La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad con una elevada morbimortalidad a nivel mundial1. Actualmente representa la cuarta causa de muerte y se estima que en el año 2020 ocupará el tercer lugar2. Es considerada un problema de salud pública de primera magnitud3.

La EPOC se asocia al tabaquismo en la mayoría de los casos. Sin embargo, existen estudios que concluyen que una proporción considerable de EPOC no tiene relación con el tabaquismo, especialmente entre las mujeres4. En un estudio publicado en población EPOC de Suecia, se objetivó que los fumadores representaban solo el 45% de los casos5. Actualmente se considera que entre un 25 y un 33% de los enfermos diagnosticados de EPOC nunca han sido fumadores y existirían otros factores de riesgo asociados a la enfermedad menos estudiados6-9. Una revisión ha objetivado que el peso de estos factores de riesgo tendría una carga muy importante en el desarrollo de la EPOC10. La mayoría de estudios sobre EPOC se han realizado en pacientes fumadores y muy pocos en pacientes nunca fumadores, y se desconoce el peso relativo de estos pacientes en el conjunto de los enfermos con EPOC. Por tanto, la caracterización de estos enfermos puede resultar de interés para determinar perfiles de pacientes con resultados clínicos diferentes11.

El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de enfermos EPOC que nunca han sido fumadores e investigar qué factores de riesgo caracterizaban este grupo comparándolo con el grupo de EPOC fumadores/exfumadores.

Se diseñó un estudio descriptivo transversal en 2013 en pacientes diagnosticados de EPOC de un Área Básica de Salud de la provincia de Lleida (España) que tiene una zona de influencia de 37.128 personas. Todos los pacientes al inicio del estudio firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol de Barcelona (P14/022).

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 40 años provenientes del Área Básica de Salud del Pla d’Urgell (Lleida, Cataluña, España) que constaba en 2013 en su historia clínica informatizada el diagnóstico de EPOC12. Al inicio del estudio, una enfermera entrenada para la realización de espirometrías realizó la prueba a cada paciente con test de broncodilatación en fase estable de la enfermedad (utilizando un espirómetro Silbemed Datospir 120D) para confirmar el diagnóstico de EPOC. Todos los pacientes incluidos tenían una espirometría con prueba de broncodilatación compatible [cociente <0,7 entre el volumen de espiración forzada en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC)]. Se excluyeron todos los pacientes asmáticos. Además, 8 pacientes fueron excluidos por no cumplir criterios espirométricos de EPOC. Otro paciente se excluyó por patología psiquiátrica asociada que impedía la realización correcta de la espirometría.

Las variables que se recogieron para cada paciente fueron: edad; sexo; índice de masa corporal (IMC); nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios, universitarios); historia de tabaquismo (fumador, exfumador, no fumador); gravedad (estadios GOLD 1-4)13; comorbilidad asociada medida a través del índice de Charlson (0-1=ausencia de comorbilidad, 2=baja comorbilidad, y ≥3=alta comorbilidad); número de exacerbaciones graves antes del inicio del estudio; número de hospitalizaciones previas por todas las causas al inicio del estudio; hipertensión; dislipidemia; diabetes; antecedente de asma; gravedad de la disnea, medida utilizando la escala de disnea modificada de la Medical Research Council (mMRC), que estima el impacto de la disnea en las actividades de la vida diaria (rangos desde 0=no disnea a 4=disnea con actividades básicas, por ejemplo, disnea al vestirse)14; BODEx (IMC, obstrucción de vía aérea, disnea y exacerbaciones)15, una escala multidimensional que clasifica los pacientes en 4 categorías de severidad de leve a grave (0-2, 3-4, 5-6 y 7-9), teniendo en cuenta el IMC, FEV1 (%) posbroncodilatador, exacerbaciones graves y escala mMRC; percepción de la calidad de vida medida con el cuestionario European Quality of Life-5 Dimensions (EuroQoL-5D)16, que evalúa 5 dimensiones (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor y ansiedad/depresión), con un score entre 5 y 15 (cada categoría se divide en 3 niveles de funcionalidad: sin problemas, algunos problemas, problemas importantes); depresión, definida según la clasificación del 2010 del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)17; vacunaciones antineumocócica 23V (sí/no), y la antigripal (2012) (sí/no).

