. La búsqueda controlada consideró también aquellos pacientes con un alto grado de polimedicación.

Intervención: cualquier intervención destinada a la mejora del cumplimiento del tratamiento autoadministrado prescrito.

Comparador: práctica habitual, otras intervenciones.

Resultados (outcomes): tasa de adherencia.

Diseño de los estudios. Revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos. Se excluyeron aquellos estudios publicados en un idioma diferente al inglés o español.

Tras la eliminación de los duplicados, se examinaron los títulos y resúmenes de las referencias identificadas en la búsqueda bibliográfica, se recuperó el texto completo tanto de los estudios que cumplían los criterios de inclusión como de aquellos en los que la información disponible resultaba insuficiente. La selección de los estudios se realizó por dos investigadores de forma independiente. Las discrepancias identificadas se resolvieron mediante discusión y, en caso de no alcanzar el consenso, se recurrió a la participación de un tercer evaluador, cuya decisión se consideró vinculante.

Evaluación del riesgo de sesgo. Se empleó la escala AMSTAR13, específicamente diseñada para la evaluación de revisiones sistemáticas. Esta escala consta de 11 ítems con cuatro posibilidades de respuesta.

Extracción de datos. Un investigador empleó formularios prediseñados en los que registró la información relativa a las características de las revisiones sistemáticas incluidas (año de publicación, número y diseño de los estudios incluidos, características de los pacientes incluidos); y las intervenciones estudiadas (tipo de intervenciones según la clasificación de Peterson et al.14 y según el tipo de componente ensayado, métodos de medida de la adherencia empleados en los distintos estudios).

Medidas de resumen y tratamiento estadístico. Para cada revisión sistemática se estimó el porcentaje de ensayos clínicos en los que la intervención ensayada mostró mejoras en términos de adherencia. Posteriormente, se evaluó la eficacia de las distintas intervenciones agrupándolas según su naturaleza (clasificación de Peterson et al.)14 y tipo de componente (simplificación posológica, dispositivo recordatorio de toma de dosis, etc.). Dada la heterogeneidad de las intervenciones ensayadas, los métodos empleados en la medida y expresión de los resultados y la posible duplicidad de ensayos clínicos incluidos en más de una revisión sistemática no se consideró adecuada la combinación estadística y análisis inferencial de las tasas de eficacia calculadas para cada revisión. Por ello, la eficacia de las intervenciones recogidas en las revisiones sistemáticas incluidas en este trabajo se resumió con medianas y rangos. Secundariamente, este análisis fue restringido a aquellas revisiones de mayor calidad, mayor número de ensayos clínicos incluidos así como en función de la naturaleza de las poblaciones consideradas.

Como resultado de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas se localizaron un total de 566 referencias, 47 de las cuales fueron excluidas por encontrarse duplicadas. Tras la eliminación de los duplicados, el número final de referencias cribadas fue de 519. Una primera lectura por título y resumen permitió descartar 492 referencias que no cumplían los criterios de inclusión establecidos para la revisión sistemática. Tras el cribado inicial, se identificaron 27 documentos potencialmente elegibles, que fueron revisados posteriormente a texto completo. Finalmente, se seleccionaron 9 de estos 27 documentos15–23.

Evaluación del riesgo de sesgo. La tabla 1 proporciona una valoración cualitativa del riesgo de sesgo de las revisiones finalmente incluidas. Todas las revisiones incluían estrategias de búsqueda adecuadas, en las que se incorporaban al menos dos bases de datos biomédicas y se incluían estudios independientemente de su estado de publicación, permitiendo la inclusión de literatura gris. Por el contrario, ninguna revisión evaluó la existencia de un posible sesgo de publicación ni proporcionó la relación de estudios excluidos, con excepción del trabajo de Haynes et al.16. La mayor parte de las revisiones recogían los motivos de no inclusión de los estudios excluidos15,16,18–23.

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue evaluado en siete revisiones sistemáticas16,17,19–23, sin embargo, los resultados no siempre se emplearon explícitamente para matizar las conclusiones extraídas en la revisión sistemática. La combinación de los resultados de los estudios individuales no siempre fue posible dada la heterogeneidad de los mismos respecto a las características de la población y la medida de los resultados. Tan solo se recurrió a su combinación en tres revisiones15,18,21. Dicha combinación consistió en la determinación de la magnitud del efecto15,21, o bien, en la diferencia porcentual entre la media global de adherencia de los grupos intervención y control18. Sin embargo, una única revisión21 evaluó la existencia de heterogeneidad entre los estudios individuales incluidos.

