La resistencia a antibióticos es una de las mayores amenazas tanto para la salud como para la seguridad alimentaria y el desarrollo económico mundial. Puede afectar a cualquier persona y, a pesar de que se trata de un fenómeno natural, el uso inadecuado de antibióticos está acelerando el proceso. Existe una relación lineal entre el uso de antimicrobianos y el aumento de microorganismos resistentes a éstos1,2.

La prescripción prudente de antimicrobianos es una estrategia fundamental para frenar la amenaza global que representan las resistencias bacterianas. Por prescripción prudente se entiende evitar la innecesaria, promover el uso de antibióticos de espectro reducido, optimizar la duración del tratamiento y utilizar cuando sea posible la prescripción diferida3.

Se ha estimado que el 90% del consumo de antibióticos se genera en Atención Primaria (AP), donde una tercera parte de las consultas están relacionadas con enfermedades infecciosas4. Monitorizar el consumo de antibióticos es indispensable para conocer la presión que el uso de los mismos ejerce en la aparición de resistencias5,6.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), publicó en 2014 el Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencia a los antibióticos7, cuyo objetivo es desarrollar las acciones necesarias para reducir este riesgo, preservando de manera sostenible el arsenal terapéutico existente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) expresó en junio de 2020 su temor a que esta tendencia se acelerase por el uso inapropiado de antibióticos durante la pandemia por COVID-198.

Según datos del Plan Nacional frente a la Resistencia a Antibióticos (PRAN), durante la primera ola de la pandemia la tasa de consumo de antibióticos bajó un 40% en AP y subió un 40% en hospitales. En el período 2014-2019 la tendencia había sido decreciente de forma global, y en el ranking europeo de consumo de antibióticos España se encontraba en el quinto puesto en el ámbito comunitario y la catorceava en hospitales9.

Desde antes del periodo COVID-19, una de las estrategias del PRAN ha sido seleccionar una batería de indicadores destinados a medir el consumo de antimicrobianos en AP, permitiendo analizar la calidad (o selección adecuada de determinados antibióticos), las tasas de consumo o la exposición individual a los mismos.

Se han seleccionado una serie de indicadores, de los propuestos por el PRAN10, con los objetivos:

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  Estudiar su evolución en población adulta asturiana, en el ámbito de AP durante el periodo 2014-2020, identificando la tendencia de mejora de los mismos.

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  Estudiar los cambios en el consumo de antibióticos que tuvieron lugar en 2020, por la pandemia por COVID-19.

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  Comparar los resultados con los de otras Comunidades Autónomas (CCAA)11–13.

Para estudiar la evolución del consumo de antibióticos en población adulta (≥ 14 años) durante 2014-2020, se seleccionaron los indicadores más representativos de los propuestos por el PRAN10. Las fórmulas y definiciones de los indicadores se muestran en tabla 1.

Los datos necesarios fueron aportados por la sección de farmacia de la Subdirección de Infraestructuras y Servicios Técnicos del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Los datos se extrajeron de la cinta de facturación de recetas que envía el Colegio Oficial de Farmacéuticos (COF) mensualmente al SESPA y que contiene toda la información incluida en una receta, como puede ser: número de envases dispensados, cantidad de principio activo en cada forma farmacéutica, número de formas farmacéuticas por envase, código nacional de la especialidad y fecha de facturación de las recetas, de cualquier principio activo incluido en el subgrupo terapéutico J01 (antibacterianos de uso sistémico) de la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)14–16.

En cada código de principio activo, se engloban todas aquellas especialidades farmacéuticas con códigos nacionales diferentes que contienen el mismo principio activo, lo que resulta útil para agrupar la información por principio activo.

Se incluyeron los datos de las prescripciones de antibióticos realizadas en las consultas de medicina de familia, dispensados en las oficinas de farmacia de las ocho Áreas Sanitarias con cargo al SESPA, desde enero 2014 hasta diciembre de 2020. No se incluyeron prescripciones del ámbito hospitalario, de mutuas o de receta médica privada.

