Las reuniones informativas (Briefings)1 y la gestión itinerante o rondas de los líderes (Walkrounds)2 son instrumentos para la mejora de la cultura de la seguridad ya que informalmente los gestores de riesgos clínicos hablan con el personal sobre seguridad y apoyan la notificación de sucesos adversos (SA) y sucesos potenciales (SPo) (o near miss) en una cultura no punitiva.

Estas dos herramientas nacen en el seno del Institute for Healthcare Improvement (IHI) y dentro del grupo: Idealized Design of the Medication System (IDMS) Group. Las Rondas son propiedad intelectual de Allan Frankel3 y el Health Research and Educational Trust (HRET), subsidiario de la American Hospital Association4, y se empezaron a utilizar en 9 hospitales de Boston.

Los objetivos de los Briefings son1: incrementar la conciencia del personal sobre temas de seguridad de pacientes (SP), crear un ambiente en el que el personal comparte información sin miedo de represalias, integrar la notificación de temas de seguridad en el trabajo diario, cambiar la cultura y reducir el riesgo de SA y mejorar la calidad del cuidado. Los objetivos de los Walkrounds2: Mostrar a clínicos y demás personal el compromiso del liderazgo para la seguridad, articular claramente el compromiso de liderazgo para desarrollar la infraestructura necesaria para asegurar la notificación responsable, crear cultura para cambiar la SP, proveer oportunidades para que los directivos aprendan sobre SP, identificar oportunidades para la mejora de la seguridad basadas en temas identificados durante las rondas, establecer líneas de comunicación sobre SP entre empleados y directivos y establecer un plan para enseñar de forma rápida las mejoras basadas en seguridad.

El contacto directo y regular de los líderes con el personal permite entender los problemas relacionados con el cuidado seguro.

Los objetivos de este trabajo fueron crear y aumentar la cultura de seguridad desarrollando la infraestructura adecuada, formar al personal en SP, incrementar la notificación de SA y SPo, detectar las barreras percibidas e implementar posibles mejoras relacionadas a la SP para mitigar su impacto mediante los briefings y walkrounds. Estos objetivos se realizaron dentro de un programa más amplio de iniciativas en SP.

Ámbito: Hospital Monte Naranco, un hospital con 200 camas y con pacientes principalmente geriátricos, con un 71,4% de ocupación y una estancia media de 12,1 días en 2009. Los grupos implicados fueron profesionales sanitarios y pacientes. La Unidad de Calidad cuenta 5 personas de las que el responsable médico y una diplomada universitaria en Enfermería (DUE) gestora del riesgo clínico a tiempo completo, fueron los encargados de realizar todo el desarrollo del trabajo. La puesta en marcha de estas herramientas fue aprobada por la Gerencia y la Dirección de Enfermería del centro. Los datos obtenidos de forma agregada y anónima fueron informados al Consejo de Dirección.

Estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo. El periodo de estudio abarcó los años 2004–2009 para la formación en Walkrounds por los gestores del riesgo clínico; los datos de notificación corresponden a los años 2007–2008 cuando se incorporan los Walkrounds al Servicio Farmacia y Servicio de Atención al Usuario (SAU) de forma reglada.

Briefings. Se usó la metodología desarrollada por el IHI1, en una primera fase en forma de entrevistas breves de 5min con el personal de las unidades por la gestora de riesgos clínicos y desde el año 2009 de forma reglada, empezando en una de las Unidades de hospitalización, por la supervisora de forma no punitiva, en el cambio de turno con los DUE, auxiliares de enfermería, auxiliares sanitarios/celadores (sanitarios) y limpiadora (el Briefing se introdujo a las 14h de esta manera la supervisora posteriormente ampliaba la información de aquellos sucesos relevantes con la persona que lo declaraba antes de la finalización del turno), con formato breve (5min de reloj) y con la hoja de recogida de datos del Briefing y la encuesta de evaluación pre y posbriefing1. En los dos primeros Briefings estuvieron presentes los Gestores del Riesgo Clínico para posteriormente liderarlo la supervisora. Como indicadores se usaron: cobertura de los Briefing (n.° de cuestionarios sobre el número posible), n.° de SA y SPo notificados.

