El alcohol es una sustancia psicoactiva que conlleva importantes problemas de índole sanitario, social y económico1. Constituye el 5,1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones y es responsable de la producción de más de 200 enfermedades2, generando importantes costes tangibles e intangibles3.

Debido al impacto individual y colectivo que provoca, el consumo nocivo de alcohol representa el 15-20% de las consultas atendidas en atención primaria (AP)4. Por tal razón, los profesionales sanitarios de AP desempeñan un papel crucial en el abordaje de pacientes con trastornos relacionados con el consumo de alcohol5.

Existen múltiples medidas no farmacológicas empleadas en AP para reducir el consumo de alcohol6, entre las que destacan las técnicas de intervención breve. Numerosas revisiones sistemáticas avalan el nivel de eficacia y efectividad de dichas técnicas7,8, convirtiéndose en una de las herramientas más consolidadas en AP.

El desarrollo de intervenciones formativas destinadas al abordaje de pacientes con problemas de consumo de alcohol constituye una de las estrategias impulsadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)9 para reducir el consumo en el ámbito de AP. Dichas intervenciones, enfocadas a profesionales sanitarios, han sido objeto de estudio de innumerables ensayos que ponen en evidencia los beneficios derivados de su aplicación. El grupo de Anderson et al.10 establece la necesidad de proporcionar a los profesionales de AP una adecuada formación y asesoramiento con el fin de implementar las estrategias de detección e intervención sobre consumidores de riesgo. Paralelamente, Keurhorst et al.11 reafirman el concepto de entrenamiento como uno de los pilares básicos en la adquisición de conocimientos y prácticas sobre el cribado e intervención breve en estos pacientes.

La efectividad de la aplicación de programas formativos en la reducción del consumo de alcohol ha sido analizada en varios trabajos, evaluando el impacto de su implantación en diversas áreas: unidades de hospitalización12, urgencias13 y consultas de AP14. Existe evidencia científica sobre la efectividad de estos programas formativos, sin embargo, no se dispone de estudios que recopilen, sinteticen y evalúen sistemáticamente dicha evidencia. Por tal razón, resulta pertinente un estudio para compilar y evaluar las pruebas existentes hasta la fecha.

El objetivo principal de este trabajo se centra en la revisión bibliográfica sistemática cualitativa de las evidencias existentes con relación a la pregunta de investigación: ¿son efectivos los programas formativos dirigidos a profesionales de AP en el abordaje de pacientes con problemas de consumo de alcohol?

Los objetivos específicos son:

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  Identificar y sintetizar de forma rigurosa los artículos que aborden programas formativos dirigidos a profesionales sanitarios de AP en torno al manejo de pacientes con problemas de consumo de alcohol.

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  Evaluar la efectividad que presenta la aplicación de dichos programas formativos sobre los profesionales de AP en el abordaje de este tipo de pacientes, valorando críticamente su validez externa.

La revisión sistemática se realizó siguiendo las directrices de la declaración PRISMA15 y de la guía CRD16, así como los criterios definidos en Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC)17, para la extracción de datos.

Síntesis de los datos

Se identificaron 3.220 artículos elegibles aplicando los criterios de búsqueda descritos; adicionalmente se añadieron 46 registros de revistas especializadas, obteniendo en total 3.266 artículos (esquema del estudio). En la primera evaluación, se rechazaron 1.284 artículos por duplicidad, obteniéndose 1.982. En la segunda evaluación, se eliminaron 1.957 artículos que no cumplían el requisito: «Evaluar la efectividad de la aplicación de programas formativos en AP orientados al abordaje de pacientes con problemas de consumo de alcohol», quedando 25 artículos. La tercera evaluación descartó 22 artículos, 6 por alusión general a abuso de sustancias sin especificar alcohol, 7 por objetivo del estudio no formativo y 9 por falta de concreción del programa formativo. Se incluyeron en la revisión 3 estudios con información relevante (tabla 3).

Tabla 3.