Se han seguido las recomendaciones del PRAN en lo que respecta a las unidades técnicas de medida:

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  La tasa de consumo anual de antibióticos de uso sistémico se expresó, en dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes con tarjeta sanitaria individual (TSI) y día (DTD), que es una variante de la DDD por 1.000 habitantes y día (DHD). Se calculó mediante la fórmula:

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  DTD anual=DDD antibacterianos de uso sistémico (J01)*1.000/población adulta asegurada*365 días.

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  Para el dato de población en el denominador, se utilizó la población ≥14 años con TSI activa en el Sistema de Información de Población y Recursos Sanitarios (SIPRES), para cada año de estudio.

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  Se ha considerado utilizar la población adulta asegurada en vez de la del padrón municipal, ya que el objetivo del estudio es el análisis de las prescripciones de antibióticos desde las consultas de medicina de familia y en este sentido el uso del dato poblacional podría incorporar sesgos, ya que no todos los habitantes de una zona son atendidos por el SESPA.

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  Para el resto de indicadores, los datos se expresaron en porcentaje DDD, porcentaje de envases, porcentaje de población que consume antibióticos en un año y DTD mensual.

Se ajustó un modelo de regresión lineal simple para cada uno de los indicadores, considerando como variable dependiente la DTD, porcentaje DDD o porcentaje envases, y como variable independiente el año de estudio. Se presentaron los valores de coeficientes de regresión (b), intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y los coeficientes de determinación (R2).

Se realizaron descripciones de valores absolutos y variaciones porcentuales de la evolución de los indicadores en el periodo estudiado.

Se utilizó el paquete estadístico R 4.1.0 (The R Foundation, Viena, Austria. https://cran.r-project.org)17.

El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Principado de Asturias.

A partir de los datos mostrados en la tabla 2, la prevalencia media del uso de antibióticos fue de 32,2% en 2014 y de 23,9% en 2020, lo que supuso un descenso relativo del 25,8%.

En la tabla 3 se representan los datos de la suma de las DDD de los principios activos del subgrupo terapéutico J01, para cada año estudiado.

Los datos de la evolución de los indicadores fueron (tabla 4):

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  La tasa de consumo de antibióticos de uso sistémico disminuyó una media de 1,39 DTD por año (IC 95%: -2,50 a -0,27), pasando de 21,42 DTD en 2014, a 12,70 en 2020 (disminución del 40,70%). La reducción de dicha tasa en el año 2020 respecto a 2019 fue del 23,63%.

No se ha apreciado una tendencia de descenso estadísticamente significativa en el consumo de antibióticos de espectro reducido (b: 0,08 IC95%: -0,10 a 0,26); siendo el porcentaje de DDD de 19,38 en 2014 y 19,30 en 2020 (descenso del 0,41%).

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  El consumo de penicilinas sensibles a betalactamasas presentó un incremento estadísticamente significativo, a una media de 0,07% DDD por año (IC 95%: 0,02 a 0,11); el porcentaje de DDD fue de 0,39 en 2014 y 0,65 en 2020 (incremento relativo del 66,66%).

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  No se han observado incrementos estadísticamente significativos en los porcentajes de DDD de macrólidos, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación con respecto al total de antibióticos (incrementos del 11,11%, 2,30% y 17,94%, respectivamente).

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  El porcentaje de envases de amoxicilina sin clavulánico tampoco presentó tendencias estadísticamente significativas (b: 0,13 IC 95%: -0,25 a 0,51; p valor=0,4) (28,47% en 2014 y 28,47% en 2020).

La figura 1 muestra la comparativa de la tasa de consumo de antibióticos mensual durante 2018-2020, apreciándose que la media de la tasa de consumo entre los meses de marzo-diciembre de 2020 se reduce de forma estadísticamente significativa (p<0,001) respecto a la del año previo, de 13,98 (IC 95%: 12,92 a 15,04) en 2019 a 9,98 (IC 95%: 9,21 a 10,75) en 2020 (descenso del 28,64%).

Figura 1.

