Tomando como referencia el informe de la Sociedad Española de Epidemiologia (SEE) de 2017 queda patente que los efectos de regulación del consumo de tabaco en el interior de los centros de trabajo y en los espacios públicos está ampliamente aceptada por la población8. Además, se observó un elevado apoyo a otras medidas de control del tabaquismo, que aumentó después de la entrada en vigor de la Ley 42/2010. Los resultados muestran que la aceptabilidad ha aumentado en toda la población, incluyendo los fumadores9. El descenso en la prevalencia de personas fumadoras y en el número de cigarrillos consumidos, así como el aumento del abandono del tabaco reflejan el impacto de la ley, así como la influencia del conjunto de las políticas de prevención y control del tabaquismo desarrolladas en las últimas décadas10 (fig. 1).

Figura 1.

Consumo diario de tabaco en España (1993-2017).

Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España 201710

(0.21MB).

El impacto más importante de la Ley 42/2010 se ha producido en la exposición en los lugares de ocio, y también se ha observado una disminución de la exposición en el hogar tras ambas legislaciones. Estudios con marcadores ambientales objetivos han demostrado que la exposición al HAT ha disminuido en los lugares de trabajo. Las disminuciones más importantes se han observado en el sector de la hostelería, donde los niveles de nicotina ambiental y de partículas PM2,5 se han reducido en más del 90%11. Estudios locales realizados en Cataluña estimaron una reducción significativa de la morbilidad por infarto agudo de miocardio12. También se ha venido observando una reducción en las admisiones en las urgencias hospitalarias por EPOC a partir de la Ley 28/2005. Se observa también, una disminución de los ingresos por asma coincidiendo con la modificación de la primera ley. Respecto a la salud perinatal, se observa una disminución del riesgo de prematuridad y de bajo peso en los recién nacidos. La revisión de la evidencia internacional confirma el impacto de estas leyes en los ingresos hospitalarios por asma infantil, asma en adultos y EPOC13. La valoración conjunta de la información disponible indica que el cumplimiento de la Ley 42/2010 es bueno en los lugares cerrados, bares, cafeterías y vehículos comerciales. Se observa, por otra parte, que el cumplimiento de la ley en los recintos de los hospitales y en terrazas de bares y cafeterías debe mejorar. Además de mantener y aumentar las tareas de vigilancia e inspección, parece necesario mejorar la información a la ciudadanía sobre la normativa en esos espacios14,15.

En los últimos 14 años las políticas de control del tabaquismo han supuesto un importante avance para la población española en términos de protección de la salud. Sin embargo, todavía hay importantes puntos de mejora para lograr el final de la epidemia del tabaquismo. Para ello, en todo el mundo se ha definido el «tobacco endgame» como el conjunto de iniciativas destinadas a cambiar o eliminar de forma permanente las dinámicas estructurales, políticas y sociales que sostienen esta epidemia, estrategia que ha sido denominada «la etapa final del consumo de tabaco». Algunas soluciones propuestas, más allá de las recogidas por el CMCT, incluyen reformas de la industria del tabaco (comerciales y gubernamentales), el empaquetado genérico, conseguir un tabaco menos adictivo (reducir el contenido de nicotina, eliminar aditivos), etc. En este sentido, es un avance la eliminación del mentol en los productos del tabaco que entró en vigor en la UE el 20 de mayo de 2020.

