Se diseñó un cuestionario estructurado para recoger la información. Se midieron variables sociodemográficas: edad, sexo, peso, talla, medio rural o urbano, historia de tabaquismo; variables clínico-asistenciales: grado de disnea (mediante la escala modificada del Medical Research Council [mMRC]), y comorbilidades asociadas: índice de Charlson (ICh), número de agudizaciones en el último año (moderadas o graves) —según la GesEPOC, consideramos fenotipo agudizador al que presentó dos o más exacerbaciones moderadas o una grave en el último año—, fecha y edad al diagnóstico, y cómo se realizó el diagnóstico (clínica, espirometría basal, prueba broncodilatadora [PBD]).

Se identificaron los tratamientos pautados para la EPOC en el momento del estudio: beta-agonistas de acción corta (SABA), de acción larga (LABA), anticolinérgicos de acción corta (SAMA), de acción larga (LAMA), corticoides inhalados (CI), corticoides orales, oxigenoterapia domiciliaria, inhibidores de la fosfodiesterasa-4, mucolíticos y teofilinas. La calidad de vida relacionada con la salud se midió a través de los cuestionarios COPD Assesment Test (CAT) y el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ).

Según protocolo, a todos los pacientes se les realizó una espirometría forzada basal y PBD. Se organizaron 4 cursos de formación en espirometría destinados a los profesionales de enfermería, empleando los espirómetros disponibles en cada centro de salud. La aceptabilidad de las pruebas fue analizada por 2 neumólogos mediante el visionado de las curvas de flujo-volumen, según la normativa American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS): comienzo adecuado; ausencia de artefactos y finalización correcta. Se consideró un diagnóstico incorrecto de EPOC cuando la espirometría realizada presentaba un índice FEV1/FVC>0,7 o 70%.

Se realizó de manera centralizada. Los pacientes estudiados que no cumplían con la definición de EPOC fueron eliminados de los análisis posteriores. Los datos ausentes no se imputaron a ninguna categoría y se dejaron como perdidos.

Se realizó una descripción general de las variables incluidas, mediante las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, así como las medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) al 95%.

Los test de hipótesis realizados fueron en todos los casos bilaterales y con un nivel de significación de 0,05. Para las variables que no se ajustaban a una distribución normal se utilizaron los test de hipótesis de Mann Whitney.

Con el fin de identificar las características de los enfermos que son etiquetados erróneamente como enfermos de EPOC en la historia clínica de AP, se realizó un ajuste mediante regresión logística. La variable dependiente fue diagnóstico incorrecto con 2 categorías (sí/no).

El análisis de tablas de contingencia y la comparación de proporciones se realizó mediante el test de chi-cuadrado. Las diferencias entre grupos se evaluaron mediante la t de Student o ANOVA para comparar una variable cuantitativa con una cualitativa según tuvieran 2 o más categorías, respectivamente. Se utilizó el análisis de correlación y regresión lineal para analizar la relación entre 2 variables numéricas.

El programa estadístico utilizado fue el SPSSv14.0 para Windows.

La selección de los participantes, realizada a partir del censo de pacientes con un diagnóstico de EPOC en la historia clínica de AP, puede limitar la generalización de nuestros resultados. No obstante, el método de muestreo permite inferir nuestros resultados a los pacientes que son atendidos cada día en las consultas. De igual forma, la participación voluntaria de los profesionales puede suponer un sesgo, aunque creemos que el hecho de que haya sido tan amplia reduce el mismo. Dada la naturaleza transversal del diseño, la interpretación de las asociaciones encontradas es de naturaleza estadística; no podemos establecer una relación causal.

Creemos necesario señalar ciertas fortalezas. La buena participación de los profesionales del área y la alta tasa de enfermos estudiados, casi el 80% del total de la muestra, confieren a este trabajo una buena validez interna. Las medidas de las variables, a pesar de ser realizadas por más de dos centenares de profesionales diferentes, fueron consensuadas mediante el protocolo de estudio; esto nos permite asegurar una buena homogeneidad y reproducibilidad de los resultados.

En cuanto al diagnóstico, el estudio pone de manifiesto que prácticamente uno de cada tres de los pacientes incluidos en MEDORA como EPOC fueron diagnosticados exclusivamente por criterios clínicos, sin la confirmación espirométrica. Por otro lado, hemos constatado un sobrediagnóstico de EPOC superior al 20%. En un estudio realizado por Miravitlles et al.12, el resultado más importante fue que más de la mitad de pacientes considerados como EPOC en AP no tenían una espirometría que confirmara su diagnóstico. Esta situación ha sido descrita en otras series: otros autores —Caramori13 en Italia y Buffels14 en Bélgica— también mostraron que solamente en un tercio de los pacientes el diagnóstico de EPOC estuvo confirmado mediante espirometría. Probablemente gran parte de los pacientes diagnosticados de EPOC lo fueron exclusivamente a partir de signos y síntomas clínicos cuya validez y fiabilidad son bajas15,16, por lo que insistimos en la necesidad de una espirometría para confirmar o descartar el diagnóstico17,18.

