Los estudios de práctica clínica siguen mostrando que la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica no alcanzan los objetivos terapéuticos de los principales factores de riesgo. La cohorte EUROASPIRE V muestra que solo un tercio de los pacientes en prevención secundaria estaban en objetivos del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) establecido por las guías europeas1. Esta situación se debe, entre otras razones, a una intensificación insuficiente del tratamiento hipolipemiante relacionado con la inercia terapéutica, sin olvidar, por otra parte, los problemas de cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes2.

La falta de consecución de objetivos de cLDL se relaciona directamente con una mayor incidencia de recurrencias de la enfermedad CV aterosclerótica y conlleva un elevado coste económico y social3. Por lo tanto, es necesario conseguir que el personal sanitario, por un lado, y los propios pacientes por el otro, hagan un uso adecuado de los recursos terapéuticos disponibles. Entre ellos se encuentra el uso de estatinas de alta potencia en grupos de alto riesgo, que incluyen: sujetos con concentraciones muy elevadas de cLDL, sujetos afectados por una forma genética grave de hipercolesterolemia, como la hipercolesterolemia familiar (HF), y pacientes que ya han sufrido un evento CV. En todos estos sujetos, el propósito es alcanzar una disminución de cLDL de, al menos, > 50%4.

Los objetivos de este análisis se basan en evaluar las diferencias en las estrategias de tratamiento hipolipemiante en pacientes en prevención primaria y secundaria atendidos en una Unidad de Lípidos, incluyendo las diferentes pautas de tratamiento hipolipemiante y su intensidad en el momento de inclusión en el registro, así como los cambios en el mismo durante el seguimiento. Además, como objetivos secundarios se establecieron identificar el impacto del diagnóstico de enfermedad CV en los cambios de pautas de hipolipemiantes y la importancia del tipo de tratamiento en la recurrencia de eventos CV.

Los datos de este estudio fueron obtenidos del Registro de Dislipemias de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). Se trata de un registro nacional, anonimizado y multicéntrico, donde 61 Unidades de Lípidos certificadas y distribuidas a lo largo de las diferentes comunidades autónomas de España, introducen la información de pacientes atendidos en dichas unidades con algún trastorno en el metabolismo de los lípidos5.

Los criterios de inclusión y la recopilación de datos fueron estandarizados antes del reclutamiento de casos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente incluido en el estudio, el protocolo de estudio se ajusta a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975, y el protocolo de estudio ha sido aprobado previamente por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón.

Este análisis incluye a todos los pacientes mayores de 18 años que cumplían los criterios de hipercolesterolemia no HF. Incluyendo pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia poligénica, hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia, hipertrigliceridemia o dislipemia secundaria con cLDL ≥ 160 mg/dL o colesterol no HDL ≥ 190 mg/dL. Se consideró HF aquellas hipercolesterolemias con presencia de variante patogénica en los genes responsables de HF (LDLR, APOB, PCSK9 o APOE).

El registro incluye, entre otros datos, antecedentes de salud personal y familiar, antropometría, examen físico (tensión arterial, peso, talla, índice de masa corporal [IMC]) datos de parámetros bioquímicos, presencia de enfermedad CV, edad en la que comenzó el tratamiento con estatinas, historial de tratamiento hipolipemiante.

La enfermedad cardiovascular fue definida como: coronaria (infarto de miocardio, procedimiento de revascularización coronaria, muerte súbita), cerebral (accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico > 24 horas sin evidencia de sangrado en las pruebas de imagen cerebral), vascular periférica (claudicación intermitente con índice tobillo-brazo < 0,9 o revascularización arterial de miembros inferiores) o aneurisma aórtico abdominal sintomático o asintomático.

Hipertensión arterial se definió como presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o consumo de medicación antihipertensiva.

La diabetes mellitus (DM) se definió con valores de glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% o tratamiento con medicamentos hipoglucemiantes. La variable tabaquismo, se definió como fumador actual cuando el consumo era de, al menos, un cigarrillo en el último mes, exfumador cuando el sujeto llevaba al menos un mes sin fumar nada, y no fumador cuando no habiendo fumado nada en el último mes el número de cigarrillos fumados a lo largo de toda la vida era inferior a 50. El tabaquismo actual se definió como fumador actual tabaquismo actual o exfumador de menos de un año, considerándose como un sujeto fumador de al menos 50 cigarrillos en su vida. La potencia de las estatinas se definió de acuerdo a los criterios del documento del tratamiento de la hipercolesterolemia de las Sociedades Americanas de cardiología4.

