La mayor magnitud que alcanzó la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los años ochenta en España respecto a los países de nuestro entorno se debió, fundamentalmente, al contagio entre los usuarios de drogas inyectadas1. En la actualidad, a pesar de haber descendido su incidencia notablemente desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)2,3, esta sigue siendo superior a la de la mayoría de los países de Europa Occidental4. En España se estima que viven actualmente entre 120.000 y 150.000 personas infectadas por el VIH5, de las cuales en torno al 30% no saben que lo están, lo que supone aproximadamente 40.000 personas6,7 que no se benefician del TARGA y cuya probabilidad de desarrollar sida aumenta considerablemente respecto a los pacientes diagnosticados y tratados tempranamente8-10. Se estima además que el 54% de las nuevas infecciones que se producen son debidas al 30% de personas que desconocían que estaban infectadas. También se sabe que el coste del tratamiento y del cuidado de los enfermos con diagnóstico tardío es mucho mayor11,12. Por estos motivos la detección de las personas infectadas por el VIH que desconocen su estado —lo que se ha llamado «la epidemia oculta»— se ha convertido en una prioridad para los responsables del control del VIH en todo el mundo13,14.

Las nuevas guías de tratamiento recomiendan empezar a tratar cuando el nivel de CD4 es inferior a 350células/μl15, dintel que define el diagnóstico tardío; así mismo, cuando la cifra de CD4 es inferior a 200células/μl al diagnóstico o este coincide con el de sida, se habla de enfermedad avanzada. Según se refleja en los sistemas de vigilancia del conjunto de comunidades autónomas de España, en 2013 un 46,6% de los nuevos casos de VIH mostraron un diagnóstico tardío, de los cuales el 27,3% presentaban enfermedad avanzada. Esto subraya la importancia de normalizar la realización de la prueba del VIH para detectar la infección en sus estadios más tempranos16-19 y pone de manifiesto las muchas razones de peso para promover y facilitar un diagnóstico precoz del VIH20, responsabilidad de todos los profesionales del sistema de salud, pero en especial del personal de atención primaria (AP) por su abordaje integral biopsicosocial y por ser el nivel de atención más accesible, ya que más del 80% de la población acude al menos una vez al año a su centro de salud21,22. Sin embargo, se estima que solo el 30% de las serologías para VIH realizadas en España se solicitan en AP. Para solucionar esto es necesario romper diversas barreras, dependientes del paciente y del sistema sanitario, que dificultan el diagnóstico precoz. Con relación al paciente, parece ser que el cribado basado en la percepción propia del riesgo perpetúa el estigma, pues le obliga a reconocer prácticas no aceptadas socialmente. De hecho, el retraso diagnóstico es mayor en los pacientes sin aparentes prácticas de riesgo que prefieren no hablar de sus hábitos sexuales o adicciones23. Con relación al sistema sanitario, el mayor impedimento para los profesionales en AP es la falta de tiempo en consulta dada la cantidad de indicadores de calidad asistencial propuestos por el grupo GESIDA para abordar esta infección24.

Para reducir la fracción no diagnosticada de la infección por VIH se requiere aumentar la accesibilidad de la prueba ofertándola sistemáticamente, lo cual además evitaría las connotaciones negativas que supone ofertarla únicamente a las mal denominadas «poblaciones de riesgo»25,26.

El cribado basado en la búsqueda oportunista de VIH sigue los criterios formulados por Wilson y Jungner27,28, pues se trata de un proceso importante por su gravedad y trascendencia individual y social, que puede ser diagnosticado mediante procedimientos sencillos y asequibles, y cuya evolución y pronóstico mejoran con el tratamiento actual. Pero existen otros aspectos, como el de la aceptabilidad y la factibilidad del cribado, de los que aún no hay evidencias suficientes en nuestro ámbito. En Esyados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendaron en 2006 la estrategia del «opt out», consistente en practicar de forma universal un test del VIH a cualquier sujeto de entre 13 y 64años que entrase en contacto con el sistema sanitario (cribado no selectivo), salvo que se opusiese de forma explícita, y sin necesidad de realizar un consejo pretest ni anamnesis dirigida para detectar conductas de riesgo29. Esta estrategia es coste-efectiva cuando la prevalencia de la infección es mayor del 0,1%. Algunos estudios señalan que incluso podría ser coste-efectiva en poblaciones con una prevalencia del 0,05%30. Ha sido llevada a cabo en algunos servicios de urgencias hospitalarias, demostrando diagnosticar un mayor número de pacientes con VIH31,32. Pero poco sabemos de cara a lograr el éxito en los programas de prevención secundaria en nuestro medio, lo que nos llevó a plantear el estudio VIH-AP, en el que pretendemos determinar si es aceptable este tipo de búsqueda oportunista para los pacientes y de qué factores puede depender dicha aceptabilidad.