Análisis estadístico

Se describieron las variables numéricas a partir de la media y la desviación típica, las variables cualitativas se describieron a partir de la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa. Se compararon todas las variables según el hábito tabáquico: Se comparó los no fumadores con los pacientes que o bien eran fumadores actualmente, o bien habían abandonado el hábito. Se compararon las variables utilizando los contrastes no paramétricos de Mann-Whitney y el test de Chi-cuadrado. La asociación de los factores de riesgo con la EPOC en no fumadores se estudió mediante la odds ratio (OR) con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Con el objetivo de estudiar qué factores caracterizan el grupo de no fumadores se ajustó un modelo de regresión logística a partir de la inclusión de todos los factores y eliminando paso a paso aquellas variables sin significación estadística. Se estimó la calibración (test de Hosmer & Lemeshow) y la discriminación (curva ROC) del modelo final. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15, y los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Un total de 512 pacientes diagnosticados de EPOC fueron incluidos en el estudio. De estos, 170 (33,2%) nunca habían fumado. Las mujeres representaban el 59,4% de los no fumadores y el 10,5% de los fumadores o exfumadores. La edad media en los nunca fumadores era de 72,5 años (DE=11,5) y en los fumadores/exfumadores era de 68,1 (DE=12,2), p<0,001. En los nunca fumadores, la media del FEV1 fue de 70,5 (DE=17,1), superior a los 62,6 (DE=18,5) en los fumadores o exfumadores (p<0,001).

El 23,1% de los fumadores o exfumadores (79/342) presentaban una gravedad leve (GOLD I); el 50,3% (172/342) moderada; el 24% (82/342) grave; y el 2,6% (9/342) muy grave. El porcentaje de EPOC GOLD leve entre los no fumadores fue superior (35,3%) al de los fumadores/exfumadores, mientras que el de GOLD grave (11,8%) y muy grave (1,2%) fue menor (p<0,001).

Los pacientes no fumadores presentaban menos prevalencia de diabetes (19,4%) respecto a los fumadores/exfumadores (28,9%), p=0,024. La cobertura de la vacunación antineumocócica 23V era mejor en los no fumadores (75,3%) respecto a los fumadores/exfumadores (59,1%), p<0,001. El pronóstico de la enfermedad (BODEx) era mejor en los nunca fumadores, siendo la media del BODEx de 0,7 (DE=1,2) respecto a los fumadores/exfumadores, que era de 1,2 (DE=1,7), p=0,008.

El 25,7% (88/342) de los fumadores/exfumadores tuvieron al menos una hospitalización previa al inicio del estudio, mientras que los no fumadores solo ingresaron previamente el 11,8% (20/170), p<0,001. Las características de la muestra de estudio se recogen en la tabla 1.

En la tabla 2 se muestran las variables asociadas a los EPOC no fumadores. El sexo femenino fue un factor que se asoció de forma muy significativa al hecho de ser EPOC no fumador (OR=12,4; p<0,001). Los EPOC en no fumadores tenían mayor edad (OR=1,0 y ORa=1,1; p<0,001); un grado más leve de obstrucción en las pruebas de función respiratoria respecto a los fumadores/exfumadores (FEV1/FVC), con una OR=1,1 (p<0,001). Los no fumadores presentaban una menor puntuación en el cuestionario EuroQoL-5D en comparación con los fumadores/exfumadores (OR=0,97; p=0,609); también presentaban un menor riesgo de desarrollar diabetes (OR=0,5; p=0,021). A la vez, los EPOC no fumadores tenían menos estudios académicos que los fumadores/exfumadores (OR=0,4, p=0,234); finalmente, los EPOC fumadores/exfumadores presentaban un mayor número de hospitalizaciones previas, de forma estadísticamente significativa, respecto a los no fumadores (OR=0,4, p<0,001). Todos estos factores resultaron implicados en el modelo de regresión logística no condicional. La figura 1 muestra el área bajo la curva (AUC) del modelo diseñado, que fue del 0,84.

Figura 1.

Curva ROC.

(0.07MB).