Estudios incluidos en la revisión sistemática

	Autor	Emplazamiento	Participantes	Diseño y estrategia de implementación vs. control	Reclutamiento y asignación de la muestra	Medidas de resultados	Seguimiento
Attitudes and managing alcohol problems in general practice: an interaction analysis based on findings from a WHO collaborative study	Anderson2004	Bélgica,Australia,Inglaterra yEspaña	632 médicos generales	-Ensayo clínico aleatorizado y controlado-Grupo de intervención (n=172). Entrenamiento enfocado al cribado e intervención breve, con posterior apoyo- Grupo control (n=168). Aportación de guías sobre implementación de cribado e intervención breve, sin demostración del mismo	-2.924 médicos, de los cuales 632 accedieron a participar: 340 formando parte de los grupos de comparación y 292 restantes participaron como grupo de apoyo-La asignación aleatoria al grupo de intervención o de control se produjo mediante el uso de tablas de números aleatorios y utilizando la generación de muestras aleatorias mediante SPSS	-Nivel de aplicación de cribado-Nivel de desarrollo de técnicas de intervención breve-Nivel de seguridad en el abordaje clínico-Nivel de compromiso terapéutico	3 meses
Promoting brief alcohol intervention by nurses in primary care: a cluster randomised controlled trial	Kaner2003	Inglaterra	312 enfermeras	-Ensayo clínico aleatorizado y controlado-Grupo de intervención: grupo de entrenamiento (n=104) y grupo de entrenamiento más apoyo (n=104). Entrenamiento enfocado al cribado e intervención breve, con o sin apoyo telefónico cada 2 semanas- Grupo control (n=104). Aportación de guías sobre implementación de cribado e intervención breve, sin demostración del mismo	-312 consultas generales (las cuales incluían al menos una enfermera)El reclutamiento se realizó por vía telefónica, asegurando que la enfermera quisiera participar, siendo finamente 212 enfermeras las que participaron-La asignación aleatoria del grupo de intervención y control se realizó utilizando la generación de muestras aleatorias mediante SPSS	-Nivel global de implementación-Grado de extensión de la implementación: pacientes cribados, pacientes detectados en riesgo, pacientes a los que se le ofrece intervención breve-Abordaje clínico apropiado	3 meses
A RCT of three training and support strategies to encourage implementation of screening and brief alcohol intervention by general practitioners	Kaner1999	Inglaterra	128 médicos generales	Ensayo clínico aleatorizado y controlado-Grupo de intervención: grupo de entrenamiento (n=43) y grupo de entrenamiento más apoyo (n=42). Entrenamiento enfocado al cribado e intervención breve, con o sin apoyo telefónico cada 2 semanas-Grupo control (n=43). Aportación de guías sobre implementación de cribado e intervención breve, sin demostración del mismo	-La muestra participó previamente en el programa «Drink Less», en el cual los médicos fueron divididos en 3 grupos de marketing: 29 correo postal, 51 telemarketing y 48 personal marketing. Posteriormente cada grupo fue sometido a un proceso de asignación aleatoria-El cálculo del tamaño de muestra se realizó en base a un estudio anterior de la OMS, pilotado en Reino Unido-La asignación aleatoria del grupo de intervención y control se realizó utilizando la generación de muestras aleatorias mediante SPSS	-Nivel de implementación global-Nivel de apoyo requerido-Grado de extensión de la implementación: pacientes cribados, pacientes detectados en riesgo, pacientes a los que se le ofrece consejo, pacientes a los que se le aporta folleto-Precisión de la implementación:Tasa de cribado. Tasa de intervención breve. Tasa de entrega de folletos	3 meses

Se identificaron 3 ECC: Anderson et al. (2004)23, Kaner et al. (1999)24 y Kaner et al. (2003)25; con un tamaño de muestra de 128, 312 y 632 participantes, respectivamente. Los profesionales sanitarios fueron fundamentalmente médicos generales (66%) y enfermeros (33%), con una media de edad de 45±8 años (desviación típica) y un tiempo medio trabajado en AP de 11±6 años, indicado en el ensayo de Kaner et al. (2003) (tabla 4).