Características de las revisiones incluidas. La tabla 2 detalla las principales características de los trabajos incluidos. Ninguna de las revisiones sistemáticas se centraba específicamente en PP. Por el contrario, sí consideraban pacientes con múltiples patologías crónicas17,20 o con un alto grado de polimedicación16–18. En el resto de los estudios se incluían PPDP9, especialmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica15,16,19,21, diabetes mellitus15,16,23 e insuficiencia cardiaca16,22. Exceptuando un trabajo publicado en 200715, el resto de las revisiones habían sido publicadas en los últimos cinco años (cinco de ellas en el último año)19–23. Se observó una gran variabilidad en el número de ensayos clínicos incluidos en las revisiones, oscilando su valor entre ocho17,18,23 y 6220 con una mediana observada de 16 ensayos clínicos.

Por otra parte, la evidencia disponible respecto a la naturaleza de las intervenciones ensayadas fue desigual. Las intervenciones combinadas, que incluyen componentes de naturaleza educativa y conductual, representaron el único modelo de intervención descrito (de forma exclusiva17–19 o de forma predominante)15,16,20–23 en el total de las revisiones sistemáticas incluidas mientras que la eficacia de las intervenciones conductuales y educativas fueron recogidas en seis15,16,20–23 y cuatro15,16,20,21 revisiones, respectivamente.

La tabla 3 detalla los diferentes métodos de medida de la adherencia empleados en los estudios descritos en las revisiones incluidas destacando una marcada heterogeneidad metodológica.

Eficacia de las intervenciones para la mejora de la adherencia. La tabla 4 describe detalladamente la eficacia de las intervenciones para la mejora de la adherencia, en cada una de las revisiones sistemáticas. La eficacia global de las intervenciones en términos del porcentaje de ensayos clínicos en los que se observó una mejora en la adherencia fue modesta, oscilando entre el 47% del trabajo de Haynes et al.16 y el 75% de Williams et al.17 con una mediana del 53%. Asimismo, los resultados son consistentes cuando se consideran únicamente aquellas revisiones con un menor riesgo de sesgo y un mayor número de ensayos clínicos incluidos (47% en Haynes et al.16 y 53% en Viswanathan et al.)20. No se observaron diferencias de eficacia relevantes entre las intervenciones de distinta naturaleza (clasificación de Peterson et al.14) siendo la mediana de eficacia del 50% (rango 44-75) para las intervenciones combinadas y del 53% para las intervenciones tanto conductuales (rango 0-100) como educativas (rango 0-100). Estas dos últimas tuvieron una gran dispersión de sus datos dada la escasa representatividad de las mismas en varias de las revisiones incluidas. De igual modo que en el análisis de la eficacia global, el análisis de las revisiones con menor riesgo de sesgo y mayor número de ensayos clínicos proporcionó resultados próximos a los descritos anteriormente: combinadas (44% en Haynes et al.16 y 57% en Viswanathan et al.)20, conductuales (53% en Haynes et al.16 y 33% en Viswanathan et al.20) y educativas (55% en Haynes et al.16 y 100% en Viswanathan et al.20). Este último dato hay que contextualizarlo en la pequeña muestra de ensayos clínicos que ensayaban intervenciones de naturaleza educativa recogidos en la revisión de Viswanathan et al.20 (tres de un total de 62).

Se realizó un análisis secundario considerando solamente revisiones sistemáticas en las que la totalidad de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos fueran pacientes con PPDP21–23, polimedicados17,18 o con tres o más patologías crónicas17. La eficacia global observada fue similar a la obtenida para el total de revisiones sistemáticas (56% [50-75] vs. 53% [47-75]). Igualmente, la eficacia de las intervenciones combinadas se mantuvo constante (50% [50-75]) no siendo valorable adecuadamente para las intervenciones conductuales y educativas, por el escaso número de revisiones en las que estas eran incluidas. En cuanto a los distintos componentes integrados en las intervenciones conductuales, educativas y/o combinadas destacaron por orden decreciente de eficacia los siguientes: intervenciones basadas en el asesoramiento al paciente acerca de su enfermedad principal, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo (100% [47-100])16–18,20,21, las estrategias de simplificación posológica orientadas a disminuir la complejidad de la farmacoterapia (100% [75-100])15,16,18, los sistemas personalizados de dosificación (83% [66–100])17,18, las estrategias fundamentadas en la potenciación de la comunicación presencial y/o telefónica entre el profesional sanitario y el paciente (75% [50-100])15,17,20,22,23 y el empleo de dispositivos recordatorios de toma de dosis (55% [50-100])18–20,23.

