El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer de mama en España. En la tabla 3 se describen los factores de riesgo de cáncer de mama16.

La historia natural del cáncer de mama favorece la detección precoz mediante la mamografía de cribado. La revisión de la evidencia científica se puede consultar en la actualización del PAPPS 20181. En general, existe acuerdo en que la mamografía de cribado en población de riesgo medio reduce la mortalidad por cáncer de mama pero no la mortalidad por todas las causas, y en que el cribado implica riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento39-41. Desde la década de los noventa, en todas las Comunidades Autónomas se implementaron programas poblacionales de cribado de cáncer de mama destinados a mujeres entre 50 y 69 años, mediante mamografía de cribado cada dos años31. Actualmente se están valorando otras pruebas de imagen (resonancia magnética, tomosíntesis, ecografía) para el cribado de cáncer de mama en mujeres de riesgo medio, pero la evidencia es escasa y los estudios presentan limitaciones en su diseño. La Canadian Task Force on Preventive Health(CTFPH) recomienda no utilizar imágenes de resonancia magnética, tomosíntesis o ecografía para detectar el cáncer de mama en mujeres de riesgo medio (recomendación fuerte; sin evidencia)40.

Las recomendaciones de cribado del cáncer de mama en población de riesgo medio de la U.S. Preventive Service Task Force(USPSTF)39 y de la CTFPH40 quedan recogidas en la tabla 8. Las actuales recomendaciones de cribado no discriminan entre aquellas mujeres con bajo riesgo de cáncer de mama y/o lesiones indolentes y aquellas mujeres con tumores más agresivos. Es necesario implementar programas de cribado adaptados al riesgo individual (edad, resultado mamografía previa, densidad de la mama) que sean más costo-efectivos y que se adapten a las necesidades de la población diana susceptible de cribado de cáncer de mama, es decir, programas que maximicen los beneficios de la mamografía. A la luz de las controversias en la evidencia de los beneficios y daños del cribado del cáncer de mama, así como de la variabilidad en las preferencias, las mujeres deben recibir apoyo para tomar una decisión informada que sea congruente con sus propios valores y preferencias38,40. Asimismo, la CTFPH recomienda no aconsejar a las mujeres que practiquen el autoexamen de mamas para detectar el cáncer de mama (recomendación débil; sin evidencia)40.

La quimioprevención es una opción de prevención adicional en las mujeres con mayor riesgo (antecedentes familiares de primer grado, hiperplasia ductal o lobular atípica o carcinoma lobular in situ en una biopsia previa)42. Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (raloxifeno, tamoxifeno) y los inhibidores de la aromatasa (letrozol y anastrozol) se han asociado con una menor incidencia de cáncer de mama invasivo primario. Estos medicamentos también están asociados con efectos adversos (trombosis venosa, embolia pulmonar, eventos cardiovasculares, cáncer de endometrio, cataratas) y, por tanto, es muy importante la correcta selección de las candidatas a quimioprevención42. La USPSTF recomienda ofrecer tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa, a aquellas mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adversos a los medicamentos (recomendación B)42. El raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa están indicados solo en mujeres posmenopáusicas, y el tamoxifeno en mujeres premenopáusicas.

Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de cáncer de mama de 45% a 65% a los 70 años. El riesgo de cáncer de ovario, trompa de Falopio o peritoneal primario aumenta un 39% para las mutaciones BRCA1 y del 10% al 17% para las mutaciones BRCA243. En su actualización de 2019, la USPSTF recomienda que los médicos de atención primaria evalúen a las mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, ovario, trompas o peritoneal o con antecedentes familiares asociados con mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, con una herramienta de evaluación de riesgos familiares adecuada. Las mujeres con riesgo elevado deben recibir consejo genético y, si esta indicado, realizar estudio genético (recomendación B)43. Las mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 deben recibir consejo sobre las diversas opciones preventivas (revisar las indicaciones de estudio genético y recomendaciones de prevención en los portadores de mutación BRCA en la actualización del PAPPS de 2018)1.

La incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello del útero (CCU) en España es de las más bajas de Europa y del mundo, existiendo diferencias entre comunidades autónomas. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia. En la tabla 3 se describen los factores de riesgo del CCU17.

El virus del papiloma humano (VPH) es una causa común de infección de transmisión sexual en hombres y mujeres. La infección por VPH es condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de lesiones precursoras y del CCU. La mayoría de las mujeres sexualmente activas están expuestas al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses; por tanto, es irrelevante desde el punto de vista oncogénico. La infección persistente por el virus VPH causa lesiones cervicales precancerosas de alto grado (por ej. neoplasia intraepitelial cervical [CIN] grados 2 y 3) que pueden progresar a CCU. Aproximadamente el 30% de las lesiones CIN3 progresan a cáncer invasivo. La persistencia de enfermedad es más común si intervienen otros cofactores (tabaco, multiparidad, uso prolongado de anticonceptivos orales, historia de infecciones de transmisión sexual, sobre todo el herpes virus tipo 2, o si existe inmunodepresión congénita o adquirida).

Las pacientes con inmunodepresión congénita o adquirida como consecuencia de tratamientos farmacológicos (que se han sometido a un trasplante de órganos, con enfermedades sistémicas, inflamatorias o autoinmunes que requieren inmunosupresión crónica) o las pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son muy susceptibles a la infección persistente por VPH y tienen un alto riesgo de desarrollar lesiones precursoras o CCU44.