En los Walkrounds se empleó la metodología desarrollada por el IHI2 realizando las entrevistas en las unidades de hospitalización (3–5 personas), en el área asignada durante 1/2h, invitando además de DUE a médicos, auxiliares de enfermería y sanitarios. A diferencia de los Walkrounds, y debido al tamaño de nuestro hospital, se realizó por el responsable de calidad y la DUE gestora de riesgos clínicos; sin periodicidad fija; más informal; con la idea de extender la cultura de seguridad y aumentar el aprendizaje de SA, y formar al personal en SP; y en los servicios de Farmacia y Atención al Usuario de forma reglada una vez a la semana en cada servicio. En la guía de los Walkrounds se explicitó que se podían hacer cambios en función del tamaño del hospital. Se usó la hoja de recogida de datos de los Walkrounds2. Como indicadores se usaron: n.°. de Walkrounds y personal formado, n.° de SA informados mensualmente de los sistemas de notificación voluntarios y barreras percibidas.

Herramientas de análisis: a) encuestas de percepción de seguridad de la Universidad de Texas5 y la Agency for Healthcare Research and Quality6 para estudiar las barreras percibidas y el nivel de cultura de seguridad; b) formulario IR2 del National Health Service inglés IR2 para la declaración de SA notificados en los Walkrounds; c) clasificación de factores contribuyentes (según el esquema de Charles Vincent)7, y categorización de la gravedad (por códigos de colores: rojo [muy grave], naranja [grave], amarillo [moderado] y verde [leve] según la matriz de riesgos en la que el riesgo es el producto de la consecuencia por la probabilidad) (fig. 1) y las categorías de A–I del The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention americano (tabla 1)8,9, y d) priorización de problemas y evaluación por los líderes.

Figura 1.

Matriz de riesgos (códigos de severidad)

(0.29MB).

Instrumentalización: se usó el cuestionario de los Briefings, estructurado en un lista de tareas en una página (figura 2) y la encuesta previa y postbreifings (figura 3), y las Walkrounds para la notificación de los SA y potenciales.

Figura 2.

Formulario utilizado en los Briefings.

(0.6MB).

Figura 3.

Encuesta pre y posbriefings.

(0.36MB).

Método estadístico: fue realizado mediante la prueba del chi cuadrado y la corrección de Yates cuando fue apropiado. Valores de p<0,05 se interpretaron que tenían significación estadística.

Dentro de la Unidad de Calidad de nuestro hospital se creó la infraestructura adecuada para realizar los Briefings y Walkrounds (creación física de la Unidad de Gestión del Riesgo Clínico y consolidación a través de la creación de las Unidades de Gestión del Riesgo Clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, y la presencia a tiempo completo de la gestora del riesgo clínico) con un cronograma de trabajo y con el liderazgo de la Gerencia. Para los Briefings se trató en la Comisión de la Dirección de Enfermería con las supervisoras su implantación paulatina y con un seguimiento de la Unidad piloto.

Se realizaron 307 Briefings en el periodo 2007–2008 (tabla 2), desde el año 2009 y en la Unidad piloto el 100% en el turno de mañana lo que supone un 23,8% a la semana si consideramos que hay 3 turnos en la Unidad de Hospitalización.

