De los 1.828 pacientes procedentes de las 43 ULRV de la SEA incluidos en el estudio original, un total de 241 estaban diagnosticados de HFH y 286 de HFC. Estos 527 pacientes son la base del presente análisis. La edad media era de 58,1 años, un 60% eran varones, un 13,5% eran diabéticos y un 24% ya habían padecido una enfermedad cardiovascular. Las características clínico-biológicas del total de la población y separada por el tipo de dislipidemia se muestra en la tabla 1. Los pacientes con HFH eran más jóvenes con un mayor porcentaje de mujeres, mientras que los sujetos con HFC tenían una mayor prevalencia de los factores de riesgo y de enfermedad cardiovascular, tenían un mayor sobrepeso, junto con glucemias y presiones arteriales más altas. En la tabla 2 se muestra el perfil lipídico basal y en la última visita de los participantes que no tomaban fármacos hipolipemiantes en la primera visita. Los pacientes con HFH tenían concentraciones de colesterol total, colesterol LDL y colesterol-HDL más altas en ambas visitas, mientras que los sujetos con HFC tenían concentraciones superiores de triglicéridos. La mediana de tiempo entre las 2 visitas fue de 12,9 meses. En ambos grupos de pacientes hubo un descenso significativo de la media del colesterol total y del colesterol-LDL. No se modificó el colesterol-HDL, mientras que los triglicéridos disminuyeron solo en los sujetos con HFH.

Respecto al tratamiento hipolipemiante todos los pacientes lo estaban recibiendo en la visita final. Tomaban una media de 1,57±0,63 fármacos, sin que hubiera diferencias entre subgrupos. La tasa de utilización de los diferentes fármacos hipolipemiantes se muestra en la tabla 3. Un 94% de los pacientes tomaba estatinas. Los sujetos con HFH utilizaban más frecuentemente la ezetimiba, mientras que aquellos con HFC usaban los fibratos y los omega-3 con mayor frecuencia. La mitad de los pacientes con HFH tomaban fármacos con una potencia hipolipemiante alta frente a un tercio de los participantes con HFC.

Un 56% de los pacientes estaba tomando tratamiento hipolipemiante en la visita basal y de ellos un 17,6% tenía un colesterol-LDL<100mg/dl (7,5 y 26,9% para los grupos HF y HFC respectivamente). Un 28,5% de los participantes alcanzaron dicho objetivo en la última visita (15,8% de los sujetos con HFH y un 39,2% de aquellos con HFC). En la tabla 4 se muestran los factores asociados significativamente con la consecución de dicho objetivo en el análisis univariante. En el análisis multivariante la edad (OR=1,065 [IC 95% 1,015-1,118], p=0,011) y el tabaquismo (OR=2,524 [IC 95% 1,371-4,646], p=0,003) se asociaron con la consecución de objetivos en los pacientes con HFH, mientras que la edad (OR=1,059 [IC 95% 1,024-1,096], p=0,001), el tabaquismo (OR=0,526 [IC 95% 0,362-0,765], p=0,001) y la presencia de enfermedad vascular (OR=3,207 [IC 95% 1,571-6,543], p=0,001) en los sujetos con HFC.

Un 35,8% de los pacientes consiguió un descenso del colesterol-LDL>50% (45,2% en los pacientes con HFH y 24,5% en aquellos con HFC). El objetivo secundario de conseguir un colesterol-LDL <100mg/dl o un descenso del colesterol-LDL>50% fue alcanzado por un 53,8% de los participantes, un 50% en el grupo de HFH y un 57,2% en el de HFC (fig. 1).

Figura 1.

Porcentaje de sujetos con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFH) e hiperlipidemia familiar combinada (HFC) que alcanzaron un colesterol-LDL<100mg/dl, y/o consiguieron un descenso del colesterol-LDL>50%.

(0.07MB).

Más de la mitad de los pacientes con HFH e HFC seguidos en las ULRV de la SEA alcanzaron algún objetivo terapéutico recomendado, colesterol-LDL<100mg/dl o descenso de colesterol-LDL superior al 50%, a pesar de partir todos ellos de concentraciones lipídicas muy elevadas.

Tal como era de esperar, los pacientes con HFH partían con concentraciones basales más altas de colesterol-LDL, mientras que los participantes con HFC tenían una mayor concentración de triglicéridos y un menor colesterol-HDL, además de ser más obesos con una mayor proporción de hipertensos y diabéticos. Nuestros resultados confirman la frecuente asociación de la HFC con las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y los distintos componentes del síndrome metabólico4. Comparando las características de nuestros pacientes con los de la mayor serie nacional con más de 1.000 sujetos con diagnóstico genético de HFH, a pesar de tener una edad similar nuestros participantes presentaban concentraciones de colesterol-LDL basales casi 30mg/dl más altas, que podrían justificar su mayor prevalencia de enfermedad vascular (19,4 versus 14%)13.