La vacunación frente a la infección por VPH es la forma más eficaz de prevenir el CCU. Las vacunas son profilácticas, es decir previenen la infección inicial por el VPH frente a los genotipos incluidos en ellas. Sin embargo, no tienen efecto terapéutico sobre la infección ya establecida previamente ni tampoco sobre las potenciales lesiones secundarias a la misma44. Actualmente, existen tres vacunas profilácticas frente al VPH registradas en España, autorizadas a través del procedimiento centralizado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA): la vacuna bivalente Cervarix® (vacuna VPH-2), la vacuna tetravalente Gardasil® (vacuna VPH-4) y la vacuna nonavalente Gardasil 9® (vacuna VPH-9). Las tres vacunas presentan un adecuado perfil de seguridad y un balance beneficio/riesgo favorable. La edad óptima para iniciar la vacunación es antes del inicio de relaciones sexuales de la mujer. La edad óptima de vacunación es a los 12 años. Cervarix®, en su ficha técnica, tiene autorizada la aplicación de dos dosis (0 y 6 meses) entre los nueve y los 14 años inclusive. Gardasil® también de dos dosis (0 y 6 meses), pero de nueve a 13 años inclusive y Gardasil 9® tiene autorizada la aplicación de dos dosis (0 y 6 meses) entre los nueve y los 14 años inclusive. Las mujeres de 13 a 26 años no vacunadas son un grupo de alta prioridad de vacunación y pueden beneficiarse de la misma sin necesidad de cribado citológico o viral previo. La vacunación frente al VPH también se debe contemplar en aquellas mujeres sometidas a tratamiento de lesiones cervicales ya que reduce el riesgo de segundas lesiones45.

Otras estrategias de prevención primaria son el consejo sobre tabaco, alcohol y protección en contactos sexuales46. El preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos, debido al contacto de zonas genitales no cubiertas o a su uso inadecuado. No obstante, el uso del preservativo evita embarazos y constituye una práctica sexual segura por su eficacia para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual. Se recomienda consejo sobre el uso correcto del preservativo en los contactos sexuales46. Otro factor preventivo descrito es la circuncisión en hombres, ya que esta práctica reduce la prevalencia de infección, acorta el tiempo de aclaramiento viral y, paralelamente, puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer46.

La larga fase preclínica de la infección por VPH desde la transformación del epitelio cervical hasta su invasión (10-15 años) permite la identificación y tratamiento de las lesiones. La revisión de la evidencia científica se puede consultar en la actualización del PAPPS de 20181. Las dos revisiones más completas son las realizadas por Cochrane47 y la USPSTF48. La prueba de cribado del VPH en primera ronda detecta tasas más elevadas de lesiones CIN3+ que la citología48. Los ECA no han mostrado que el co-test (citología + prueba VPH) incremente la detección de lesiones CIN3+48. La prueba del VPH y el co-test tienen mayores tasas de falsos positivos y colposcopia que la citología, lo que podría implicar sobretratamiento y posibles daños (hemorragia, dolor e infección al realizar la citología, partos prematuros, nacimientos con bajo peso, rotura prematura de membranas y mortalidad perinatal)48. No obstante, los diferentes ECA son heterogéneos en cuanto a los intervalos de detección, el número de rondas y protocolos1. Las recomendaciones de cribado del CCU en población de riesgo medio de la USPSTF49 y de la CTFPH50 quedan recogidas en la tabla 8.

Diversos estudios revelan diferencias en la participación de las mujeres en la detección del CCU. La auto-toma aumenta la cobertura del cribado de CCU. Una revisión sistemática (RS)51 y estudios posteriores52 confirman que la auto-toma tiene un rendimiento comparable en la detección de lesiones cervicales al de una muestra recogida por el médico en la consulta.

Actualmente, en España el cribado de CCU es de tipo oportunista. La mayoría de los programas y sociedades científicas recomiendan las pruebas del VPH en el cribado del CCU44,53. El 1 de julio de 2019 entró en vigor la orden de actualización de la cartera de servicios de la sanidad pública del Sistema Nacional de Salud (SNS) que obliga a las Comunidades Autónomas (CCAA) a implantar un cribado poblacional de CCU de manera progresiva y en el plazo máximo de cinco años54. Según esta orden, antes de 2024 las CCAA deberán invitar expresamente por carta a todas las mujeres de entre 25 y 65 años a realizarse el cribado. Concretamente, a las mujeres de 25 a 34 años se les realizará citología cada tres años, y a las mujeres de 35 a 65 años se les determinará el VPH-AR. Si este último resulta negativo, se repetirá a los cinco años, mientras que si es positivo, se realizará una citología.

Los profesionales de atención primaria tienen un papel fundamental para promocionar la participación en el cribado, especialmente en las mujeres con mayor riesgo y/o cribado inadecuado.

El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más frecuente en los países desarrollados. En la tabla 1 se pueden consultar los datos de incidencia y mortalidad. En el 85% de los casos el cáncer de endometrio se diagnostica en estadio temprano, lo que repercute positivamente en las tasas de supervivencia (tabla 2). El principal factor de riesgo (tabla 3) es un exceso de estrógeno endógeno o exógeno sin la oposición adecuada de un progestágeno55. El síndrome de Lynch (cáncer de colon hereditario sin poliposis) predispone a un riesgo de cáncer de endometrio a lo largo de la vida del 27 al 71% en comparación con el 3% en población general55. El sangrado uterino anormal es el síntoma cardinal presente en el 75-90% de los casos de cáncer de endometrio55.