Se diseñó un estudio observacional descriptivo estimando un tamaño muestral necesario de 2.400 sujetos, reclutados por 100 médicos, calculado para una proporción esperada de aceptabilidad de la prueba del VIH del 50% (máxima indeterminación), un error alfa del 5% (95% de seguridad) y una precisión del ±2%. Mediante un e-mail enviado a todos los socios de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la divulgación del estudio entre los investigadores registrados en la base de datos de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, se invitó a estos a colaborar en el estudio. El trabajo de campo se realizó entre noviembre de 2013 y marzo de 2014.

Para medir la aceptabilidad de la búsqueda oportunista del VIH los médicos participantes ofertaron el test a todos los sujetos de entre 18 y 65años que acudieron a consulta y a los cuales hubiese que solicitar un análisis de sangre, no tuviesen ninguna determinación previa de VIH y firmasen el consentimiento informado para participar en el estudio. Fueron excluidos los pacientes con algún deterioro físico o psíquico que les impidiese comprender el estudio o dar su consentimiento y las pacientes embarazadas (la determinación del VIH forma parte del protocolo clínico). Cada médico se comprometía a captar al menos a 24 pacientes.

Los datos fueron recogidos mediante entrevista personal. Se elaboró un formulario en el que se registraron datos sociodemográficos (año de nacimiento, sexo, pareja estable y nivel de instrucción) y hábitos tóxicos (ser fumador o bebedor, entendiendo como tal los que tienen una dependencia de tales sustancias). Se incluyó el motivo de la analítica, dividiéndose en enfermedad crónica, aguda, por petición del paciente y otros. A continuación se registraba en el cuestionario si el paciente aceptaba o no que se le solicitase la prueba del VIH. A los que aceptaron se les preguntó el motivo por el que no se la habían hecho anteriormente. Si el paciente rehusaba realizarse el test, también se registraban sus motivos.

Los datos se analizaron con los programas estadísticos SPSS v.17.0 y Epidat3.1. Se utilizaron parámetros descriptivos (medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias relativas para las cualitativas), seguido de un análisis inferencial (con cálculo de los intervalos de confianza para el 95% de seguridad [IC95%]) y aplicación de test de contraste de hipótesis (p≤0,05, contrastes bilaterales) para comprobar qué variables independientes se hallaban asociadas a la aceptabilidad de la prueba (test de la Ji-cuadrado o test exacto de Fisher, y prueba de Kruskal-Wallis, tras verificar con el test de Shapiro-Wilk que la variable no seguía una distribución normal). Finalmente, se hizo un análisis de regresión logística múltiple, en donde la variable dependiente fue la aceptabilidad de la prueba del VIH y en el que se incluyeron en el modelo como variables independientes las sociodemográficas, el consumo de sustancias tóxicas y el motivo de la analítica. Las variables categóricas fueron tratadas como variables dummy. La bondad de ajuste del modelo se comprobó mediante el test de Hosmer-Lemeshow.

Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de Córdoba y de la Comisión Central de Investigación de Madrid.

Esquema del estudio

Participaron 208 médicos de familia de 150 centros de atención primaria (CAP) del Sistema Nacional de Salud que reclutaron, mediante muestreo consecutivo, 3.314 pacientes válidos para ser incluidos en el estudio (moda de pacientes/médico=24; límites: 1-26 pacientes).

