El aumento de la esperanza de vida, junto con una mejora en el abordaje médico-quirúrgico de muchas enfermedades, ha incrementado la prevalencia de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas1, polimedicación asociada y alto riesgo de deterioro funcional y cognitivo; por lo tanto, de pacientes con necesidades complejas. Como consecuencia, los ingresos y reingresos hospitalarios han presentado un crecimiento sostenido2; la hospitalización de estos pacientes en entornos no especializados aumenta el riesgo de complicaciones, como delirium o muerte3,4. Por ello son necesarias soluciones innovadoras que den respuesta a situaciones de crisis con la intensidad terapéutica oportuna y que favorezcan un abordaje integral, proactivo, rápido y eficiente.

Los hospitales de atención intermedia (atención sociosanitaria multidisciplinar con el objetivo de acortar el tiempo de hospitalización, evitar ingresos hospitalarios innecesarios y promover la independencia del paciente), identificados como community hospitals en Inglaterra o skilled nursing facilities en Estados Unidos de América, se han propuesto como alternativas a la hospitalización convencional en los hospitales de agudos5, con buenos resultados. Inzitari et al.6 proponen el ingreso en hospitales de atención intermedia, inclusive desde las urgencias hospitalarias7, de pacientes crónicos reagudizados, como alternativa a la hospitalización aguda prolongada. En los últimos años se han pilotado también experiencias similares de ingreso directo desde atención primaria8. En 2013 se acreditaron en Cataluña las unidades de subagudos (SG), ubicadas en hospitales de atención intermedia y vinculadas con los servicios de urgencias de hospitales terciarios, con los centros de urgencias de atención primaria y con las unidades de soporte domiciliario, para evitar ingresos innecesarios o potencialmente evitables en agudos. El objetivo es completar el tratamiento adecuado en las descompensaciones de enfermedades crónicas o procesos agudos intercurrentes leves-moderados en pacientes con necesidades complejas, previniendo paralelamente un deterioro funcional secundario y facilitando el retorno rápido al domicilio habitual.

Los pacientes con necesidades complejas de salud (enfermedad grave o multimorbilidad, polifarmacia, alta utilización de recursos y riesgo social concurrente) pueden tener necesidades especiales y un manejo más dificultoso. En Catalunya se han establecido propuestas estructuradas de identificación de estos pacientes como pacientes crónicos complejos (PCC) o, en presencia de una esperanza de vida limitada, como pacientes con enfermedades crónicas avanzadas (en catalán Model d’Atenció a la Cronicitat Avançada [MACA]). El objetivo de la identificación es realizar una atención proactiva, integrada, más centrada en el paciente y en sus necesidades, para mejorar tanto la calidad asistencial como la experiencia de atención percibida, los resultados de salud y la calidad de vida, así como realizar un mejor uso de los recursos9-11.

El objetivo de nuestro estudio era evaluar si la atención de estos pacientes complejos en unidades de SG determina resultados de salud diferentes, comparado con otros pacientes de edad avanzada no identificados como complejos.

Para este estudio de cohortes prospectivo recogimos los datos de pacientes consecutivos ingresados en la unidad de SG del Parc Sanitari Pere Virgili desde enero a junio de 2014, período en los que dicha unidad está en un nivel de funcionamiento pleno por la mayor incidencia de complicaciones estacionales, sobre todo infecciones respiratorias, que pueden descompensar otras enfermedades crónicas12. La unidad dispone de 24 camas, 2 enfermeras por turno, 2 médicos geriatras, una trabajadora social y una fisioterapeuta, que valora todos los pacientes y establece un plan de prevención o tratamiento de la inmovilización. En función de las necesidades, pueden intervenir terapeuta ocupacional, logopeda y psicólogo. El médico de guardia las 24h garantiza la atención médica continuada. La unidad dispone de pruebas complementarias básicas (analíticas programadas y urgentes, radiografías simples y electrocardiogramas). El hospital realiza docencia de pregrado y posgrado en diferentes disciplinas. El sistema informático disponible en el hospital es compartido con el hospital de agudos referente y es inter-operable con el 90% de la atención primaria.

Análisis estadístico

Inicialmente realizamos un estudio descriptivo de la muestra mediante análisis de frecuencias para variables binarias y estadísticos descriptivos para variables cuantitativas. Para el análisis comparativo de las variables de interés y de resultado entre pacientes PCC/MACA y pacientes sin esta identificación utilizamos el test de chi-cuadrado para variables binarias (sexo, presencia de enfermedades crónicas específicas, de delirium o de úlceras por presión, destino al alta y presencia de reingreso), test de ANOVA para variables con más de 2 categorías (situación social, diagnóstico principal y secundario y estado nutricional), y de nuevo test de ANOVA para variables continuas (edad, Barthel, número de fármacos, Dowton y días de estancia), siempre con un porcentaje del intervalo de confianza del 95% y nivel de significación <0,05 en ambos casos. Para el análisis multivariado de los factores asociados con mortalidad y reingresos utilizamos modelos de regresión logística.

