La diabetes mellitus (DM) es una patología con una elevada prevalencia y un gran número de comorbilidades asociadas que impactan en el gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS)1,2. Los estudios disponibles de costes directos de la DM en España se han realizado principalmente siguiendo la metodología top down o método de análisis descendente3-5, donde a partir de datos globales se desagregan los diferentes costes ocasionados por la enfermedad. También se ha utilizado, aunque en menor medida, la metodología bottom up6-8, o método de análisis ascendente, donde se incorporan los recursos consumidos por los sujetos de una determinada muestra para poder extrapolarlos posteriormente a nivel global. Asimismo, estos costes han sido analizados tanto de manera parcial7,8, centrándose en uno de los dos tipos de DM existentes, tipo1 (DM1) o tipo2 (DM2), como globalmente considerando los costes totales de la patología3.

Los principales trabajos publicados en España han dado lugar a resultados muy dispares1, según estos trabajos el coste directo total de la DM oscila entre 841 y 5.523 millones de euros (euros de 2012)3-8(tabla 1). Asimismo, cabe mencionar que las estimaciones del impacto económico de los trabajos nacionales son notablemente inferiores a las de los países de nuestro entorno. Así, Ballesta et al.7 deducen un coste directo por paciente y año de 3.596€ para España, mientras que países como Alemania o Bélgica estiman un coste por paciente y año de 5.031 y 4.636€1, respectivamente.

Las principales diferencias observadas podrían atribuirse a un menor coste de los recursos utilizados, una menor utilización de los recursos, la infraestimación de la prevalencia de la DM o la infravaloración de los propios costes. Comparando estas metodologías, se evidencia que el coste de la DM podría ser superior al estimado, sobre todo si se tiene en cuenta el aumento de la prevalencia de DM en España arrojado por el estudio Di@betes.es9, donde la prevalencia de la DM2 fue del 13,8%.

En consecuencia, surge la necesidad de actualizar la estimación de los costes de la DM, teniendo en cuenta las aportaciones de los trabajos publicados y sumando nuevos enfoques que puedan ayudar a aproximar la magnitud real del coste de la patología. El objetivo del presente estudio fue adecuar y actualizar la estimación del coste directo generado por los pacientes con DM en el marco del SNS.

Se consideraron los costes hospitalarios (incluyendo la atención ambulatoria), de atención primaria (AP) (incluyendo pruebas complementarias y tiras reactivas de automonitorización de glucosa capilar [AMGC]) y de fármacos. A partir de la revisión de la literatura sobre el coste de la DM se identificaron las categorías y fuentes primarias más relevantes, intentando salvar las limitaciones existentes e incorporando nuevas fuentes disponibles. Para contextualizar los resultados, se calculó el peso relativo del coste directo total generado por la DM sobre el gasto total del SNS en base a la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)10.

El análisis se realizó desde la perspectiva del SNS, por lo que solo se tuvieron en cuenta los costes sanitarios directos. Todos los costes fueron actualizados a euros de 2012.

Una de las fortalezas del actual estudio es la consideración del exceso de coste que genera la DM, para no sobrevalorar el coste de la patología. De este modo, el coste de la DM ascendió a 5.809 millones de euros, siendo los costes farmacológicos (38%) y hospitalario (33%) los más relevantes. Teniendo en cuenta el elevado infradiagnóstico de la DM9, el coste de la DM podría ascender a 8.787 millones de euros (12,5% del gasto sanitario10) de estar todos los pacientes con DM diagnosticados. En la actualidad, la incapacidad del sistema de detectar estos pacientes con DM deriva en un aumento de las complicaciones y hospitalizaciones futuras que podrían ser evitadas. Además, hay que destacar que las complicaciones asociadas a la DM alcanzan el 37% del coste total anual de la DM.

En España, el coste del tratamiento de insulina y antidiabéticos orales se ha incrementado fuertemente en el periodo 2000-2008: el 91,2% y el 20,2%, respectivamente2. No obstante, en el presente trabajo los costes de otros fármacos no antidiabéticos utilizados para tratar las complicaciones fueron la categoría que más incrementó el coste farmacológico, que representó el 38% del coste total de la DM. Otros artículos españoles, en los que no se tuvo en cuenta el exceso de coste, mostraron una mayor contribución de los costes farmacológicos de entre el 42,5% y el 64,8%3,4,6-8. Aunque en términos generales, los resultados son bastante similares.