No se han encontrado revisiones específicamente orientadas a PP. La reciente caracterización de los mismos9, al igual que su marcada dispersión en el sistema sanitario, podrían explicar dicho resultado. Este hecho dificulta la identificación y extrapolación al PP de aquellas intervenciones más eficaces en la mejora de la adherencia a los tratamientos prescritos. Las intervenciones para la mejora de la adherencia en pacientes que comparten características similares con los PP muestran una eficacia modesta, resultado consistente con el observado en aquellas revisiones de mayor calidad metodológica y mayor número de ensayos clínicos incluidos. Del mismo modo no se observan diferencias apreciables de eficacia cuando son considerados únicamente aquellos trabajos centrados en pacientes con un perfil más próximo al del paciente pluripatológico.

La ausencia de diferencias de eficacia entre las intervenciones de distinta naturaleza debe tomarse con cautela dada la desigual representación de las mismas en la bibliografía seleccionada, con un claro predominio de las intervenciones combinadas. Por el contrario, algunos componentes de las intervenciones muestran una elevada eficacia como son las intervenciones basadas en el asesoramiento al paciente acerca de su enfermedad principal, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo y las estrategias de simplificación posológica, de naturaleza combinada y conductual respectivamente. Estos resultados deben contextualizarse por su menor respaldo bibliográfico y la frecuente coexistencia de dos o más componentes en una misma intervención.

La diversidad de métodos empleados en la medida de la adherencia en pacientes con patologías crónicas evidencia la ausencia de un consenso al respecto así como induce un posible sesgo en la comparación de la eficacia de distintas intervenciones cuya eficacia es expresada en términos de adherencia terapéutica. En cualquier caso, son los métodos indirectos como el recuento de comprimidos y el empleo de autocuestionarios los habitualmente empleados. Nuestro grupo realizó un primer intento de sistematización de herramientas de medida más adaptadas al paciente pluripatológico, por el que se seleccionó el cuestionario ARMS como el mejor cuestionario para valorar la adherencia24. Este cuestionario está siendo actualmente validado.

La reciente publicación de las revisiones incluidas confirma el creciente atractivo de las estrategias de mejora de la adherencia en el paciente crónico. En todo caso, la calidad de este trabajo presenta limitaciones, como la expresión cualitativa de los resultados y la ausencia de metaanálisis. La inclusión de revisiones19,20,22 que incorporan registros de ensayos clínicos en sus estrategias de búsqueda atenuaría el riesgo de un sesgo de publicación.

La ausencia de publicaciones similares impide evaluar la coherencia de nuestros resultados con los de otros autores. Posiblemente, la principal fortaleza del presente trabajo resida en su propia metodología, dado que no consta la existencia de publicaciones de naturaleza similar. Por el contrario, entre las limitaciones destaca la ausencia de datos específicos de PP, perteneciendo dichos resultados a poblaciones con un grado de similitud variable, pero no idéntico. Esta situación, sumada a la marcada variabilidad de las poblaciones estudiadas, de los métodos de medida de la adherencia y de la naturaleza de las propias intervenciones, dificulta la identificación inequívoca de las intervenciones más eficaces en el PP.

No obstante, la elevada eficacia observada en ciertos componentes de intervenciones representa un aliciente para su aplicación a la práctica clínica habitual. La elección entre las distintas estrategias deberá ser una decisión adaptada al contexto local. En todo caso, la especial complejidad y vulnerabilidad del paciente PP exige el diseño futuro de intervenciones estandarizadas específicamente adaptadas para esta población. Es necesario, a su vez, identificar las herramientas más apropiadas para la medida de la adherencia así como las variables para la medida de resultados en salud que mejor se correlacionen con esta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.