En mujeres asintomáticas, ninguna prueba de cribado (examen pélvico, citología, ecografía, biopsia) ha demostrado tener impacto sobre la reducción de mortalidad por cáncer de endometrio. La mejor estrategia de detección precoz es dar consejo a las mujeres postmenopáusicas, especialmente si tienen factores de riesgo, para que consulten ante cualquier sangrado uterino anormal55.

En las mujeres con síndrome de Lynch, aunque no se ha establecido claramente su utilidad, los expertos recomiendan exploración pélvica, ecografía transvaginal (ETV), marcador CA-125 y biopsia/aspirado endometrial, con periodicidad anual, desde los 30-35 años (o 5-10 años antes de la edad del familiar más joven diagnosticado de cáncer). También se propone histerectomía como medida reductora de riesgo55.

El cáncer de ovario pese a su baja incidencia es la segunda causa de muerte por cáncer ginecológico. En las tablas 1 y 2 pueden consultarse los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer de ovario en España. La supervivencia está relacionada con el tipo de tumor y el estadio en el momento del diagnóstico (más del 70% se diagnostican en estadios avanzados). La clasificación, según riesgo individual de cáncer de ovario, se basa fundamentalmente en la presencia de antecedentes personales y familiares de cáncer y en la identificación de las familias con predisposición hereditaria al cáncer de ovario (SCMOH y síndrome de Lynch) (tabla 3)56. La clasificación clínicopatológica y molecular del cáncer de ovario se puede consultar en la actualización del PAPPS de 20181. El carcinoma seroso de alto grado representa el 70-80% de los cánceres de ovario, que de acuerdo con las actuales teorías de la carcinogénesis incluyen los tumores invasivos originados en el ovario, trompas de Falopio y peritoneo.

La RS de la USPSTF sobre cribado de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas postmenopáusicas de riesgo medio (sin síndrome de cáncer hereditario conocido), identifica tres ECA de buena calidad con seguimiento a largo plazo: UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS), y su piloto UK Pilot, y el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial de Estados Unidos57. Ninguno de estos ECA muestra diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario, trompas de Falopio y de peritoneo primario en las mujeres cribadas: PLCO (RR 1,18; IC 95% 0,82-1,71), UKCTOCS grupo ETV (HR 0,91; IC 95% 0,76-1,09) y brazo CA-125 (HR 0,89; IC del 95% 0,74-1,08)57. En los diferentes ECA se observa una distribución por estadios más favorable. Entre las mujeres con pruebas de cribado positivas, la cirugía es uno de los posibles daños a tener en cuenta. En el UKCTOCS, grupo ETV y el PLCO, las cirugías innecesarias fueron superiores al 3%; mientras que en el UKCTOCS, brazo CA-125 con algoritmo ROCA (Risk of Ovarian Cancer Algorithm), para seleccionar a las candidatas a la ETV (cribado multimodal), se redujeron al 1%. En estos ECA las tasas de falsos positivos oscilaron entre el 9,8 y el 44% y las complicaciones quirúrgicas graves en las mujeres que no tenían cáncer fueron superiores al 3% en el UKCTOCS y del 15% en el PLCO57. Se dispone de escasa evidencia sobre los daños psicológicos del cribado de cáncer de ovario57.

La USPSTF se posiciona en contra de realizar cribado del cáncer de ovario en mujeres sin síntomas y sin riesgo elevado de cáncer hereditario, ya que los daños superan los posibles beneficios57 (tabla 8). Las mujeres con una predisposición genética conocida para el cáncer de ovario (mutaciones BRCA1 o BRCA2 en el SCMOH, síndrome de Lynch) deben ser remitidas a las Unidades de Consejo Genético y recibir consejo sobre las diversas opciones preventivas (ver indicaciones de estudio genético y recomendaciones de prevención en los portadores de mutación BRCA en la actualización del PAPPS 2018)1.

En las mujeres sin predisposición hereditaria conocida, la detección del cáncer de ovario se basa en el diagnóstico temprano del cáncer sintomático, mediante el reconocimiento e identificación de los síntomas y signos iniciales de la enfermedad. Diferentes estudios han demostrado que el 85-90% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario presentan algún síntoma, predominantemente de tipo gastrointestinal y/o genitourinario varios meses antes del diagnóstico (tabla 4). A las mujeres, especialmente postmenopáusicas, con síntomas inespecíficos abdomino-pélvicos, persistentes o recurrentes y no justificados, se les debe realizar un examen pélvico, determinación de CA-125 y una ETV58.

El cáncer colorrectal (CCR) tanto en hombres como en mujeres ocupa el segundo lugar en incidencia y actualmente es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres (tabla 1). El riesgo de CCR aumenta a partir de los 50 años. Para el cáncer de colon, la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 68 años en hombres y 72 años en mujeres. Para el cáncer de recto, la edad es 63 años para hombres y mujeres59. La supervivencia del CCR ha mejorado en los últimos años, favorecida por el cribado y las mejoras en el tratamiento y, se sitúa dentro de la media de los países europeos (tabla 2). Las tasas de incidencia y mortalidad por CCR en las dos últimas décadas han disminuido entre las personas mayores de 50 años, en gran parte atribuible a la detección precoz y al cribado. Sin embargo, entre adultos jóvenes esta tendencia va en sentido opuesto60,61.