De los pacientes, el 45,1% (IC95%: 43,3-46,8) eran hombres. La media de edad fue de 43,8años (IC95%: 43,4-44,3; DE: 13,0). El 52,5% vivían en poblaciones de más de 100.000 habitantes. Respecto a los hábitos tóxicos, el 33,5% (IC95%: 31,9-35,1) afirmaron ser fumadores y el 78,8% (IC95%: 77,4-80,3), bebedores. El 21,2% (IC95%: 19,7-22,6) de los encuestados tenían pareja estable. En cuanto al nivel de instrucción, el 1% no tenían estudios, el 4,7% sabían leer y escribir, el 34,1% contaban con estudios primarios, el 39,4% con estudios secundarios y el 20,8% eran universitarios. El 41,2% de las analíticas se solicitaron por enfermedades crónicas, un 29% por enfermedades agudas, el 18,2% por petición del paciente y un 11,5% por otros motivos.

El 93,1% (IC95%: 92,2-93,9) de los pacientes aceptaron realizarse la prueba del VIH, alegando la mayoría que no se la habían hecho antes por no considerarse en riesgo o no habérselo propuesto su médico. Estas 2 categorías suman el 91,7% de los motivos dados (tabla 1). Del 6,9% que rehusaron realizarse el test, un 73,9% lo hicieron por no considerarse en riesgo (tabla 2).

Se observaron diferencias significativas tras estratificar la población a estudio en base a la edad, siendo el grupo de más edad el que menos porcentaje de aceptación ofreció, con un 89,2% (Ji-cuadrado: 26,79; p<0,001). En base al nivel de instrucción, fue más aceptada la serología entre la población con estudios universitarios, con un 94,5% (Ji-cuadrado: 23,18; p<0,001). También se registró una mayor aceptación en ciudades de más de 100.000 habitantes (94,6%; Ji-cuadrado: 13,62; p<0,010) y entre los no fumadores (Ji-cuadrado=6,780; p=0,009). La aceptación fue menor cuando la analítica se solicitaba como control de una enfermedad crónica (91,2%; Ji-cuadrado: 13,31; p<0,01) (tabla 3). No se encontraron diferencias significativas según el sexo con el hecho de tener pareja estable o el consumo de alcohol. En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis multivariante. Las variables que mostraron relación en el modelo de regresión logística con la aceptabilidad fueron la edad (mayor aceptabilidad en el tramo de 26 a 35años; OR=1,79; IC95%: 1,10-2,91), el consumo de tabaco (los no fumadores se muestran más predispuestos; OR=1,39; IC95%: 1,01-1,93) y el tamaño de la localidad (los que menos aceptan la prueba son los residentes en poblaciones entre 10.000 y 50.000 habitantes; OR=0,58; IC95%: 0,41-0,82).

De entre los 3.086 pacientes que aceptaron la realización del test del VIH, se cumplimentó el apartado del resultado en 2.914, hallando entre estos una prevalencia de resultados positivos del 0,24%. Los motivos para no cumplimentar este apartado fueron la no asistencia del paciente a la extracción sanguínea, el extravío de muestras y errores de laboratorio.

En este estudio se demuestra que la búsqueda oportunista del VIH desde AP es un método de cribado ampliamente aceptado y supone además una mejora respecto a la práctica habitual al abarcar a una mayor población.

Como limitaciones cabe señalar un posible sesgo de selección, ya que es lógico pensar que respondieron al e-mail los médicos con una mayor motivación por el tema. También cabe mencionar que, debido al coste adicional que supone incluir la prueba del VIH en una analítica cualquiera, la comunidad de Madrid limitó el estudio entre sus trabajadores estableciendo un máximo recomendado de 5 pacientes a reclutar por médico.

Los resultados de aceptabilidad de este estudio son mejores que los obtenidos en 2009 en el Reino Unido en un estudio llevado a cabo con el test rápido de detección del VIH (aceptabilidad del 45%)33 y similares a los obtenidos recientemente en este mismo país en áreas de mayor prevalencia (aceptabilidad del 92%)34, y en otras poblaciones como Finlandia, donde un estudio similar se llevó a cabo con población inmigrante (aceptabilidad del 92%)35 o Argentina, donde se estudió la aceptabilidad en pacientes hospitalizados (aceptabilidad del 76%)36.

La gran aceptación que tiene el ofertar la prueba para la detección del VIH con esta estrategia puede deberse al hecho fundamental de que estamos realizando una actuación beneficiosa para la población en cualquier caso, y así es percibido por los pacientes. No obstante, y a pesar de que el rechazo de la prueba ofertada ha sido escaso, es relevante reflexionar sobre los datos hallados en nuestro estudio.