De los 244 pacientes incluidos (promedio edad±DE=85,6±7,5; 65,6% mujeres), 91 (37,3%) estaban identificados (PCC o MACA), siendo 72 (79,1%) PCC y 19 (20,9%) MACA (tabla 2). Los 91 identificados, mayoritariamente mujeres (68,1%), de edad muy avanzada (promedio±DE=85,7±7,0 años) y discapacidad moderada (Barthel previo±DE=58,2±31,8), tuvieron una estancia media=9,52±4,1días. El 87,9% procedían de las urgencias de hospitales de agudos, siendo el diagnóstico principal más frecuente la infección respiratoria (51,6%), seguido por insuficiencia cardiaca (28,6%) e infección de vías urinarias (5,5%). El 8,8% ingresaron exclusivamente para tratamiento sintomático.

Un análisis comparativo de las características basales de los pacientes PCC/MACA con los pacientes no identificados no muestra diferencias a nivel sociofuncional pero sí a nivel clínico, con una mayor prevalencia en PCC/MACA de insuficiencia cardiaca (63,7%; p=0,001), enfermedad cerebrovascular (31,9%; p=0,019), neoplasias (20,9%; p=0,021) y demencia (45,1%;p=0,077), mayor comorbilidad global, medida tanto por número de enfermedades crónicas por paciente (2,9 vs 2,3; p=0,001) como por el índice de Charlson (3,2 vs 2,0; p=0,001) y mayor polifarmacia (9,5±3,7 vs 8,1±3,8 fármacos por paciente; p=0,009) (tabla 3).

Al alta, la mayoría de PCC/MACA (73,6%) retornó al domicilio habitual, sin diferencias significativas respeto a los otros. En cambio, tuvieron una tendencia a una incremento de mortalidad durante el ingreso (10% vs 7%; p=0,070), y una mortalidad significativamente más elevada sumando ingreso y primeros 30días post-alta (15,4% vs 8%; p=0,010). También tuvieron más reingresos a 30días post-alta (18,7% vs 10,5%; p=0,014) (tabla 4).

En un análisis multivariado en el cual incluimos la identificación PCC/MACA, el antecedente patológico de insuficiencia cardiaca (p=0,003), el sexo masculino (p=0,031) y mayor polifarmacia (p=0,003) resultaron significativamente asociados a los reingresos (tabla 5).

En cambio, la identificación como PCC/MACA (p=0,006) y el antecedente de demencia (p=0,045) resultaron independientemente asociados a mortalidad en un modelo multivariable (tabla 6).

Los pacientes PCC y MACA ingresados en unidades de SG son pacientes de edad muy avanzada, importante multimorbilidad, polifarmacia, alta prevalencia de demencia y deterioro funcional moderado. Los resultados tras el ingreso son favorables y similares a pacientes no identificados: alta tasa de retorno al domicilio habitual y mismo tiempo de estancia. Destaca una mayor mortalidad. La mayor tasa de reingresos de PCC/MACA posiblemente se puede atribuir a las características de este grupo (polifarmacia, insuficiencia cardiaca prevalente), según resultados de nuestro análisis multivariable.

La prevalencia de multimorbilidad se estima alrededor del 64-82% entre personas mayores de 65años16, y su presencia incrementa sustancialmente el uso y los costes de los recursos sanitarios17, inclusive de ingresos hospitalarios18 que tienen a las urgencias hospitalarias como puerta de entrada principal19. Nuestros pacientes tenían elevada comorbilidad, comparable a la de una unidad de geriatría de agudos20.

Los datos publicados en nuestro estudio son difíciles de comparar con otras realidades, dada la recién implantación de las unidades de SG y la heterogeneidad de sistemas sanitarios. Los resultados de las Acute Medical Units y del Crisis Response Service en el Reino Unido parecen similares, con retorno a domicilio de cerca del 70%, reingresos del 20%, 9,9% de ingresos al hospital de agudos, 4% de ingresos en intermediate care y un 2% de mortalidad21,22. Respecto a nuestro estudio, destacan mayor derivación al hospital de agudos y menor mortalidad, que podrían ser relacionadas a un perfil de pacientes diferente. En Estados Unidos, el único estudio sobre pacientes geriátricos ingresados desde urgencias directamente a skilled nursing facilities (unidades que podrían asemejarse a las unidades de convalecencia de los hospitales de atención intermedia de nuestro país) es de 1999, consiguiendo también resultados similares (75% de retorno al domicilio habitual, 8% de mortalidad, estancia media de 12días)23.