Un análisis de los datos de incidencia y mortalidad por CCR entre 1990 y 2016, relacionados con la edad, obtenidos de los registros de cáncer nacionales y regionales de Europa, confirma este aumento de la incidencia del CCR en los adultos jóvenes de 20 a 49 años, siendo el aumento más rápido en los más jóvenes, y más prominente para el cáncer de colon que para el cáncer de recto62. Sin embargo, este aumento de la incidencia no guarda relación con el aumento de la mortalidad62. En el caso de España, solo estaban disponibles los datos de Catalunya y la tendencia de la incidencia en personas jóvenes no muestra un cambio significativo62. La causa de esta tendencia en la población joven es desconocida, aunque probablemente contribuyen la combinación de diversos factores, entre ellos el aumento de la prevalencia de la obesidad u otros factores relacionados con los estilos de vida (tabla 3). Una proporción importante de pacientes con CCR a una edad temprana tiene antecedentes familiares de CCR (25% frente a 17% en pacientes de edad avanzada) y un síndrome de cáncer hereditario confirmado o probable (7% frente a 1% en pacientes de edad avanzada)63.

El cribado del CCR tiene como objetivo detectar de forma precoz las lesiones precursoras y el cáncer en un estadio inicial. Su efectividad se ha demostrado en términos de reducción de la incidencia y mortalidad en los ECA con pruebas de sangre oculta en heces guayaco (SOHg) y sigmoidoscopia. No se dispone de ECA con sangre oculta en heces inmunológico (SOHi), pero se supone que es tan efectivo como la SOHg, ya que el SOHi es una prueba más específica y sensible. Tampoco se dispone de ECA con colonoscopia, pero se supone que es, al menos, tan efectiva como la sigmoidoscopia. La revisión de la evidencia científica se puede consultar en la actualización del PAPPS de 20181. Actualmente es un cribado ampliamente aceptado, pero las recomendaciones sobre el tipo de prueba, la edad de inicio del cribado y el intervalo entre pruebas de cribado, varían ampliamente.

En el contexto del proyecto BMJ Rapid Recommendations Project de UK (metodología GRADE), en colaboración con MAGIC Research and Innovation Programme (http://magicproject.org/), se ha actualizado la RS de Cochrane de 20131,64. Esta actualización incluye los resultados del seguimiento a 15 años de los tres ECA con una única sigmoidoscopia: UK Flexible Sigmoidoscopy Screening(UKFSST)65, Norwegian Colorrrectal Cancer Prevention(NORCCA)66 y Prostate Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO)67, demostrando la importante protección que ofrece la sigmoidoscopia.

Los resultados de la RS (12 ECA)68 muestran que la sigmoidoscopia reduce la incidencia de CCR, incluso 15 años después una única prueba (RR 0,76; IC 95% 0,70-0,83). La sigmoidoscopia (RR 0,74; IC 95% 0,69-0,80), la SOHg anual (RR 0,69; IC 95% 0,56-0,86) y bienal, reducen la mortalidad por CCR. Es probable que la sigmoidoscopia sea más efectiva en hombres que en mujeres, tanto para reducir la incidencia como la mortalidad por CCR, pero ninguna de estas pruebas de cribado muestra reducción de la mortalidad por todas las causas. Estos resultados indican que una sola sigmoidoscopia mantiene el efecto hasta 15 años después del cribado68. La mayoría de las guías de práctica clínica (GPC) actuales recomiendan repetir la sigmoidoscopia a los 5-10 años después del examen inicial. Sin embargo, estos resultados permiten aplicar un intervalo de al menos 15 años de manera segura68.

La SOHg, anual o bienal, es importante en la evaluación de posibles daños ya que es probable que a mayor frecuencia de pruebas, los daños del cribado aumenten: evaluación de positivos en las pruebas de cribado y necesidad de vigilancia68. No se dispone de evidencias directas de la efectividad de la SOHi, ni de la colonoscopia a largo plazo, en términos de reducción de la incidencia y la mortalidad68.

A pesar de los beneficios del cribado de CCR, los programas de cribado son costosos y la colonoscopia, ya sea en el contexto de cribado o de vigilancia, es un procedimiento laborioso, invasivo y de accesibilidad limitada. Para dilucidar estos problemas, el grupo de trabajo del BMJ Rapid Recommedations y MAGIC Research and Innovation Programme realizaron un modelo de microsimulación (SCreening ANalysis-Colon - MISCAN-Colon)69. Los autores concluyen que durante un período de 15 años, todas las estrategias de cribado pueden reducir la mortalidad por CCR en un grado similar. La colonoscopia y la sigmoidoscopia también pueden reducir la incidencia de CCR, mientras que SOHi muestra una menor reducción de la incidencia. Los daños son poco frecuentes y de magnitud similar para todas las estrategias de cribado.

Los resultados de esta RS y del estudio de microsimulación se reflejan en su GPC70. Las recomendaciones van dirigidas a adultos de 50 a 79 años sin cribado previo, asintomáticos y con una esperanza de vida de al menos 15 años. Proponen estimar el riesgo de CCR con base en la edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo e historia familiar, con la QCancer®(15yr, colorectal) risk calculator (https://qcancer.org/15yr/colorectal/)70. Para las personas con un riesgo estimado de CCR a los 15 años por debajo del 3%, sugieren no realizar cribado (recomendación débil en contra)70. Para las personas con un riesgo estimado a 15 años por encima del 3%, sugieren el cribado con cualquiera de las opciones: SOHi anual, SOHi cada dos años, una única sigmoidoscopia o una única colonoscopia (recomendación débil a favor)70.

