El NICE publica desde 2007 recomendaciones «no hacer», basadas en evitar intervenciones cuya relación beneficio/riesgo no está clara o en las que no existe evidencia que aconseje su uso continuado. En un informe publicado en 2014, la Academy of Medical Royal Colleges36 sostiene que los médicos tienen la obligación ética de procurar la eficiencia. Para ello, las recomendaciones «no hacer» son un excelente recurso.

Antes de solicitar una prueba diagnóstica es conveniente considerar qué se hará si esta sale positiva y qué se hará si esta sale negativa: si la intervención no va a variar en virtud de los resultados de la prueba, muy probablemente puede prescindirse de la misma. Aunque podría presentar la ventaja de que los pacientes se sientan más intensamente atendidos y servir para recabar datos publicables, el realizar o solicitar pruebas diagnósticas que no van a influir en cómo se debe hacer la intervención origina costes materiales y de tiempo, pudiendo incluso desincentivar la propia intervención, que es lo que puede estar ocurriendo en el caso que nos ocupa.

Un enfoque reciente, más simple y centrado en el paciente, es el «very brief advice». Consiste en ofrecer directamente al paciente las opciones disponibles para hacer un intento de abandono, con independencia de su motivación. Cuando reciben una oferta de ayuda, muchos pacientes, incluso aquellos que no pensaban hacer un intento, responden positivamente37. Este enfoque puede ser realizado en menos de 30 s38. Comparado con la intervención habitual, genera un 50% más de intentos de abandono (RR 1,69, IC del 95%: 1,24-2,31 frente a RR 1,39, IC del 95%: 1,25-1,54). Falta evidencia de calidad sobre el éxito de estos intentos39.

Por tanto, los MF podríamos ser más efectivos para promover en nuestros pacientes intentos para dejar de fumar si ofrecemos ayuda a todos y no solo a quienes expresan su intención de hacer un intento. Esto tiene grandes implicaciones prácticas. Según las GPC de referencia8,16,23-27, el personal sanitario debería preguntar a los pacientes fumadores si les gustaría dejar de fumar antes de ofrecerles ayuda. De acuerdo con la revisión de Aveyard et al.39, si asumimos que un 20% de la población fumadora haría un intento en los 6 meses siguientes a la visita, con el consejo «tradicional» esta cifra se elevaría al 25%, 1/20 pacientes aconsejados. La oferta de asistencia incrementaría esta cifra hasta el 35%, 1/7 pacientes intervenidos.

En el metaanálisis de la GPC de la AHCPR de 199640 se evaluó el cribado del tabaquismo en cuanto a la tasa de tratamientos de deshabituación y la tasa de cesación. La presencia de un sistema de identificación aumentó la intervención de los clínicos (odss ratio [OR] 3,1, IC del 95%: 2,2-4,2), aunque no resultó concluyente que ocasionara unas tasas de abstinencia significativamente mayores (OR 2,0, IC del 95%: 0,8-4,8).

Las GPC recomiendan que «debería preguntarse a todos los pacientes si fuman y registrarlo en un soporte adecuado, como una historia clínica»8. Por ello, nos parece adecuado mantener este criterio de inclusión.

No existe evidencia científica de que el abordaje del tabaquismo siguiendo la teoría de las fases del cambio aporte una mejor atención que las intervenciones no basadas en estadios; incluso recientes evidencias indican que podría ser contraproducente8,41.

Como ya se ha comentado antes, algunas revisiones recientes39 muestran la eficacia del ofrecimiento de ayuda a cualquier paciente fumador, independientemente de la disposición del mismo a hacer un intento.

Por ello, recomendamos evitar criterios de inclusión similares. El hecho de ser fumador debería ser el único criterio de inclusión para un servicio de este tipo.

Además de no ser un marcador adecuado de riesgo de toxicidad (ya que el tiempo que se lleva fumando es mucho más relevante que la cantidad diaria)5, la cuantificación en paquetes-año no ofrece una información relevante a la hora de ayudar a dejar de fumar y no se contempla en las GPC8,16.

Recomendamos, por tanto, no utilizar la cuantificación del consumo en paquetes/año para condicionar la atención al paciente fumador.

Los hallazgos del metaanálisis y la opinión del panel de expertos de la GPC americana de 20088 particularmente relevantes en cuanto a la valoración de las características del consumo son los siguientes:

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  Hay pocas pruebas consistentes de que las características del consumo de tabaco sean útiles para ajustar el tratamiento farmacológico (aunque sí debemos recordar que no hay pruebas consistentes de su eficacia en fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios)21.

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  Independientemente de las evaluaciones específicas, todos los fumadores pueden beneficiarse de los tratamientos descritos como de elección. Por consiguiente, la administración de tratamientos para la dependencia del tabaco no debería depender del uso de técnicas específicas de evaluación o diagnóstico.

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  Finalmente, las intervenciones adaptadas y basadas en evaluaciones específicas no producen de forma sistemática tasas de abandono a largo plazo mayores de lo que lo hacen intervenciones no adaptadas de igual intensidad8. La excepción es que algunos estudios prometedores sugieren que la individualización de los materiales de autoayuda podría ser beneficiosa10. Aun así, el panel de expertos de la GPC americana8 reconoce además que algunas intervenciones eficaces, como la resolución de problemas, implican una adaptación del tratamiento basada en una evaluación sistemática que tiene lugar como una parte integral de las mismas.