Se formó, entre 2004–2009, mediante WalkRounds a 84 personas (21%) (31 DUE, 41 auxiliares de enfermería, 3 médicos y 9 sanitarios) (fig. 4). De todos los sistemas de notificación (voluntarios, obligatorios, Agency for Healthcare Research and Quality, estudios observacionales y de control de la infección, reclamaciones y quejas del SAU y la revisión de historias clínicas buscando pistas a través de la herramienta Global TriggerTool del IHI) en el año 2007–2008; hubo una notificación de 646 (23,7%) SA mediante los Walkrounds (tabla 2): en Farmacia (499) y SAU (147), y por Briefings 307 (11,3%). En total se notificaron 953 SA y/o SPo por Walkrounds y Briefings: 915 SA (96%) y 38 SPo (4%), fundamentalmente fueron errores de medicación (71,1%), problemas con los equipos (7,2%) y otros (21,7%) (tabla 3). El personal notificador, turno de trabajo, unidad y gravedad por códigos de colores y por el The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention americano se detallan en la tabla 3. El número mensual de SA declarados osciló entre 110 en marzo y 12 en agosto en el 2007, y 64 en marzo y 14 en julio de 2008, pero fue constante en todos los meses. Las unidades de agudos representaron la mayor frecuencia de SA notificados (tabla 3). Por gravedad los códigos verdes fueron los más frecuentes (76,4%) y los rojos representaron un 0,6% (tabla 3). Los factores contribuyentes detectados fueron sobre todo: ambiente de trabajo (30,1%), equipo de trabajo (29,2%), otros (40,7%) (tabla 3).

Figura 4.

Formación del personal mediante Walkrounds y Briefings

(0.12MB).

Las barreras percibidas de estas herramientas, por los comentarios narrativos de los encuestados, fueron entre otras: «falta de tiempo» (27,5%), «interrupción del trabajo habitual» (54,2%), «demasiado papeleo» (58%), «los líderes no harán cambios en SP por los resultados obtenidos» (54,8%) y que baja al 13,5% en la segunda oleada. Un 20% creen que no reciben retroalimentación de su actividad. La encuesta prebriefing mostró que un 50% pensaba que la calidad del cuidado si mejora con los Briefings y la encuesta posbriefing mostró que el 86,7% creía que era una herramienta útil globalmente, que hace que el personal sea más cuidadoso en SP (80%) y un 73,3% recomienda seguir con ellas.

Mediante los Walkrounds y con la introducción de la historia clínica electrónica en el 2007 se detectó la necesidad de hacer obras en el control de enfermería de una unidad, y las quejas y problemas con las baterías de los ordenadores portátiles. Se encontraron mejoras significativas en problemas de equipos (p=0,000), consultas externas (p=0,000), admisión y alta de pacientes (p=0,0004), y en factores contribuyentes relacionados con la gestión (p=0,000).

Como nuevas necesidades detectadas se observó la importancia de retroalimentación del personal mediante gráficos de control.

La mala comunicación es muchas veces la única y la causa más frecuente de SA en el ambiente sanitario10. La falta de comunicación ha sido notificada por la JCAHO como la causa del 60% de sucesos centinelas11.

La verdadera prevalencia de los Walkrounds no se conoce, pero al menos 200 hospitales lo han usado a través del IHI y 9 hospitales de Boston han participando en un estudio de 3 años, además unos 100 han requerido una base de datos para recoger los datos de los Walkrounds; sin embargo, no se han notificado si son o no efectivos12. Existen pocos estudios publicados sobre la utilización de Briefings y Walkrounds y orientados fundamentalmente a zonas como quirófanos y UCI, demuestran la utilidad de los Briefings con un efecto positivo sobre la comunicación del equipo13–16. En el estudio de Lingard et al10 encuentran se objetivó mediante la utilización de los Briefings un descenso de los fallos de comunicación del 3,95 al 1,53 (3 veces). Los resultados en el Orange County (en EE.UU.) muestran que desaparecieron los errores de cirugía del sitio equivocado, la rotación de enfermeras cayó un 16% y la satisfacción aumentó un 19%17.

En nuestro estudio mediante los Walkrounds se pudo formar un 21% del personal en seguridad de pacientes y actualmente se usa para el personal de nueva incorporación junto con el plan de acogida del centro. La notificación de SA ha aumentado con estas dos herramientas un 20,5–27,5% respectivamente, y con la implantación reglada de los Briefings en todas las unidades de hospitalización se espera aumentar estos porcentajes. Se ha encontrado un 4% de SPo que es muy difícil de detectar por otros sistemas de notificación pero que demuestra la infranotificación de los mismos.