La medida aislada más eficaz para reducir el consumo de tabaco es incrementar los impuestos. Un 10% de incremento de los impuestos consigue disminuir un 3 y un 5% el consumo. La evidencia de este hecho es consistente y fuerte porque este fenómeno se ha estudiado en muchas comunidades de diferentes características sociales, culturales y económicas. Los efectos son más intensos en jóvenes y en grupos sociales de nivel socioeconómico bajo, los grupos diana de la prevención. Estos efectos dependen del precio inicial y de la magnitud del impuesto en el precio total. El coste privado del tabaco está por lo general por debajo de su coste social. Es decir, la persona que fuma paga un precio que es inferior a los costes externos que va a generar su consumo en términos de enfermedad, discapacidad, pérdida de productividad y muerte prematura. El endurecimiento de las políticas de control del tabaco que regulan los impuestos del tabaco en España ha afectado principalmente al tabaco manufacturado, mientras que otros tipos de tabaco se han convertido en alternativas más económicas y asequibles para los fumadores. En el año 2005 antes de la entrada en vigor de las leyes del tabaco se vendieron en España 4.634 millones de cajetillas de tabaco mientas en 2019 se vendieron 2.242 millones, lo que representa un descenso del 51,6% en las ventas de cigarrillos. Este descenso se ve algo reducido por el incremento del tabaco de liar, pero recordemos que los cigarrillos empaquetados representan el 90% de las ventas de todos los productos de tabaco16 .Teniendo en cuenta el aumento observado en la prevalencia de fumadores de cigarrillos de liar, deberían revisarse las políticas reguladoras de los impuestos del tabaco con el fin de alinear los impuestos de los diferentes productos y evitar que algunas formas de consumo no sean «refugios fiscales» para menores y adultos que quieren dejarlo.

Estas medidas son, después del incremento de precio, las más eficaces para el control de la epidemia de tabaquismo y pueden aumentar la tasa de abandono del tabaco en adultos. Los estudios han dado un amplio efecto en los resultados, aunque coinciden que mejora su impacto con el tiempo. El consumo per cápita disminuye un 5-20%. Las políticas de espacios libres de humo se han centrado en los espacios públicos cerrados. Sin embargo, en algunos países estas políticas se han extendido a determinados espacios exteriores. El caso de las terrazas de bares la normativa se incumple en el 88% de los casos17. Deberían mejorarse la redacción y la definición de estos términos incluidos y reforzar las inspecciones para facilitar el cumplimiento. En relación con los espacios sin humo, existen diversas localizaciones donde podrían regularse limitaciones en el consumo de tabaco. Uno de estos espacios es el de vehículos privados, en el que algunos países ya han prohibido fumar en presencia de menores y embarazadas18. Algunos retos de futuro del control del tabaquismo en España serán limitar el consumo de tabaco en playas, recintos deportivos, recintos universitarios, piscinas municipales y, en general, lugares donde haya menores. Este tipo de normativas no solo protegen del HAT, sino que también favorecen la desnormalización del tabaco y disminuyen o retrasan el inicio del consumo en los jóvenes. Por otra parte, la actual legislación prohíbe el uso de cigarrillos electrónicos en determinados espacios de uso público como hospitales, centros educativos y edificios de la administración. No obstante, una nueva actualización de la ley debería equiparar su regulación a la del resto de los productos del tabaco19.

Con este tipo de empaquetado no se reserva ningún hueco a la imagen de marca. Se prohíbe en el 100% del envase el uso de logotipos, colores, imágenes de marca o información promocional que no sea el nombre de la marca con un color, tipo y tamaño de letra estandarizados. El empaquetado genérico reduce el atractivo de los productos del tabaco, y limita el envasado y el etiquetado engañosos. Además, imposibilita la promoción y la publicidad de los productos del tabaco, y aumenta la efectividad de las advertencias sanitarias. La directiva sobre los productos del tabaco (2014/40/UE) abre nuevas puertas a este tipo de empaquetado, dejando que su implementación sea una elección en cada país. Sin embargo, la OMS apuesta firmemente por el empaquetado genérico, que ya fue implementado con éxito en Australia en 2012, donde se han observado sus efectos positivos en la reducción del consumo de tabaco y un aumento de su aceptación entre los fumadores después de su implementación20. A Australia le siguen, Reino Unido, Francia, Irlanda, Austria, Noruega, Hungría, Eslovenia, Bélgica, Tailandia, Nueva Zelanda y Uruguay, que han implementado esta medida y muchos gobiernos están considerándola.