Evolución de la tasa mensual de consumo de antibióticos de uso sistémico en población adulta de Asturias (2018-2020).

(0.27MB).

Los datos muestran que, al igual que en el conjunto de España, la tasa de consumo de antibióticos de uso sistémico ha ido disminuyendo de forma gradual en los últimos años, siendo el descenso más pronunciado en el año 2020 en el que se produce una reducción importante a partir del mes de marzo (el 14 de marzo el Gobierno decretó el estado de alarma ante la pandemia por COVID-19).

Según datos publicados por el PRAN11,13, la caída del número de DHD de antibióticos de uso sistémico en el sector comunitario en receta oficial fue del 23,64% en 2020 frente a 2019, para el conjunto de España, lo que pudo ser debido al impacto de las medidas aplicadas por la COVID-19: confinamientos, uso de mascarillas, descenso de la circulación de virus respiratorios y reducción de consultas médicas presenciales.

Según la misma fuente, la reducción en DHD en Asturias fue del 24,4%, algo mayor que la obtenida en nuestro estudio. La diferencia puede estar en que nuestros cálculos no incluyen prescripciones del ámbito de la atención especializada ni de población pediátrica, y por otra parte hemos utilizado la población de TSI en lugar de la del padrón municipal, al considerar que esta es más idónea para identificar el origen de la prescripción que, incluyendo la población no asegurada al Sistema Nacional de Salud (mutualistas, o aquellos que han recibido prescripción en medicina privada).

Si además de lo prescrito con receta oficial tenemos en cuenta los antibióticos prescritos en mutuas y en receta médica privada en el ámbito comunitario, para el conjunto nacional el consumo de antibióticos se redujo un 21,7% en 2020, respecto a 201911. En nuestro estudio, la prescripción de mutuas y de receta médica privada no se ha podido cuantificar al no disponer de información ni ser parte de los objetivos del estudio, por lo que el consumo real será necesariamente mayor que el obtenido.

Es interesante reseñar que, en el ámbito nacional, la curva publicada por el PRAN11 muestra los mayores descensos interanuales en los meses de abril y mayo y de octubre a noviembre, donde no tuvo lugar el pico invernal característico. En Asturias, la evolución de consultas totales de medicina de familia en los centros de salud sufrió un importante cambio, tanto en lo cuantitativo como en lo cualitativo. En este último aspecto, destaca un gran incremento de las consultas no presenciales (telefónicas), con una reducción de las presenciales, especialmente en la primera ola. En cuanto al número total de consultas, éstas se redujeron respecto al año previo entre los meses de marzo y mayo, sufriendo un incremento progresivo entre los meses de junio y diciembre, superando claramente las del mismo periodo del año 2019. En el cómputo global, los datos recogidos del Sistema de Información de AP (SIAP) muestran un incremento de 4.524.566 a 4.671.870 consultas totales de enero a diciembre de 2020 (3,25%).

Esta tendencia se detecta en otros países, como Reino Unido o Portugal18,19, con un sistema sanitario parecido al nuestro y en otros continentes20–22. En un estudio del ámbito de AP18, la prescripción se redujo un 15,48% en el periodo de abril a agosto de 2020 respecto al mismo periodo de 2019, aunque, teniendo en cuenta el descenso experimentado en el número de consultas, consideran que el número de prescripciones fue un 6,71% mayor que el esperado.

En el estudio realizado en Nueva Zelanda20 se concluye que, a pesar de la marcada reducción en la dispensación comunitaria de antibióticos observada durante la implementación de intervenciones de salud pública no farmacológicas para frenar la COVID-19, no hubo un aumento en las tasas de hospitalización por infecciones centinela que el uso de antibióticos en la comunidad podrían prevenir.

No hemos encontrado datos publicados de los indicadores de consumo de antibióticos diferenciados para población adulta en España que nos permitan comparar nuestros resultados, por lo que creemos que son necesarios más estudios, así como el desarrollo de indicadores que permitan obtener datos homogéneos, con el fin de que el PRAN pueda presentar los datos desagregados por rangos de edad y CCAA23,24.