Con relación a la mortalidad, las unidades de SG presentan la ventaja de poder combinar tratamiento curativo y control sintomático, característica especialmente beneficiosa para pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, donde el abordaje en domicilio puede ser limitado en cuanto a tratamiento curativo, y el abordaje en urgencias (u hospital de agudos) puede encontrar dificultades en el control de síntomas. Por ello, mantener una baja mortalidad puede no ser el objetivo prioritario de la SG, dependiendo del case-mix y de los objetivos clínicos que se prioricen conjuntamente con los pacientes, siempre dentro de un estándar de referencia. Además, este tipo de unidades especializadas en geriatría aportan como valor añadido la prevención, detección y manejo eficiente de síndromes geriátricos (delirium, inmovilidad y pérdida de masa muscular, lesiones por presión, desnutrición), potenciando el autocuidado de pacientes y cuidadores.

A pesar de una mayor comorbilidad y polifarmacia, los pacientes PCC/MACA presentan resultados al alta similares a los pacientes no identificados, por lo que estos pacientes de mayor complejidad probablemente pueden ser atendidos en unidades de SG sin mayores dificultades. En relación al incremento de reingresos entre PCC/MACA, el análisis multivariable sugiere que comorbilidad y polifarmacia, dos variables clave en la identificación clínica de PCC/MACA, sean los factores asociados. Actualmente, los reingresos hospitalarios constituyen un indicador relevante de calidad de la atención integrada, tanto en nuestro entorno como a nivel internacional24,25, así que nuestros datos, si son confirmados en otros estudios, podrían indicar la inclusión de estas variables en las estrategias de seguimiento post-alta. Por otro lado, la variable PCC/MACA se asociaba de manera independiente con la mortalidad. Hipotetizamos que la definición de PCC/MACA, incluyendo aspectos de pronóstico según impresión del profesional referente (basada a la vez en elementos como gravedad de la enfermedad, esperanza de vida, factores clínicos, funcionales y sociales asociados…), pueda capturar algo que no está recogido por variables clínicas como comorbilidad y polifarmacia.

Tenemos que reconocer diferentes limitaciones y fortalezas de nuestro estudio. Como primera limitación, es importante considerar que la identificación de los pacientes PCC/MACA se ha ido implementando y mejorando progresivamente en atención primaria, así que una parte de los pacientes no identificados en nuestra muestra puedan ser en realidad comparables con los PCC/MACA y la falta de identificación sea debida a la fase temprana de la implantación de los códigos PCC/MACA. Además, contextualizando el estudio en el mundo real, no se puede descartar que acontecimientos contingentes, como el desarrollo, en nuestro territorio, de la ruta de la insuficiencia cardiaca pueda haber incrementado la sensibilidad de los profesionales hacia la identificación, y explicar así la alta prevalencia de esta patología en el grupo PCC/MACA. Un punto fuerte del estudio es la amplia muestra de pacientes, la valoración geriátrica integral sistemática y los datos de reingresos, que en muchos estudios no están disponibles. Existen además pocos estudios que observen o analicen pacientes de tan elevada edad y multimorbilidad durante una hospitalización. Otro punto fuerte es que se trata de una experiencia real world y de un modelo de atención real y escalable.

En conclusión y según nuestra experiencia, las unidades de SG pueden atender pacientes complejos con buenos resultados, comparables a los menos complejos. Estos datos tendrían que ser confirmados en futuros estudios experimentales que comparen por ejemplo esto y modelos de atención clásicos, para perfiles similares. Por otro lado, posiblemente debido a la comorbilidad y polifarmacia que los caracteriza, estos pacientes reingresan más a los 30días; esto enfatiza la necesidad de seguimiento proactivo, post-alta, para minimizar el impacto de los reingresos. Finalmente, observamos un incremento de la mortalidad a los 30días en un grupo que incluye pacientes con enfermedad avanzada. En conjunto, nuestros resultados animan a continuar explorando fórmulas asistenciales geriátricas innovadoras basadas en una aproximación holística e integral del paciente, similares a modelos recientes tanto en urgencias26,27 como en unidades de fragilidad28, para prestar una atención óptima a los pacientes crónicos complejos y reducir el impacto sobre los recursos convencionales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.