Una limitación fue el uso de fuentes secundarias para obtener el uso de recursos en AP, dada la falta de fuentes accesibles y homogéneas en AP, restricción indicada por Oliva et al.3. Sin embargo, el trabajo actual ha podido contar con las tarifas oficiales17 en la consideración de los precios unitarios, de manera que se puede tener una visión más cercana a la realidad.

Otra de las limitaciones, estaría relacionada con la necesidad de agrupar estudios con pequeño tamaño muestral para estimar el coste de los fármacos no antidiabéticos dada la falta de existencia de un registro y que podría estar infravalorando este coste. Asimismo, podría existir un sesgo al alza en el coste de atención ambulatoria en el hospital, ya que el coste imputado se basó en los GRD13.

Las hipoglucemias son una de las complicaciones de la DM que son evitables con un control adecuado de la DM, aunque de difícil cuantificación, ya que normalmente solo se detectan los episodios severos (2,45%)27, mientras que las hipoglucemias no severas y las severas no hospitalizadas podrían alcanzar generar un coste adicional de más de 12millones de euros28.

En cualquier caso, tanto los antecedentes como los resultados del presente trabajo muestran la importancia de las complicaciones de la DM en términos de su impacto económico para el SNS, además del gran menoscabo en la salud de los pacientes. En España se ha observado que aproximadamente el 60% de los pacientes diabéticos no cumplen el objetivo de control glucémico del HbA1c<7,0%21. En este sentido, cabe señalar que el buen control de la patología, que pasa por un correcto tratamiento y monitorización de los niveles de glucosa en sangre, ha demostrado disminuir la incidencia de complicaciones y, por tanto, los costes esencialmente hospitalarios asociados a la DM1,3,7,8. Así, recientemente se ha demostrado que el uso de tiras reactivas de AMGC en España está por debajo del ideal teórico definido por la Sociedad Española de Diabetes en más de un 30%, lo que podría producir un exceso de complicaciones evitables, con evidentes repercusiones presupuestarias20. De hecho, en Italia se ha verificado que la restricción en el uso de tiras reactivas para el autocontrol se asocia a un aumento de los costes, y que el aumento de las tiras reactivas se ve compensado sobradamente por los ahorros en hospitalizaciones por complicaciones29. Asimismo, la inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico pueden condicionar en gran medida la no consecución de los objetivos de control en los pacientes diabéticos30.

Este trabajo presenta, de forma global, el coste de la DM. Sería deseable, aunque complicado, por el origen dispar de las fuentes, un estudio que pudiera separar y comparar los costes para la DM en su conjunto y también para los 2 subtipos de DM (DM1 y DM2). González et al.1 señalan en su revisión que los estudios con seguimiento prospectivo de los pacientes resultarían más precisos, con la limitación del elevado coste económico, de recursos y tiempo que supondría.

En conclusión, pese a la dificultad de encontrar el coste puro que representa la DM en España, la aproximación utilizada en este estudio permite conocer con un cierto nivel de detalle el coste asociado a las complicaciones de la diabetes, aun tratando de ser conservadores en cuanto a la estimación del gasto. Pero precisamente estas complicaciones, que son el principal componente del impacto humano y económico de la diabetes, son posiblemente los costes más susceptibles de ser reducidos con medidas de optimización del tratamiento y monitorización de la enfermedad, acercando la práctica clínica observada a las recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en el manejo global de la diabetes.

Este estudio ha sido cofinanciado por LifeScan, compañía de Johnson & Johnson, Fondos FEDER e Instituto de Salud CarlosIII (Red TERCEL), Ministerio de Ciencia e Innovación (CIBERDEM), y las Fundaciones FAID y SED.

Los autores declaran la independencia de los órganos financiadores en el análisis de los resultados y la elaboración de las conclusiones. M. Brosa, C. Crespo y N. López-Martínez trabajan en una consultora independiente que recibió financiación por parte de LifeScan, compañía de Johnson & Johnson. Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.

Queremos agradecer al Dr. Ramon Gisbert Gelonch su inestimable ayuda en la revisión de la literatura de estudios del coste de la enfermedad.