A pesar del descenso de la tasa de consumo de antibióticos, hemos observado variabilidad en los resultados por subgrupos terapéuticos, aunque las diferencias por lo general no fueron estadísticamente significativas.

Consideramos que no supone un buen resultado el hecho de que la utilización de antibióticos de espectro reducido no haya disminuido de forma estadísticamente significativa. En este indicador se monitoriza el uso relativo de estos antibióticos, indicados en un alto porcentaje de infecciones respiratorias, urinarias, de piel y de partes blandas que se tratan en AP. En estos escenarios clínicos, los antibióticos de amplio espectro deben ser evitados en la medida de lo posible y reservarse para situaciones en las que aquellos de espectro reducido no sean eficaces25.

Por otra parte, el consumo de fluoroquinolonas, macrólidos, cefalosporinas de tercera generación y amoxicilina sin clavulánico, se mantuvo estable.

Los macrólidos no son antibióticos de primera línea en AP, y deben reservarse para casos concretos (alergias a betalactámicos, infecciones respiratorias por gérmenes atípicos o infección por B. pertussis)26. El posicionamiento terapéutico de azitromicina en el tratamiento de casos por COVID-19 en las primeras semanas de la pandemia no parece haber modificado la tendencia del consumo de macrólidos, aunque no se ha analizado la prescripción de ese principio activo de forma específica.

Dado los altos niveles de resistencias de microorganismos como E. coli a las fluoroquinolonas27,28, su uso en infecciones respiratorias y urinarias en AP debe restringirse a pacientes seleccionados tras fallo terapéutico con otros antibióticos de menor espectro. Su uso está asociado con la posibilidad de reacciones adversas graves que afectan a los sistemas musculoesquelético y nervioso, y al aumento del riesgo de infección por C. difficile26.

Las cefalosporinas de tercera generación son antibióticos considerados para el ámbito hospitalario dado su gran espectro de acción, y reservados para usos muy justificados en medio ambulatorio, puesto que se asocian con un incremento de las resistencias y riesgo de infección por C. difficile29.

Amoxicilina-clavulánico solo debe utilizarse cuando el agente etiológico probable sea productor de betalactamasas. Un alto porcentaje de infecciones en AP son producidas por microorganismos no productores de betalactamasas (como neumococo o S. pyogenes). Su uso está asociado a un aumento del riesgo de infección por C. difficile, que aumenta con la duración del tratamiento y en pacientes de riesgo como por ejemplo personas de edad avanzada. Además, el daño hepático y colestático es más frecuente que con otros antibióticos30.

No obstante, el consumo de penicilinas sensibles a betalactamasas aumentó de forma estadísticamente significativa. Estos antibióticos permiten tratar infecciones causadas por bacterias sensibles con un menor impacto sobre el resto de la flora y por ello disminuyen la selección de cepas resistentes.

Por último, resulta llamativa la reducción de la tasa de consumo de antibióticos relacionada con el periodo de pandemia por COVID-19 en Asturias, a pesar de que según datos del SIAP, las consultas de Medicina de Familia aumentaron un 4,04% en ese periodo. Además, esa reducción influye de forma importante en la evolución de la tasa de consumo anual durante 2014-2020. Este comportamiento del consumo de antibióticos en el periodo de pandemia se describe también en estudios de otros países18–22, y puede tener relación con cambios cuantitativos y cualitativos en la accesibilidad, en el perfil epidemiológico de las infecciones respiratorias, y en la propia práctica profesional.

En suma, los resultados obtenidos nos llevan a destacar que la obtención de indicadores de consumo y de prevalencia de uso de antibióticos es imprescindible para estudiar la evolución de estos a lo largo del tiempo, informar a los profesionales de los distintos ámbitos del sistema sanitario, detectar áreas de mejora e implementar las intervenciones necesarias.

Esta investigación ha sido financiada por la Consejería de Salud del Principado de Asturias, con cargo a los fondos para el desarrollo del Programa de medidas para mejorar la eficiencia y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud 2021-2023.

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.