Los resultados obtenidos muestran que la aceptación de este método de cribado parece ser mayor entre los pacientes de menor edad, que posiblemente estén más sensibilizados con esta infección dada la formación recibida. Dicha formación es también relevante, ya que las personas con niveles de estudios superiores muestran una mayor aceptación de la prueba de detección del VIH, aunque ello no se pudo confirmar con el análisis multivariado. Esto podría corresponder a la llamada «ley de cuidados inversos»37, que se da cuando aquellos que más se podrían beneficiar de la intervención sanitaria son los que adoptan un comportamiento menos favorable, en nuestro caso, ante un programa de cribado. Las personas de mayor edad presentan una menor aceptación de este método de detección precoz, lo cual podría explicar que también sea menos aceptado en aquellos pacientes en los que la analítica se solicitó como control de una enfermedad crónica, ya que estas suelen ir asociadas a la edad. Aun así, cuando hablamos de la aceptación más baja, esta se sitúa en el 89,2%, que sigue siendo un porcentaje muy elevado.

Es también reseñable el hecho de que casi 6 de cada 10 pacientes que acceden a realizarse la prueba de detección del VIH no se la habían hecho nunca con anterioridad por no considerar que estuviesen en riesgo. A su vez, de los pacientes que declinan realizarse la serología, el 73,9% argumentan el mismo motivo. Se evidencia, por lo tanto, una sensación general de seguridad ante la infección por VIH que haría disminuir la demanda de la prueba por parte de la población. Además, según la búsqueda de la infección por VIH que actualmente se lleva a cabo, dirigida fundamentalmente a pacientes con actividades de riesgo, sería lógico ofrecer el test mayoritariamente a personas sin pareja estable, fomentando así la perpetuidad de los mal llamados «grupos de riesgo». Nuestro estudio, sin embargo, no queda sesgado por grupos de riesgo, ya que oferta la prueba de forma rutinaria a todos los sujetos que cumplen los criterios de inclusión sin entrar en detalles de la vida privada y abarcando así el máximo posible de población para disminuir la fracción no diagnosticada de pacientes con la infección por VIH, que generalmente es debida a sujetos que estaban fuera de los grupos de riesgo o que no se realizaban la prueba por la incomodidad de hablar con el médico de sus hábitos privados.

Cabe destacar también el dato de que el 34,8% de los pacientes que aceptan realizarse la serología no se la habían realizado antes porque su médico o enfermera no se lo había propuesto. Esto nos hace plantearnos que quizá la implicación que el médico de AP tiene con la búsqueda del VIH podría aumentarse significativamente al realizar la búsqueda oportunista de forma rutinaria.

Es reseñable la prevalencia de VIH hallada en nuestro estudio. Dado que nuestro objetivo principal era medir la aceptabilidad de la prueba, se excluyeron todos aquellos pacientes que ya se habían realizado al menos una determinación serológica en el pasado, ya que asumimos que aceptaron en aquel momento, independientemente de la posibilidad de que hubiesen podido contraer la infección posteriormente, ya que el diagnóstico de nuevos casos no era nuestra meta. Aun así, y conscientes de que según la metodología de nuestro estudio se diagnosticarían menos casos de VIH, encontramos una prevalencia del 0,24%, lo que convierte a este método de cribado en coste-efectivo en nuestro medio según las recomendaciones de los CDC.

En conclusión, la búsqueda oportunista de la infección por VIH en los CAP es un método coste-efectivo y mayoritariamente aceptado por los usuarios que acuden a hacerse una analítica, independientemente del sexo, de la situación de la pareja y de otras cuestiones sociales. Este nivel de aceptación es ligeramente menor entre los grupos de mayor edad, entre los fumadores y en sujetos que viven en ciudades pequeñas.

Este proyecto ha recibido una ayuda de la semFYC (ayudas «Isabel Fernández» a tesis doctorales, 2014) y otra de la SAMFYC (proyectos de tesis doctorales «Isabel Fernández», 2014, Ref.118/14).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Al Grupo Colaborador VIH-AP.