En la tabla 8 se describen las recomendaciones de la USPSTF71 y de la CTFPH72, ambas del 2016 y actualmente en fase de revisión. La U.S. Multi-Society Task Force (MSTF) on Colorectal Cancer que representa a la American College of Gastroenterology (AGA), la American Gastroenterological Association (ACG) y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), al igual que American Cancer Society (ACS), han modificado la edad de inicio del cribado, pasándola de 50 a los 45 años73.

En nuestro medio, el cribado del CCR con SOH está incluido en la cartera de servicios del SNS. Todas las CCAA han ido implementando progresivamente el cribado poblacional del CCR mediante programas organizados con la prueba de SOHi con periodicidad bienal a la población diana de entre 50 y 69 años. Es preciso avanzar hacia una mayor cobertura de la población diana con participación superior al 60% para conseguir impacto poblacional sobre la mortalidad por CCR con un coste-efectividad favorable74, equilibrando el efecto del sobrediagnóstico que conlleva este cribado. El seguimiento adecuado de los resultados anormales de las pruebas de SOH es un componente clave de la calidad de los programas de cribado. En un estudio realizado en California (EEUU), entre todas las muertes por CCR, se estima que un 8,1% fueron atribuibles a la falta de seguimiento de una prueba de detección positiva75. Los recordatorios automatizados para pacientes y profesionales pueden ayudar a mejorar las tasas de colonoscopia de adultos asintomáticos con resultados positivos en la SOH76. La implicación de los profesionales de atención primaria en los programas de cribado de CCR poblacionales y en la vigilancia de los individuos de riesgo elevado es fundamental.

Las características que confieren un riesgo elevado de CCR son la historia personal o familiar de CCR o pólipos adenomatosos y serrados de riesgo (tamaño igual o superior a 10 mm, vellosos, displasia grave o múltiples [≥ 3]), así como los síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, CCR hereditario no asociado a poliposis, CCR familiar), las enfermedades relacionadas con el CCR (enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución y/o afectación colorrectal extensa) o la exposición a radiación abdominal durante la infancia. La identificación, cribado y vigilancia de las personas con riesgo elevado debe considerarse prioritario en la prevención del CCR. Para los individuos con riesgo elevado, el cribado y/o la vigilancia generalmente requiere de recomendaciones específicas en cuanto a frecuencia y edad de inicio para realizar la colonoscopia u otras pruebas. La Guía de Práctica Clínica de semFYC y Asociación Española de Gastroenterología (AEG) propone las actuaciones de seguimiento específicas para cada situación de riesgo elevado77. En la tabla 9 se especifican las recomendaciones de vigilancia en los pacientes con pólipos78.

El 95% de los cánceres de páncreas son adenocarcinomas y solo el 5% se desarrollan a partir de las células endocrinas, las productoras de insulina. Generalmente el adenocarcinoma de páncreas se diagnostica en etapas avanzadas (80-85% de los casos) y el tratamiento es complejo79. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia. En los países occidentales y, posiblemente relacionado con los factores de riesgo, la incidencia va en aumento. Aproximadamente un 5-10% de los adenocarcinomas pancreáticos son familiares sin mutaciones genéticas claramente conocidas80. En diversos SPHC se ha observado una alta incidencia de cáncer de páncreas (tabla 3). La mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas desarrollan una enfermedad metastásica o localmente avanzada durante una fase asintomática del tumor79. Los síntomas iniciales son inespecíficos (tabla 6).

La USPSTF recientemente ha actualizado su RS sobre cribado de cáncer de páncreas80. La RS incluye 13 estudios de cohorte prospectivos (con un total de 1.317 pacientes), realizados en personas mayoritariamente de elevado riesgo familiar o genético, no identificando ningún ECA. Ningún estudio aporta resultados sobre la morbilidad o mortalidad ni sobre la efectividad del tratamiento para el adenocarcinoma pancreático detectado por cribado. Los rendimientos oscilaron entre 0 y 75 casos por cada 1.000 personas en estudios que utilizaron ultrasonido endoscópico, resonancia magnética y/o detección con tomografía computarizada. En total, se identificaron 18 casos de adenocarcinoma pancreático en 1.156 adultos con riesgo familiar o hereditario y se detectaron 0 casos en 161 adultos sin riesgo. En ocho estudios (n = 675) que evaluaron los daños del cribado, no se informaron daños graves del cribado inicial. La evidencia de daños quirúrgicos fue limitada.

La USPSTF concluye que el cribado basado en pruebas de imagen en grupos con alto riesgo familiar puede detectar adenocarcinoma pancreático con evidencia limitada sobre los daños80. Se desconoce el efecto del cribado sobre la morbilidad y la mortalidad en personas con predisposición familiar y hereditaria, y no se dispone de datos en población de no riesgo. La evidencia sobre beneficios y daños de la intervención quirúrgica para el adenocarcinoma pancreático detectado por cribado es limitada.

La USPSTF recomienda no realizar cribado del cáncer de páncreas en adultos asintomáticos (tabla 8)80. Actualmente, ninguna organización recomienda la detección del cáncer de páncreas en la población general de adultos asintomáticos. El American College of Gastroenterology recomienda la vigilancia del cáncer de páncreas en ciertas personas de alto riesgo (p. ej., personas con síndromes genéticos conocidos asociados con el cáncer de páncreas y aquellos con un familiar de primer grado afectado de cáncer de páncreas) y sugiere se debería realizar en centros experimentados, idealmente bajo condiciones de investigación80.