Las variables se resumieron como media (desviación estándar) para las variables con distribución normal, mediana (rango intercuartil) para las variables sin distribución normal, o porcentaje para las variables cualitativas. Las diferencias no ajustadas entre los grupos se realizaron con las pruebas t de Student, Kruskal-Wallis o X2, según corresponda. Todos los análisis de datos fueron realizados con SPSS versión 21.

Este análisis de los datos del Registro de la Sociedad Española de Arteriosclerosis refleja (excluidos los sujetos con hipercolesterolemia familiar):

• 1.

  Una baja incidencia de enfermedad cardiovascular durante el seguimiento, en torno a 0,6% al año que posiblemente es consecuencia del manejo multifactorial de los factores de riesgo y el uso creciente de tratamientos hipolipemiantes de mayor intensidad. En nuestro estudio la incidencia de evento CV muestra un porcentaje muy bajo, tratándose de pacientes, en muchas ocasiones con patologías asociadas como la diabetes, tabaco y con concentraciones de Lp(a) altas. Un total de 42 sujetos tuvieron un evento cardiovascular desde su inclusión en el Registro hasta el cierre de datos de este análisis, que se realizó el 3 de marzo de 2021; 50% de ellos, es decir 21 sujetos, se encontraban libres de enfermedad cardiovascular al inicio del seguimiento lo que supone una incidencia anual de 0,36%, una cifra que es incluso menor a los pacientes del estudio JUPITER con rosuvastatina en prevención primaria6. Lo mismo ocurre en sujetos en prevención secundaria al inicio del seguimiento cuya incidencia fue 1,8% anual, también una cifra menor de los grupos placebo de los ensayos recientes con iPCSK97–9.

• 2.

  Las concentraciones de cLDL han mejorado durante el seguimiento, pero todavía están lejos de conseguir los objetivos terapéuticos óptimos en aproximadamente 50% de la población. Nuestros datos coinciden con la cohorte EUROASPIRE-V donde fueron estudiados 8.261 pacientes, atendidos en servicios de cardiología. Sus datos coincidirían con los sujetos de prevención secundaria en nuestro estudio que, a pesar de estar con altas dosis de estatinas, las concentraciones de cLDL, eran superiores a 90 mg/dL al inicio del seguimiento1. Unos valores que están lejos de alcanzar los objetivos recomendados por las guías ESC/EAS, actualizados recientemente siendo de un valor de cLDL recomendado < 55 mg/dL para los sujetos en prevención secundaria10.

• 3.

  Se observa un uso creciente de estatinas de alta potencia y ezetimiba que alcanza hasta los dos tercios de los pacientes en prevención secundaria. Sin embargo, todavía un tercio de estos pacientes no lleva estatina de alta potencia. Hay estudios muy limitados que han analizado las diferencias en los eventos clínicos de ASCVD entre estatinas11–13. El Ensayo de Evaluación e Infección de pravastatina o atorvastatina (PROVE IT) donde se analizaban las diferencias entre dichas estatinas de media y alta potencia (atorvastatina 80 mg/día, pravastatina 40 mg/día) se observó que la atorvastatina fue el fármaco con más efecto protector. Se concluyó mayor beneficio en el uso de dosis altas de este tipo de hipolipemiantes14. En el ensayo The Treating to New Targets (TNT) utilizaron diferentes dosis, aunque con idénticas conclusiones15. En la misma línea, el Registro de la SEA ha puesto de manifiesto que dosis altas de atorvastatina y rosuvastatina son de una eficacia semejante en la prevención CV de sujetos de alto riesgo11.

• 4.

  Uso creciente de iPCSK9, que, si consideramos que no están incluidos los sujetos con HF, alcanza 16,7% en sujetos con recurrencias, siendo cifras todavía bajas para el número total de sujetos que se encontraba en prevención secundaria al inicio del seguimiento.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un estudio observacional, donde el seguimiento de los pacientes es variable en el tiempo y donde solo una fracción de los pacientes incluidos tienen datos de seguimiento. Esto ocurre para todos los pacientes ya sean de prevención primaria como secundaria y, por tanto, sujeto a sesgos de selección.

El presente trabajo ha sido financiado por un convenio de colaboración entre Daiichi-Sankyo y la Sociedad Española de Arteriosclerosis. El registro de la SEA, está financiado parcialmente por un convenio de colaboración entre la SEA y Sanofi. Los patrocinadores no han intervenido en la elaboración ni en el contenido del mismo, que solo expresa la opinión de los autores.

Pedro Valdivielso informa de los honorarios personales de Amgen, Sanofi y MSD, subvenciones y honorarios personales de Ferrer, y honorarios personales de Esteve. Fernando Civeira informa de los honorarios personales de Amgen, Sanofi, MSD y Ferrer, fuera del trabajo presentado. El resto de los autores no tienen conflicto de intereses.