La prevalencia de enfermos EPOC no fumadores de nuestro estudio es alta y podría explicarse porque se trata de una zona rural con un número considerable de granjas18. Así pues, un tercio de los pacientes con EPOC nunca habían sido fumadores, hallazgo similar a lo descrito en otros estudios de diferentes regiones del mundo, como en China (38,6%)19, EE.UU. (24,9%)20 y Reino Unido (22,9%)21. El porcentaje de no fumadores objetivado en el estudio español IBERPOC22 fue del 23,4%. Estos datos indican que existirían otros factores de riesgo, a parte del hábito tabáquico, menos estudiados y que tendrían un peso importante en el desarrollo de la EPOC en los no fumadores (combustión de biomasa, contaminación indoor, exposición ocupacional)6,23,24. La importancia de cada uno de estos factores variaría según la zona de estudio.

En nuestro estudio, el 59,4% de los no fumadores eran mujeres, hallazgo también reportado en otros estudios como el Chinese Epidemiological Survey of COPD (CESCOPD), en que en una muestra de 1.668 pacientes EPOC el 69,4% eran mujeres nunca fumadoras19, o el Canadian National Population Health Survey, realizado en una muestra canadiense de 7.219 pacientes entre 1994 y 1995 y que halló que el 53,5% de las mujeres EPOC de la cohorte nunca habían sido fumadoras25. El estudio BOLD, donde participaron 4.291 pacientes EPOC procedentes de 14 países, objetivó que más de dos tercios de los EPOC nunca fumadores GOLD II-IV eran mujeres24, similar al estudio IBERPOC realizado en población española26. En alguno de estos estudios se indica que la combustión de biomasa usada para cocinar es una de las principales causas de EPOC en mujeres no fumadoras27-30.

Se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en la edad de los pacientes de nuestro estudio en función de si eran fumadores y exfumadores (68,1 años) o no fumadores (72,5 años). Este hallazgo podría explicarse porque la EPOC aparece antes en los pacientes fumadores por la gran relación existente entre el hábito tabáquico y la enfermedad. En los pacientes no fumadores, la enfermedad se desarrollaría más lentamente al existir causas desencadenantes menos agresivas que el tabaco como la contaminación indoor y, por tanto, la clínica aparecería en edades más tardías. Este hallazgo también es reportado en el estudio BOLD24, que objetivó una edad media en los EPOC GOLD II-III no fumadores superior a la de los fumadores/exfumadores (66,1 años vs. 62,7 años; p<0,001). En este sentido, creemos que la evolución natural de la enfermedad es diferente en ambos grupos. Se estimó que la historia de años de EPOC media fue de 3,8 años, y los no fumadores tienen una edad superior a los fumadores/exfumadores, por lo tanto, parece indicar que el inicio entre los no fumadores es más tardío.

También se ha determinado que las características espirométricas y de gravedad fueron distintas. Los pacientes no fumadores de nuestro estudio presentaban un grado de obstrucción (GOLD) más leve que los fumadores/exfumadores (p<0,001). Este mismo hallazgo también ha sido objetivado en el estudio BOLD24. El estudio IBERPOC26 también objetivó estos mismos hallazgos; así pues, el 65,5% de los pacientes EPOC no fumadores presentaban un GOLD leve respecto al 27,8% de los exfumadores y al 22% de los fumadores. En contraposición, el 10,7% de los no fumadores presentaban EPOC moderado-grave respecto al 29,4% en los exfumadores y al 47,7% en los fumadores (p<0,001).

Los enfermos fumadores/exfumadores incluidos en el estudio padecían mayor comorbilidad asociada en comparación con los no fumadores, hallazgo también publicado en otros estudios como en el de Miravitlles et al., realizado en una muestra de 363 EPOC provenientes de 7 centros sanitarios españoles26, hecho que se podría explicar en parte porque los enfermos fumadores/exfumadores de nuestro estudio han tenido mayor número de hospitalizaciones previas respecto a los no fumadores, además de porque los fumadores/exfumadores presentan una EPOC más grave.