El punto de corte empleado difirió en los 3 estudios, identificando a los pacientes consumidores de riesgo con una puntuación>8 del AUDIT en el estudio de Anderson et al. (2004),>7 en los hombres y>6 en las mujeres en el estudio de Kaner et al. (1999) y>8 en los hombres y>7 en las mujeres en el ensayo de Kaner et al. (2003).

Las intervenciones breves desarrolladas fueron predominantemente técnicas de consejo simple. Adicionalmente, en 2 de los ensayos, Anderson et al. (2004) y Kaner et al. (1999), se administraron folletos, tras la ejecución de la intervención. La duración de la intervención desarrollada fue similar en los 3 trabajos, con un tiempo estimado de 5min en el ensayo de Anderson et al. (2004), 5 a 10min en el de Kaner et al. (1999) y 8,6±6,8 minutos en el de Kaner et al. (2003), no existiendo diferencias significativas en los 3 grupos de comparación (Kruskal Wallis=0,90).

Atendiendo al porcentaje global de implementación del cribado y de las técnicas de intervención breve, los estudios Kaner et al. (1999) y Kaner et al. (2003) ponen de manifiesto la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos analizados por dichos autores (χ2=6,47; p=0,03, y χ2=21,7; p<0,0001, respectivamente); observándose, en aquellos profesionales que habían recibido entrenamiento, un porcentaje superior de implementación (74%), con respecto a aquellos profesionales que no habían sido entrenados y carecieron de apoyo en dicho abordaje (39%) (tabla 5).

En los estudios de Anderson et al. (2004) y Kaner et al. (2003) también se aprecia que aquellos profesionales que recibieron entrenamiento presentaron cifras de cribado superiores respecto al grupo control (OR=2,2; IC95%: 1,3-3,1), descrito en el estudio de Anderson et al. (2004). No obstante, la significación estadística entre los grupos estudiados se consiguió en 2 de los 3 ensayos (tabla 5). El entrenamiento no solo generó un aumento del número de pacientes cribados, sino también una mayor detección de pacientes con consumo de riesgo. Tanto el cribado como la identificación de pacientes de riesgo presentaron una correlación positiva (r de Spearman=0,97; p<0,0001) (Kaner et al. 1999).

Al analizar las técnicas de intervención breve, se observó la existencia de cifras superiores de aplicación en aquellos profesionales que recibieron entrenamiento y apoyo, obteniéndose significación estadística en los ensayos de Kaner et al. (1999) (Kruskal Wallis=10,76; p=0,005) y Kaner et al. (2003) (Kruskal Wallis=7,45; p=0,025). Se analizaron los resultados derivados de la entrega de folletos tras la técnica del consejo simple, los cuales fueron estadísticamente significativos (Kruskal Wallis=10,6; p=0,005), al igual que el consejo simple (tabla 5).

Respecto al nivel de apoyo requerido por los profesionales de AP en el abordaje de pacientes, según el estudio de Kaner et al. (2003), aunque el 84% no solicitó ayuda para llevar a cabo el cribado e intervención, aquellos que la emplearon presentaron un mayor número de pacientes cribados (U de Man-Whitney=476; p<0,001), obteniéndose diferencias significativas entre los 3 grupos analizados (χ2=6,2; p=0,045). También se observó que aquellos profesionales que recibieron ayuda fueron significativamente más propensos a implementar el cribado e intervención (test de Fisher; p=0,011).

Los 3 ECC ponen de manifiesto de forma clara y precisa la efectividad de la aplicación de programas formativos dirigidos a profesionales de AP en el desarrollo de pruebas de cribado y técnicas de intervención breve, haciendo patente la conveniencia de fomentar dichos programas a nivel sanitario.

La aplicación de intervenciones formativas destinadas al abordaje de pacientes con problemas de consumo de alcohol representa uno de los pilares fundamentales en el ámbito de AP. En las últimas décadas, diversos estudios han evaluado el desarrollo de estrategias formativas en el abordaje del consumo de alcohol. En los años 1990, distintos estudios europeos, entre los que destaca el trabajo de Anderson26 desarrollado en el Reino Unido, comenzaron a pilotar programas de intervención en AP, que posteriormente se extrapolaron a nuestro país. Concretamente en España, se han diseñado estrategias importantes de mejora del abordaje del alcohol en el ámbito de AP, como es el programa ARGOS27 en Murcia o el programa «Beveu Menys»28 desarrollado en Cataluña; si bien la situación que ha caracterizado al sistema sanitario español en los últimos años con sobrecarga asistencial, largos tiempos de espera y cambios constantes en equipos de profesionales, ha dificultado su implementación.