El efecto en las tasas de prevalencia es del 4% inicial y llega al 6% a largo plazo. Hay una evidencia moderada de su efectividad y la magnitud del efecto es variable. Entre las medidas de la estrategia MPOWER se incluyen advertir (Warn) sobre las consecuencias negativas del tabaco y hacer cumplir (Enforce) las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. Respecto a la primera, España se encuentra entre los países europeos con una puntuación más baja en la Escala de Control del Tabaquismo en inversión en campañas de prevención7. En España, desde 2006 se desarrollaron 2 campañas de prevención del tabaquismo por parte del Ministerio de Sanidad, así como otras actividades de información y capacitación de la población en prevención del tabaquismo, tanto estatales como regionales. Entre 2016 y 2018 no hubo campañas estatales con una duración de al menos 3 semanas como ocurrió en Países Bajos, Luxemburgo, Italia, Irlanda o Alemania.

Los jóvenes pueden requerir campañas preventivas adicionales porque tienen frecuentemente actitudes pro-tabaco. El problema de prohibir la publicidad directa es que suele aumentar la publicidad indirecta en cine, TV y moda, que es más difícil de regular debido a que las imágenes que invitan a fumar y asocian el tabaquismo a valores juveniles se ocultan detrás del concepto de «libertad de expresión». Se ha demostrado que uno de los factores que más influyen en el inicio del consumo de tabaco es la exposición en medios audiovisuales, como películas o series en las que los actores aparezcan fumando, lo cual afecta principalmente a los menores y también otras nuevas formas de exposición a la publicidad del tabaco, como las redes sociales21. En la tabla 4 se presenta la efectividad de las estrategias informativas y de sensibilización más efectivas en adultos y jóvenes de las campañas de control del tabaco en los medio

En general, aunque la Ley 28/2005 fomentó el desarrollo de diversas iniciativas para dejar de fumar, la organización del tratamiento del tabaquismo ha sido deficiente, ya que muchos programas asistenciales son voluntarios y fuera de la cartera de servicios de los proveedores sanitarios.

Los diversos estudios realizados en nuestro país, tanto en atención primaria como en atención especializada, destacan el bajo grado de implementación de programas de cesación tabáquica22. Para aumentar el número de actuaciones es preciso incorporar sistemas que permitan incrementar la frecuencia de identificación de los pacientes fumadores, y ampliar la oferta de ayuda y soporte como registros, protocolos, etc. Este tipo de soportes deberían incorporarse en la historia clínica informatizada, de modo que se integren con el resto de los procedimientos clínicos. Además, habría que impulsar programas de ayuda comunitaria e incrementar la difusión y la cobertura de los servicios telefónicos de ayuda al fumador (Quitlines). Dada la reciente financiación de algunos de los tratamientos efectivos en la deshabituación del tabaco como vareniclina y bupropion, sería necesario valorar la financiación de los tratamientos sustitutivos de nicotina (TSN) para completar el arsenal terapéutico.

Otro de los elementos a mejorar para facilitar la sistematización de las intervenciones es la formación, tanto en pregrado como en posgrado o formación continuada23. Es evidente que la formación en intervenciones para dejar de fumar es deficiente durante el grado, y los profesionales interesados se ven forzados a realizar formación de posgrado, muchas veces por iniciativa propia y no en el marco de programas liderados por las instituciones. Hay que tener en cuenta que el impacto de las medias asistenciales y los tratamientos es modesto, pero se ha demostrado que incrementa los intentos de cesación y los éxitos entre un sector de la población fumadora. En Reino Unido se estimó que en 2010 el impacto de la financiación iniciada 5 años antes podría ser del 0,13 anual. Se trata de un efecto quizás estadísticamente poco significativo, pero clínicamente relevante24.