Casi el 95% de nuestros pacientes recibían tratamiento con estatinas, un tercio de ellos asociado con ezetimiba especialmente en el grupo con HFH, y un quinto de ellos asociado con un fibrato especialmente en el grupo con HFC, siendo el uso de otros hipolipemiantes poco relevante. En la serie de Mata et al.13 el porcentaje de participantes tomando estatinas era similar pero su asociación con ezetimiba era inferior (31,3 versus 45,6%). Nuestro porcentaje de pacientes con HFH y tratamiento combinado fue similar al de una cohorte norteamericana (44%)14 y algo inferior al de una cohorte holandesa (52%)15.

Las guías europeas de prevención cardiovascular recomiendan reducir el colesterol-LDL por debajo de 100mg/dl, como objetivo terapéutico en los pacientes con dislipidemias familiares6. Poco más de un cuarto de los participantes (28,5%) alcanzaron dicho objetivo en la última visita (15,8% de los sujetos con HFH y un 39,2% de aquellos con HFC), si bien solo un tercio de los participantes con HFC y más de la mitad de los pacientes con HFH utilizaban un tratamiento hipolipemiante de alta potencia. Nuestro porcentaje de consecución de objetivos en los pacientes con HFH es claramente superior a la serie de Mata (3,4%), probablemente por su menor utilización de tratamientos combinados13. Piljman et al.15, en una cohorte holandesa con más de 1.200 pacientes con HFH, alcanzaron el objetivo terapéutico en un 21% de los participantes. Por otra parte, Ellis et al.14 en más de 300 sujetos con HFH seguidos en un mismo hospital de Cincinnati lograron el objetivo en un 30% de ellos, si bien tenían un alto porcentaje de pacientes con un evento cardiovascular y hasta el 21% de los participantes tomaba 3 fármacos hipolipemiantes simultáneamente.

Entre los factores asociados con alcanzar el objetivo terapéutico de colesterol-LDL en el análisis univariante en los 2 grupos de nuestro estudio destacaban la mayor edad, el tabaquismo, la presencia de enfermedad vascular, el número de fármacos hipolipemiantes y el tratamiento con ezetimiba, entre otros.

La asociación del tratamiento con ezetimiba con la consecución de objetivos ya ha sido previamente descrita13, así como su asociación con la presencia de enfermedad vascular15. Solo la edad, el tabaquismo y la presencia de enfermedad vascular, esta última solo en la HFC, se mantuvieron significativos en el análisis multivariante. A destacar el efecto paradójico del tabaquismo en ambas entidades, ya que mientras su presencia se asociaba a la consecución del objetivo en la HFH, era su ausencia la que lo hacía en la HFC, sin que tengamos una clara explicación para este hecho.

Algunas guías no mencionan un objetivo concreto de descenso del colesterol-LDL pero sí recomiendan reducirlo>50% en los pacientes con dislipidemias genéticas16,17. Más de un tercio del total de nuestros pacientes consiguió dicho descenso, un 45% en el grupo con HFH. Esta cifra es similar a la alcanzada en la serie de Mata (51,5%)13 y en la de Piljman (47%)15. Las recientes guías de la Sociedad Americana del Corazón18 se olvidan de los objetivos terapéuticos y recomiendan tratar a los individuos de alto riesgo con estatinas de alta potencia para conseguir descensos del colesterol-LDL mayores del 50%. En dichas guías insisten que la no consecución del objetivo de colesterol-LDL en pacientes con HFH no debe considerarse un fracaso ya que en estudios observacionales con dichos pacientes se han descrito reducciones de los eventos cardiovasculares asociados a descensos del colesterol LDL superiores al 50%, independientemente de haber alcanzado el objetivo terapéutico18.

La insuficiente proporción de pacientes con dislipidemias genéticas que alcanzaron cualquiera de los 2 objetivos se puede atribuir a las altas concentraciones basales de colesterol-LDL, a la utilización de estatinas poco potentes, a la limitada utilización de combinaciones de fármacos hipolipemiantes y, en algunos casos, por la insuficiente potencia hipolipemiante de los fármacos disponibles10. El desarrollo de nuevos fármacos como los inhibidores de la PCSK-9 tendrán sin duda un importante papel en este tipo de pacientes19,20.

Entre las principales limitaciones de nuestro estudio se incluirían el diseño retrospectivo del estudio, que los diagnósticos de HFH y HFC se hicieron en cada una de las unidades y no de forma centralizada, que no todos los pacientes con HFH tenían un diagnóstico genético y que es posible que alguno de los pacientes diagnosticado de HFC fuera en realidad una HFH ya que no se descartó esta posibilidad mediante el test genético.

En conclusión, más de la mitad de los pacientes con dislipidemias genéticas seguidos en las ULRV de la SEA alcanzan algún objetivo terapéutico de colesterol-LDL tras un año de seguimiento. La utilización de tratamientos con mayor potencia hipolipemiante podría mejorar estos resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.