Con el fin de conocer la situación actual que los profesionales sanitarios presentan en el ámbito de AP, diversos autores han analizado los obstáculos que con frecuencia afrontan estos profesionales en el abordaje de pacientes con consumo nocivo de alcohol, entre los que destacan, la escasa formación impartida29, la falta de tiempo30, la actitud de los pacientes para ser asesorados, el limitado apoyo a los profesionales y la escasa disponibilidad de recursos31.

Analizando el nivel de formación de los profesionales sanitarios, Keurhorst identifica el bajo nivel de conocimiento que estos presentan a la hora de aplicar intervenciones en pacientes de riesgo, lo cual repercute en el adecuado abordaje clínico de los pacientes. Un correcto entrenamiento en el cribado poblacional e intervención ayudaría a mejorar la práctica diaria en AP32, lo cual ha sido demostrado en los 3 artículos de esta revisión.

En el cribado poblacional sobre consumo de alcohol, destaca la unanimidad en los ensayos acerca del empleo del cuestionario AUDIT33, prueba recomendada por la OMS34. Originalmente, dicho cuestionario presentó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% para el consumo de riesgo, y una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% para el consumo perjudicial, empleando un punto de corte de 8 o más, si bien estos porcentajes han variado ligeramente en función del punto de corte empleado en estudios posteriores35. Esta apreciación es importante tenerla presente a la hora de evaluar los 3 ensayos de nuestra revisión, dado que presentan puntos de corte diferentes del AUDIT.

Bertholet et al.36 revelan que las intervenciones breves son efectivas en la reducción del consumo de alcohol a los 6 y 12 meses. De igual forma, Ballesteros et al.37 corroboran la eficacia que presentan dichas intervenciones en bebedores de riesgo en el ámbito de AP. En esta línea, diversos estudios de carácter experimental han analizado el resultado de la aplicación de programas formativos orientados al cribado e intervención breve, demostrando la eficacia que estos presentan en el ámbito de la AP38.

Sería un punto a fortalecer en futuros estudios el periodo de seguimiento tras la aplicación del programa formativo, ya que solo es de 3 meses en los ensayos incluidos. Es habitual que los efectos de las intervenciones formativas desaparezcan o se reduzcan a lo largo del tiempo. Por ello se considera necesario realizar ensayos con un periodo de seguimiento superior, con el fin de analizar los efectos generados a más largo plazo.

Una de las dificultades detectadas por los profesionales sanitarios es la falta de apoyo que estos reciben. Los datos obtenidos acerca del efecto del respaldo en los profesionales sanitarios revelan un aumento notorio de las cifras de cribado e intervención breve en aquellos profesionales que disponían de apoyo, frente a los que carecían del mismo. Rosário et al.39 describen que el apoyo ofertado, sumado a una adecuada actitud de los profesionales, representan herramientas esenciales en la implementación de programas sobre el manejo de alcohol en AP, lo que sería una aportación importante para estudios posteriores.

En esta revisión se escogió el diseño de ECC, que es el que mejor define las variables analizadas en condiciones habituales de la práctica clínica; si bien, se han omitido otros tipos de diseño que podrían haber aportado evidencias e información adicional a la pregunta de investigación, como por ejemplo los estudios cuasiexperimentales.

La implantación de programas formativos en el abordaje del consumo de alcohol constituye una estrategia efectiva en los profesionales sanitarios de AP, contribuyendo a la implementación del cribado poblacional, así como la aplicación de técnicas de intervención enfocadas a la reducción de dicho consumo. El apoyo ofertado a los profesionales representa una pieza clave en el adecuado manejo de los pacientes que presentan problemas de consumo de alcohol.

Beca «Isabel Fernández» de Tesis Doctoral, Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) 2015. (Ref. 130/15).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.