Por tanto, mientras no haya más evidencia al respecto, recomendamos evitar el uso de las características individuales del consumo de tabaco para condicionar aspectos fundamentales de la asistencia al paciente fumador o para evaluar una intervención básica.

No obstante, la ausencia de pruebas en este caso concreto no significa que esté demostrada su inutilidad, por lo que podía valorarse el conservar ciertos ítems para discutir con los fumadores que hacen un intento de abandono, como los intentos previos o los motivos de recaída, por profesionales capacitados para realizar una intervención más avanzada, pero nunca como criterio de atención básico.

En el campo del tabaco se han desarrollado —y popularizado— test o cuestionarios que permiten cuantificaciones objetivas, pero sin validez terapéutica. Entre los más usados está el test de Fagerström modificado (FTND). Este test tiene la ventaja y la limitación de su sencillez.

Mide dependencia, tiene un cierto valor predictivo cara a la cesación a largo plazo y su uso aporta objetividad cara a la publicación de resultados, pues es necesario disponer de algunas características de una población para poder compararla con otra (como números de intentos previos o presencia de patología psiquiátrica). Pese a su uso para determinar el tipo y la intensidad de tratamiento, no hay ninguna evidencia científica de que las puntuaciones en el FTND deban condicionar el tratamiento8,9,16,21.

Por tanto, mientras no haya más evidencia al respecto, recomendamos evitar el uso del FTND como condicionante del tratamiento a recibir por nuestros pacientes o como criterio para evaluar la calidad de la intervención, restringiendo su uso en todo caso a pacientes que quieran hacer un intento, cara a la investigación o al control de calidad.

El consejo sanitario para dejar de fumar es una de las intervenciones que han demostrado mayor eficacia y efectividad para ayudar a las personas a dejar de fumar8,11, siendo recomendado por las GPC como una de «las 5 aes»8. Su concepto implica brevedad y su utilidad reside en aumentar el número de intentos.

Sin embargo, tareas como la información o el refuerzo sobre el síndrome de abstinencia, los beneficios de dejar de fumar, las habilidades para afrontar la deshabituación, hábitos alimentarios y ejercicio trascienden el consejo simple y se meten en el terreno del counselling o asesoramiento.

Recomendamos potenciar el uso del consejo sanitario para dejar de fumar como intervención breve y encaminada a aumentar el número de fumadores que hacen un intento para dejar de fumar. El resto de las actividades pueden proponerse como parte de una intervención avanzada o intensiva, nunca como criterios para medir la calidad de una intervención básica.

Parece razonable que aquellos pacientes que quieren hacer un intento fijen una fecha para la abstinencia, aunque no imprescindible. En la guía americana se hace referencia a intentar «fijar una fecha en los próximos 15 días»8, aunque no hay evidencia científica que lo apoye superior a la del consenso de expertos.

Dado que el tabaquismo es un proceso crónico con tendencia a las recaídas, y que estas se producen con mayor frecuencia en los 6 primeros meses de abstinencia, y sobre todo en el primero, hay una gran coincidencia en la literatura en que deben programarse al menos 2 contactos de seguimiento8,9,16.

El primero debería ser preferiblemente en la primera semana después de dejar de fumar y el segundo se recomienda al final del primer mes8.

Dada la relación dosis-respuesta entre intensidad y duración de la intervención y su efectividad8, y las sucesivas visitas o llamadas de seguimiento deberían ser tantas cuanto el paciente demande y el tiempo permita. Además, el tratamiento presencial administrado durante 4 o más sesiones parece especialmente efectivo en el incremento de las tasas de abstinencia8. Por consiguiente, si es factible, los clínicos deberían esforzarse en reunirse al menos 4 veces con las personas que están dejando de fumar.

Por ello, las GPC recomiendan que «en todos los pacientes que reciben una intervención para el abandono del consumo de tabaco se debe valorar si permanecen abstinentes al final de la intervención y en los contactos posteriores. Particularmente, deben fomentarse las valoraciones dentro de la primera semana después de haber dejado de fumar»8. Nos parece, por tanto, adecuado mantener este criterio de inclusión, aunque recomendamos ajustarlo al marco temporal definido por la evidencia.

La valoración de riesgos biomédicos no ha demostrado efectividad como ayuda para dejar de fumar42. Podría resultar útil emplear una combinación de espirometría y sus resultados en términos de «edad pulmonar»43, aunque la evidencia no es firme. Hay muy poca información para evaluar los efectos del feedback fisiológico. Tampoco existe información suficiente sobre cómo afecta esta valoración a personas con diferentes niveles de motivación, ni si la evidencia de que una persona no posee un alto riesgo, le podría animar a seguir fumando. Finalmente, los datos sobre la efectividad del feedback en comparación con la intervención motivacional son desiguales.

Por tanto, mientras no haya más evidencia al respecto, recomendamos suprimir este tipo de intervenciones para valorar a los pacientes fumadores dentro del protocolo de ayuda al fumador.

Además de los anteriores, en el protocolo clínico analizado se recomiendan otras intervenciones, como son anamnesis detallada sobre la percepción del manejo de la salud, valoración nutricional y metabólica, hábitos saludables, anamnesis sobre síntomas respiratorios, exploración física, el test de Richmond y el test de Glover-Nilsson, todos ellos desaconsejables en una intervención que busque ser eficiente y efectiva debido a la ausencia de pruebas sobre su efectividad en un contexto de APS (véase CBA 1, CBA 2 y CBA 6)8,9,16,21,42.