Los enfermos no fumadores de nuestro estudio presentaban una menor prevalencia de diabetes respecto a los fumadores/exfumadores. Estos últimos presentan mayor gravedad (GOLD)24, que podría explicarse por la inflamación sistémica crónica que acompaña a la EPOC31,32 y porque su intensidad se correlacionaría con la gravedad (GOLD) de la EPOC31,33. Así pues, parece que la resistencia insulínica y la actividad endocrina del tejido adiposo llevarían a la activación de diferentes citoquinas proinflamatorias (IL1, IL6, TNFa) que conducirían a la hiperglucemia mantenida, desarrollando con el tiempo la diabetes31. Asimismo, el tabaquismo per se no es solo el factor de riesgo más importante de EPOC, sino un factor de riesgo de diabetes y de otras enfermedades cardiovasculares34. Además, los pacientes con EPOC fumadores/exfumadores presentan una mayor gravedad (GOLD) y padecen mayores exacerbaciones graves que requieren de altas dosis de tratamiento glucocorticoideo sistémico35 induciendo un mayor riesgo de desarrollar diabetes, hasta 5,48 veces más36. Los pacientes no fumadores del estudio presentaban una mejor cobertura vacunal de la antineumocócica 23V que los fumadores, hallazgo ya descrito previamente37.

En nuestro estudio, la variable más importante asociada a padecer EPOC en los pacientes no fumadores es el sexo femenino, que multiplica por 16,5 veces el riesgo. Además de la edad (ORa=1,1), el grado de obstrucción (FEV1/FVC) (ORa=1,1), la percepción de calidad de vida (EuroQoL-5D) (ORa=0,8), la diabetes (ORa=0,5) y la exacerbación grave previa (hospitalización) (ORa=0,3), el modelo predictivo de EPOC no fumadores incluye el menor nivel de estudios (ORa=0,2). Al igual que en otros estudios26, los pacientes EPOC no fumadores de nuestro estudio presentaban una mejor percepción de su calidad de vida que los fumadores/exfumadores. El nivel de estudios también era un predictor de EPOC en no fumadores. Así pues, los pacientes con menor formación académica presentaban mayor prevalencia de EPOC en los no fumadores, hallazgo descrito previamente en otros estudios19,24.

El perfil de paciente EPOC no fumador sería el de una mujer de mayor edad con una escasa formación académica y con un grado leve de obstrucción pulmonar que se traduce en una percepción buena de su calidad de vida, con escasa prevalencia de diabetes y sin exacerbaciones previas graves.

La EPOC es una enfermedad infradiagnosticada, pero aún es mayor este infradiagnóstico en los EPOC no fumadores; este hecho podría explicarse en parte porque los EPOC no fumadores presentan una menor gravedad de la enfermedad y por tanto no suelen consultar a su médico de cabecera por este motivo. Además, los pacientes que consultan a su médico por clínica respiratoria en ocasiones, al no ser fumadores, el médico no piensa en la EPOC como entidad clínica. Poder sospechar a través de este modelo aquellos pacientes de la consulta con este perfil permitiría instaurar de forma precoz medidas preventivas acordes a cada caso, para evitar el desarrollo de la inflamación crónica sistémica que conlleva el desarrollo de la enfermedad y que se manifestaría en edades más avanzadas. Sería importante su búsqueda activa en la consulta, aunque son necesarios más estudios que aporten evidencia científica sobre este tema.

A la vez, los resultados del estudio permitirían hacer una reflexión: aun teniendo una edad más avanzada, seguramente por el hecho de tener un inicio tardío de la enfermedad respecto a los fumadores/exfumadores, los pacientes no fumadores presentarían un riesgo de exacerbación inferior a los pacientes fumadores por el hecho de tener mejor capacidad pulmonar. Esta afirmación también debería ser comprobada en estudios posteriores.

Existe una alta proporción de no fumadores entre los pacientes con EPOC. Nuestro estudio indica que, además de una edad mayor, las mujeres con menor formación académica y con una gravedad menor de la enfermedad serían las que tendrían más riesgo de desarrollar la enfermedad sin haber fumado nunca. Identificarlas en la consulta de forma precoz podría facilitar la implementación de medidas encaminadas a evitar su progresión clínica y espirométrica. El menor nivel de estudios y el sexo femenino podrían ser considerados unos marcadores de mayor exposición a factores como la contaminación indoor o el humo en las cocinas privadas, los cuales merecerían estudios más detallados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.