La edad media de los pacientes en nuestra serie es mayor a la práctica totalidad de las publicaciones. Al tratarse de enfermos más envejecidos, son también enfermos con más comorbilidad asociada, mayor demanda de cuidados y gran dependencia de los servicios sanitarios. El estudio COCOMICS19, en el que se analizan pacientes de 7 regiones españolas, las edades van desde una media de 62,9años de Tenerife a 72,2 de Terrassa; la media global de todas las cohortes era de 66,4años. El estudio On-Sint20 realizado en diferentes regiones de España obtiene una edad media de 66años. En el estudio ECLIPSE21 la edad media de los pacientes fue de 63,4años.

Un aspecto preocupante es que el 20% de los pacientes con EPOC siguen fumando. El estudio On-Sint obtiene un 26,5% de fumadores activos, cifra similar a la nuestra. Un 16% de nuestros pacientes nunca han fumado. En un estudio multicéntrico nacional, el EPI-SCAN, se objetivó un 26% de pacientes con EPOC que nunca fumaron. No hay que olvidar que existen otras fuentes de exposición que pueden dar lugar al desarrollo de EPOC: combustión de biomasa, contaminación atmosférica, tabaquismo pasivo o exposición laboral, todas ellas difíciles de cuantificar.

La comorbilidad en los enfermos de León es ligeramente superior a la publicada en otras series; así, en el estudio COCOMICS todas las cohortes arrojan un ICh inferior a 2. Un estudio europeo de EPOC en AP22 señala un promedio de 2 enfermedades por sujeto. Nuestros resultados se deben a que la edad de nuestros enfermos es superior.

El registro de las agudizaciones nos ha permitido establecer el fenotipo agudizador frente al no agudizador, observando características diferentes en ambos grupos. Queremos señalar que identificar el fenotipo agudizador permite adecuar el tratamiento y optimizar los recursos necesarios al tratarse de un grupo con alto consumo de fármacos y mayor frecuentación del sistema sanitario. Nuestros resultados son similares a los objetivados en el estudio CHAIN23.

De igual modo se ha podido calcular el índice BODEx, uno de los índices multicomponente validados. La utilización de este índice en la práctica diaria de AP es escasa. Sin embargo, es relativamente sencillo, permite valorar la actitud terapéutica y predecir la evolución de los pacientes a medio plazo24. El promedio del índice BODEx obtenido en nuestro estudio fue de 1,9, inferior al obtenido en las cohortes nacionales publicadas en el COCOMICS. La razón fundamental es que nuestra muestra procede de pacientes de AP evaluados en situaciones de estabilidad clínica. También la mayor proporción de mujeres de nuestro estudio (21,4%), en relación con la mayoría de los publicados, que se encuentran en estadios menos avanzados de EPOC, contribuye a un índice BODEx menor.

Siguiendo la GOLD-2011, nuestros pacientes se encuentran de forma mayoritaria en el grupoA. Recientemente varios estudios han empleado cohortes ya existentes de pacientes con EPOC para explorar diferentes aspectos de esta nueva clasificación, con resultados muy dispares, debido a diferentes motivos: diseño del estudio y criterios de inclusión, modo de selección de pacientes (de consultas de AP u hospitalizados o población general), y por último las características propias de cada población. Las comparaciones deben ser tomadas con cautela, puesto que los criterios de inclusión son diferentes.

Los pacientes del LEONPOC tienen similares características a los estudios que seleccionaron los pacientes del ámbito de la AP. Son los de mayor edad de todos los grupos de comparación. El porcentaje de mujeres (21,4%) es el mayor de todos, hecho que puede explicar el mayor porcentaje de enfermos que no han fumado nunca. Los valores espirométricos y la consiguiente clasificación de GOLD-2006 son diferentes a la mayoría de cohortes: la causa fundamental es que en una mayoría de cohortes fueron excluidos los que presentaban un FEV1 superior al 80% del valor de referencia25,26.

Se objetiva en nuestros pacientes un problema de sobreprescripción farmacológica, sobre todo en pacientes leves o de bajo riesgo, fundamentalmente a expensas de corticoides inhalados, al igual que lo publicado en la literatura27,28. Los broncodilatadores de larga duración en monoterapia o la doble broncodilatación LABA +LAMA está muy infrautilizada, incluso en el estadioB, con una tasa de concordancia menor del 30%. Al igual que en otros estudios, observamos una escasa implementación de las recomendaciones terapéuticas de las nuevas guías29,30. El estudio IDENTEPOC31 puso de manifiesto que existía una escasa adherencia, tanto en el ámbito de la AP como en el de la Neumología. En el estudio VICE32 también se concluye que el impacto de las guías en la práctica clínica es poco relevante. Se ha detectado una sobreprescripción farmacológica, sobre todo en los casos leves. En estudios más recientes33 se confirma esta tendencia.

Con este estudio hemos querido tener una visión más exacta de los pacientes con EPOC en nuestra área, para poder identificar los puntos fuertes y las carencias en la atención de los mismos.

Esta información nos permitirá diseñar acciones encaminadas a mejorar diferentes aspectos: incidir en un diagnóstico correcto de la EPOC mediante la utilización de la espirometría en AP; establecer un profesional de referencia en cada centro de salud para la realización de espirometrías; insistir en las medidas de deshabituación tabáquica en el ámbito de AP; detectar los pacientes agudizadores que consumen más recursos para prevenir las exacerbaciones, y optimizar el tratamiento de la enfermedad mediante cursos de formación.