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres de los países occidentales. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer de próstata en España. En la tabla 3 se describen los factores de riesgo21. Los síntomas se presentan en las etapas avanzadas de la enfermedad81 (tabla 6).

La implementación y los cambios en las recomendaciones del cribado con antígeno prostático específico (PSA) han modulado la incidencia del cáncer de próstata y su tendencia en los diferentes países. Generalmente, el cribado detecta tumores de crecimiento lento que no causarán síntomas en la vida de la persona (sobrediagnóstico). Se considera normal un rango de PSA total, entre 0,1 y 4 ng/mL. Un PSA entre 4 y 10 ng/mL se puede encontrar en diversos procesos benignos: hiperplasia benigna de próstata, prostatitis aguda y crónica, retención urinaria, biopsia prostática, eyaculación y masaje prostático82. Por encima de los 10 ng/mL se debe sospechar un proceso maligno. Asimismo, valores por debajo de 4 ng/mL tampoco garantizan la ausencia de cáncer de próstata. Es decir, la determinación del PSA es una prueba sensible pero poco específica (alrededor del 33%), con muchos resultados falsos positivos y también falsos negativos. Por sí sola no permite distinguir entre cánceres indolentes y cánceres de crecimiento rápido, capaces de diseminarse y que pueden ser letales.

La actualización de las revisiones sistemáticas de la USPSTF83 y la del proyecto BMJ Rapid Recommendations Project de UK, en colaboración con MAGIC research and innovation programme (http://magicproject.org/)84, incluyen el ECA Cluster Randomised Trial of PSA Testing for Prostate Cancer85 realizado en Inglaterra y Gales. Cuando se tienen en cuenta los cinco ECA disponibles, no se observa reducción de la mortalidad total (RR 0,99; IC 95% 0,98-1,01), ni de la mortalidad específica del cáncer de próstata (RR 0,96; IC 95% 0,85-1,08). Sin embargo, cuando solo se tiene en cuenta el ECA europeo ERSPC, no hay reducción de la mortalidad total (RR 1,00; IC 95% 0,98-1,01), pero sí de la mortalidad específica del cáncer de próstata (RR 0,79; IC 95% 0,69-0,91)84. La reducción del riesgo absoluto se estima de 1,1 muertes por 10.000 persona-año (IC 95% 0,5-1,8). Los resultados del ECA europeo ERSPC también sugieren que el cribado reduce la incidencia de enfermedad metastásica83. Entre los daños del cribado hay que destacar los falsos positivos, las complicaciones de la biopsia (infección, sangrado o dificultades urinarias) y el no despreciable sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres de próstata localizados. La incontinencia urinaria y la disfunción eréctil son efectos secundarios de la prostatectomía radical, y la disfunción eréctil se observa tras la radioterapia83.

En el tratamiento de los cánceres de próstata localizados en personas asintomáticas de edad avanzada se plantea la observación (no hacer nada) y el seguimiento activo (PSA y/o tacto rectal) como alternativa al sobretratamiento activo (cirugía o radioterapia) de muchos cánceres de próstata indolentes. En este sentido, el estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial PROTECT (de EE.UU., seguimiento a 10 años) compara la monitorización activa mediante PSA frente a la prostatectomía radical y la radioterapia de haz externo. Los resultados muestran que la mortalidad específica por cáncer de próstata fue baja, sin diferencias significativas entre los tratamientos86. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad global. Sin embargo, la cirugía y la radioterapia se asociaron con una menor incidencia de progresión de la enfermedad y metástasis, comparado con la monitorización activa86. En el estudio Cancer Intervention vs. Observation Trial PIVOT (de Reino Unido, seguimiento a 19,5 años) se compara la observación frente a la prostatectomía y tampoco se observan diferencias significativas en la mortalidad, excepto en la mortalidad por todas las causas de los tumores de riesgo intermedio (RR 0,8; IC 95% 0,67-0,96). El 20,4% de los hombres asignados a la observación se sometió a un tratamiento definitivo, aunque en la mayoría de los casos fue por progresión local (la mitad de ellos, asintomática)87.

En el contexto de enfermedad más avanzada, el ECA Scandinavian Prostate Cancer Group Trial-4(SPCG-4) evaluó la prostatectomía radical versus la observación en pacientes. En estos casos, la prostatectomía radical sí se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de próstata (RR 0,56; IC 95% 0,41-0,77) y mortalidad por todas las causas (RR 0,7; IC 95% 0,59-0,86), en comparación con la espera vigilante88.

La USPSTF modifica sus anteriores recomendaciones en contra del cribado de 2002 y propone que para el grupo de 55 a 69 años la decisión sea individualizada, informando previamente sobre los posible beneficios y daños del cribado (recomendación C)89. En hombres de 70 años o más, se mantiene la recomendación en contra del cribado (recomendación D) (tabla 8)89. La USPSTF señala que se necesitan más estudios para recomendar el intervalo entre pruebas de cribado. Un cribado más frecuente potencialmente ofrece mayor reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, pero también tasas más elevadas de sobrediagnóstico y otros daños. Asimismo, también se necesitan más estudios para comprender los posibles beneficios y daños de adelantar la edad de inicio del cribado en hombres con riesgo elevado89.