La encuesta postbriefing estuvo en línea con lo comunicado por Lingard et al10 en el que globalmente el 81% opinaba que eran útiles. En nuestro estudio fue del 86,7%.

Para los factores contribuyentes, Zimmerman et al18 encontraron que, como media, los más frecuentes fueron equipos (27,3%), ambiente de trabajo (23%), organización (21%), e individuo (18,3%). Mientras en otro estudio19, el ambiente de trabajo supuso el 56% y los factores del equipo un 17,3%. En nuestro estudio, el ambiente de trabajo también fue el más frecuente con un 30,1%.

Un 32% opinaba que la retroalimentación era baja y se resolvieron el 64,8% de los temas identificados18. En nuestro caso sólo un 20% del personal consideraba que la retroalimentación fue baja.

Al tener diferentes sistemas de notificación se priorizaron en el conjunto de los SA notificados, pero por estas dos herramientas se constató un descenso del 3,4% en problemas de equipos (mejora de la historia clínica electrónica), 6,2% en problemas de Consultas Externas y un 3% en admisión y alta de pacientes.

La creación de la unidad y el disponer de una persona a tiempo completo ha permitido la posibilidad de aumentar las Walkrounds semanales en servicios como el de Farmacia y SAU, de tal forma que ha permitido aumentar la notificación como se ha mostrado previamente, discutir temas de SP y aumentar la cultura de seguridad.

Como lecciones aprendidas se constató que los Walkrounds y Briefings permiten detectar SA, siendo útiles para la formación del personal. Se han categorizado los SA mediante los factores contribuyentes para diseminar los resultados a través de la organización, aunque se observó la necesidad de una mejor retroalimentación que debería realizarse en paralelo con la creación de la cultura de seguridad y no como en nuestro hospital que se realizó en una fase más tardía. Y la comunicación cara a cara con el personal ha sido un elemento clave en SP y ayuda a conocer las necesidades a nivel de la primera línea de trabajo en las unidades de hospitalización.

Como debilidades se ha encontrado que algunos temas están más allá de nuestra capacidad de cambio (ej. recursos materiales) aunque pueden servir de aprendizaje para otras organizaciones, y en segundo lugar la elección de introducir los Briefings solo para enfermería, auxiliares de enfermería y sanitarios puede ser una limitación al no incluir de entrada al estamento médico, más fácil en otros ámbitos como UCI. De todas formas la estructura de nuestro hospital, con una importante carga de cuidados de enfermería, y el hecho de que los profesionales implicados son más receptivos a hablar y discutir los problemas de seguridad que los médicos20,21 hace que los Briefings sean una oportunidad para hablar y detectar problemas en seguridad de pacientes. En este sentido, también suponen una herramienta para la participación de los pacientes y familiares en la mejorar de la calidad asistencial, una estrategia a tal fin es incluir información de los mismos para la notificación y prevención de los SA22 y algunos de los SA y/o SPo fueron detectados por los mismos.

Debido a que no se han encontrado trabajos publicados realizados en un ámbito similar al nuestro, pacientes geriátricos, es difícil realizar comparaciones con los escasos datos aportados por otros autores, por ello consideramos que es la primera experiencia en el uso de estas herramientas realizada en nuestro país.

En conclusión, y puesto que la comunicación es fundamental para cualquier cambio o iniciativa, los Walkrounds y Briefings: a) suponen una oportunidad de discutir con el personal el concepto de una «cultura justa» (ni retribuciones ni acciones disciplinarias); b) además a veces ayuda al personal a notificar potenciales causas de daño que no se perciben como tal; c) se ejerce un liderazgo en SP y se alinea con las prioridades organizativas, y d) se provee de herramientas e indicadores en SP y a nivel personal en las unidades la notifiación la perciben de forma positiva (que sirve «para algo»).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.