Los miembros del proyecto BMJ Rapid Recommendations consideraron que la mayoría de los hombres rechazarán el cribado porque el beneficio es pequeño e incierto y hay daños claros91. Sin embargo, es probable que haya una variación considerable en los valores y las preferencias. Los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata, ascendencia africana o de un nivel socioeconómico más bajo, que tienen un mayor riesgo inicial de muerte por cáncer de próstata, pueden ser más propensos a elegir la prueba de PSA. La toma de decisiones compartida es necesaria para los hombres que consideran el cribado de cáncer de próstata.

Las diferentes recomendaciones coinciden al igual que la USPSTF y la NCCN en ofrecer un proceso de decisión compartida tras una información detallada e individualizada sobre las incertidumbres, daños y beneficios del cribado de cáncer de próstata91. Asimismo, recomiendan ofrecer determinación de PSA en edades más tempranas a los hombres con riesgo elevado de cáncer de próstata (antecedentes familiares, ascendencia afroamericana y portadores de mutaciones BRCA2). En los portadores de la mutación BRCA está indicada la vigilancia intensiva de cáncer de próstata y también de mama.

En resumen, las recomendaciones más actuales abogan por un cribado con PSA individualizado, tras una decisión compartida médico-paciente, teniendo en cuenta los grupos de alto riesgo (edad, afroamericanos, antecedentes familiares) valorando los posibles beneficios y daños del cribado89,91. El balance entre beneficios y riesgos es más favorable en los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo que se pueden beneficiar de un tratamiento activo (prostatectomía radical, radioterapia). Los profesionales de atención primaria deben favorecer que el paciente tome una decisión personal de acuerdo con sus preferencias.

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes a nivel mundial. En España es la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres y la tercera entre las mujeres. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer de pulmón en España.

El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón, responsable del 90% de los casos22. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2017, el porcentaje de fumadores es del 25,6% en hombres y del 18,8% en mujeres92. Comparado con las anteriores encuestas, la evolución de la tendencia indica un descenso muy lento, sobre todo de las mujeres fumadoras, aunque todavía una importante proporción de la población es fumadora92. El consejo claro y personalizado para dejar de fumar y evitar el inicio del hábito tabáquico entre los jóvenes es la estrategia más efectiva para reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón1. La exposición al radón (emisiones de gas radiactivo en subsuelos ricos en uranio) y otros carcinógenos como el asbesto, incrementan el riesgo en fumadores, pero también son factores de riesgo en los no fumadores. En la tabla 3 se describen los diferentes factores de riesgo asociados al cáncer de pulmón22.

El ECA norteamericano NLST (National Lung Screening Trial) y el ECA holandés/belga NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings) han mostrado que el cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TCBD) en pacientes fumadores importantes, permite un diagnóstico del cáncer de pulmón en estadios precoces y reduce de forma significativa la mortalidad (20-26% de reducción). Sin embargo, es un cribado controvertido por los daños que conlleva la exposición a la radiación y los procedimientos invasivos (biopsia pulmonar), en el caso de un resultado del TCBD positivo o sospechoso, así como de sobrediagnóstico y sobretratamiento. La revisión de la evidencia científica se puede consultar en la actualización del PAPPS de 20181. La RS más reciente publicada en 2018 por el American College of Chest Physician concluye que el cribado con TCBD para cáncer de pulmón muestra un balance beneficio-riesgo favorable, pero muy discreto, muy tenue, viéndose afectado por el riesgo basal del paciente, la calidad de las imágenes y su interpretación, y la efectividad de las intervenciones para dejar de fumar93. El riesgo basal en relación con la edad y el historial de tabaquismo, también la historia familiar de cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, modulan el balance beneficio-riesgo de este cribado.

El American College of Chest Physicians y las diversas sociedades americanas, entre ellas la American Thoracic Society, la American Society of Clinical Oncology y el National Comprehensive Cancer Network abogan también por este cribado. La USPSTF94 y la CTFPH95 están actualizando sus respectivas RS y recomendaciones (tabla 8). Todas las instituciones señalan que el método más importante para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón es dejar de fumar.

En Europa el cribado de cáncer de pulmón no está aprobado. A pesar de la reducción de la mortalidad, existe incertidumbre sobre los posibles efectos negativos del cribado y si es un cribado coste-efectivo. No obstante, el panel de expertos europeos sobre políticas de salud en Europa (ESMO Open-Cancer Horizons) considera que implementar el cribado de cáncer de pulmón debería ser una prioridad en Europa96. Señala las oportunidades de mejorar de este cribado a través de la planificación de «programas de investigación de implementación» y señala dos áreas que necesitan consideración específica: conocer el coste-efectividad (los datos del UKLS indican £ 12.000/año de vida ajustado por calidad) y si ofrecer el cribado cada dos años, a la vez que integrar programas para dejar de fumar, es apropiado96. Implementar el cribado de cáncer de pulmón en España requiere un análisis de la factibilidad y la accesibilidad a las pruebas y el coste-efectividad de este cribado.

El cáncer de piel engloba tres enfermedades neoplásicas que tienen diagnóstico, tratamiento y pronóstico muy diferente. El carcinoma de células basales es la forma más común, seguido del carcinoma de célula escamosas (espinocelular), ambos conocidos como cáncer de piel no melanoma y con pronóstico muy favorable. El melanoma, es menos frecuente, pero es el cáncer de piel más agresivo. En las tablas 1 y 2 se describen los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del melanoma de piel en España. Los factores de riesgo son genéticos, familiares y ambientales (tabla 3). La radiación solar (rayos ultravioleta-UV) es el factor etiopatogénico más importante. La mayoría de los melanomas se localizan en la piel y rara vez se desarrollan en mucosas (boca, iris, retina y órganos internos). En los hombres, las localizaciones más frecuentes son el tronco, incluidos hombros, cabeza y cuello, y en las mujeres, en los brazos y piernas. Los criterios ABCD (asimetría, bordes, color y diámetro) ayudan a identificar una lesión como sospechosa de malignidad (tabla 8).

Las medidas de prevención primaria incluyen intervenciones sobre consejo de protección solar. Estas medidas incluyen: el uso de protector solar de amplio espectro con un SPF de 30 o más; usar sombreros, gafas de sol o ropa protectora contra el sol; evitar la exposición al sol; buscar sombra durante las horas del mediodía; y evitar el uso de camas de bronceado en interiores. Desde el punto de vista de la salud pública, es especialmente importante proteger a los grupos de población más vulnerables. El Código Europeo contra el Cáncer recomienda evitar la exposición solar (tabla 5). También aconseja consultar cualquier lunar o úlcera de nueva aparición de la piel.

La USPSTF ha revisado la evidencia sobre los beneficios y daños del consejo para la prevención del cáncer de piel en niños y adultos de piel clara, sin antecedentes de cáncer de piel97 y ha actualizado sus recomendaciones de 201698 (tabla 8). La RS incluye 21 ECA (n = 20,561). Los estudios sobre los efectos del consejo son muy heterogéneos (diseño, población diana, intervención, medidas de resultado, etc.) por lo que no es posible agrupar los resultados. Los autores concluyen que el consejo promueve conductas de protección solar para niños y adultos de hasta 24 años, pero no hay evidencia consistente en cuanto a la reducción de la frecuencia de quemaduras solares en niños o adultos, tampoco sobre los resultados del cáncer de piel. La intervención puede aumentar el autoexamen de la piel en adultos, que puede generar un aumento de visitas médicas sin detectar nevos atípicos o cánceres de piel adicionales. Los daños potenciales del consejo son menores e incluyen reacciones adversas en la piel al protector solar, actividad física reducida por pasar menos tiempo en el exterior y deficiencia de vitamina D por la reducción de la exposición al sol.

Una reciente RS de Cochrane ha evaluado la efectividad del cribado del melanoma en población general de riesgo medio mediante el autoexamen visual de la piel y la inspección visual por un médico u otro profesional de la salud99. La RS incluyó un ECA (1.356 personas) sobre autoexamen de la piel realizado en EE. UU., con un seguimiento a los dos, seis y 12 meses y un ECA de cribado en la consulta realizado en Australia (63.035 adultos), que duró tres años y no tuvo seguimiento. Los autores concluyen que no existe evidencia para recomendar o rechazar el cribado de melanoma (autoexamen o examen médico) en población general adulta. Antes de proponer programas de cribado en población es necesario un ECA riguroso que evalúe la mortalidad global, el sobrediagnóstico, las cirugías innecesarias, las consecuencias psicosociales y el uso de recursos, para determinar el balance entre beneficio y daños del cribado del melanoma maligno.

La mayoría de las sociedades científicas avalan las recomendaciones de cribado mediante autoexamen de piel y evaluación por parte de un profesional por lo menos una vez al año, fundamentalmente a individuos con riesgo elevado: personas con antecedentes de melanoma maligno o con disposición genética para este cáncer (por ej., síndrome de lunar atípico familiar y síndrome del melanoma).

Los médicos de atención primaria juegan un papel importante en la prevención y detección precoz del cáncer de piel. Deben dar consejo sobre factores de riesgo modificables y estrategias para evitar el sol, particularmente en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de piel.

El cáncer de tiroides se clasifica en tres tipos histológicos: a) epiteliales: carcinomas papilares (80-90% de los casos) y foliculares (5-10%), b) células parafoliculares: carcinomas medulares (< 5%); y c) carcinomas anaplásicos, que son tumores indiferenciados (más raros y de peor pronóstico).

El mayor uso de la ecografía de tiroides conlleva la detección de cánceres papilares de pequeño tamaño. El carcinoma papilar de tiroides de pequeño tamaño (diámetro inferior a 3 mm), es un hallazgo común en las autopsias de personas que han muerto por otra causa24. En las tablas 1 y 2 se pueden consultar los datos de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer de tiroides en España. En la tabla 3 se describen los factores de riesgo de cáncer de tiroides24.

La revisión de la evidencia científica se puede consultar en la actualización del PAPPS de 20181. Los estudios ecológicos y transversales sugieren que el cribado del cáncer de tiroides conduce a un aumento de la incidencia sin ningún cambio resultante en la mortalidad. La mejor evidencia ecológica sobre el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides proviene de Corea del Sur, que ha tenido un programa organizado de detección de cáncer desde 1999. En 2011, la tasa de diagnóstico de cáncer de tiroides fue 15 veces mayor que la tasa de diagnóstico en 1993, mientras que la tasa de mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo estable.

La USPSTF concluye, con una certeza moderada, que el cribado del cáncer de tiroides en personas asintomáticas produce daños que superan los beneficios100 (tabla 8). La mayoría de los cánceres son tratados con la extirpación de la glándula tiroides. Los daños quirúrgicos permanentes más frecuentes de la tiroidectomía, con o sin disección de los ganglios linfáticos, incluyen hipoparatiroidismo no reversible (hipocalcemia) y la parálisis recurrente del nervio laríngeo (parálisis de las cuerdas vocales). Las personas que se han sometido a una tiroidectomía necesitarán tomar levotiroxina diariamente, de manera indefinida.