El Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad, en su responsabilidad de mejora de la calidad del sistema sanitario acorde con la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud1, ha definido para todo el territorio nacional la Estrategia de Seguridad del Paciente2,3, aunando esfuerzos con el Programa de la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente de la OMS4 y la Estrategia de Seguridad del Consejo de Europa5.

La mejora de la seguridad del paciente es una línea estratégica que se establece como tal a partir de 2003 en la Comunidad de Madrid. Para su desarrollo, se creó en 2004 un Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios (Decreto 134/2004 de 9 de septiembre, BOCM de 20 de setiembre) con la finalidad de difundir e impulsar la cultura de la gestión de riesgos6.

La Dirección General de Atención Primaria, en alianza con otras direcciones generales y muy especialmente en el tema que nos ocupa con la Dirección General de Atención al Paciente y la Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios, otorga un papel relevante a la seguridad del paciente en este nivel asistencial del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, y a partir de 2009 incluye en el contrato programa de centro (CPC) de forma sistematizada diferentes objetivos de seguridad que permitan abordar la seguridad del paciente de forma integral.

La elaboración del CPC, estructurado acorde con la sistematización que el modelo EFQM7 propone y que la Dirección General de Atención Primaria toma como referente, ha desempeñado un papel facilitador en la implantación de objetivos de seguridad del paciente, al permitir desplegar la cultura de la seguridad en la organización según los distintos criterios del modelo EFQM, recogiéndose incluso, por primera vez en un documento contractual de esta organización, indicadores de resultados intermedios en salud orientados a la seguridad del paciente.

Con este marco, se presenta un trabajo que, liderado por la Dirección General de Atención Primaria, persigue el siguientes objetivo: identificar y definir un conjunto mínimo y normalizado de objetivos de seguridad en el contrato programa de centro (CPC) de la Comunidad de Madrid, alineados con otros indicadores relevantes para la Dirección General de Atención Primaria, cuya implantación y seguimiento nos permita garantizar la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente en Atención Primaria.

El elemento clave para la canalización de este proyecto fue el CPC. Metodológicamente, este proyecto siguió las fases establecidas en el ciclo de mejora continua (planificar, implantar, evaluar y establecer mejoras). Tras la fase de planificación en la que se identifican y definen objetivos de seguridad, se implantan a partir de la formalización del pacto de objetivos del CPC con los centros de salud, se evalúan en su cierre de fin de año y a partir de su análisis se generan acciones de mejora.

En la fase de planificación, se elaboró el contrato programa de centro en el seno de un grupo de trabajo liderado por la Dirección General de Atención Primaria.

El modelo EFQM, referente de la elaboración del CPC, fue el factor clave de éxito que permite sistematizar la identificación e implantación de los objetivos de seguridad del paciente en la organización. Los objetivos finalmente incluidos estaban presentes en los siguientes criterios: liderazgo, personas, alianzas y recursos, procesos, resultados en clientes y resultados en personas.

Para la validación del CPC y comprobación de su adecuación a las necesidades de la organización, se elaboró una matriz estratégica en la que se ponía en relación los objetivos operativos definidos y los objetivos estratégicos recogidos en el Plan de Mejora de Atención Primaria8, identificando en él las dimensiones de calidad contempladas, entre las que se encuentra la seguridad del paciente (tabla 1).

Tabla 1.

Matriz estratégica de los objetivos incluidos en el contrato programa 2009

Esta tabla representa los códigos de los objetivos y los vincula con las líneas estratégicas de la organización, de manera que aporta información de cómo las líneas se han contemplado en la elaboración del CPC. Además por colores informa de la identificación de las dimensiones de la calidad que satisfacen cada uno de los indicadores del CPC 2009.

Cada objetivo contaba con una definición, uno o varios indicadores de medida expresados con fórmula y unidad de medida, aclaraciones, fuente de obtención y sistema de evaluación tal y como establece la AHRQ. Se utilizan indicadores cualitativos dicotómicos (sí/no) e indicadores cuantitativos (n.° absoluto y porcentaje).

Los datos se agruparon para su análisis a nivel de Área o Dirección Asistencial (según la nueva estructura de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid) y de la Comunidad de Madrid, siendo la media el parámetro utilizado para su análisis y el rango la medida de dispersión.

La definición de los objetivos de seguridad del paciente, surgieron de dos procesos diferentes.

Por un lado, la Dirección General de Atención Primaria preparó una batería de objetivos e indicadores de seguridad en los distintos criterios agentes del modelo EFQM que presentó a un grupo de trabajo integrado por un gerente, un director médico, una directora de enfermería y un director de gestión y representantes de distintas direcciones generales con participación en el CPC (Dirección General de Atención al Paciente, Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios, Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención y la Agencia Lain Entralgo de Formación) para su valoración y aprobación.

Por otra parte, se creó un grupo de trabajo con 15 profesionales de las áreas sanitarias 2, 3, 4, 6, 9 y 10 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud que en esos momentos trabajaban en el desarrollo de indicadores de resultados intermedios de salud, en coordinación con la Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios.

Se analizaron los indicadores propuestos y se hizo revisión bibliográfica de la evidencia científica que soportaba dichos indicadores. Por consenso se seleccionaron siete indicadores de efectividad y cuatro indicadores de seguridad de resultados intermedios en salud que se presentaron, al igual que se hizo con los objetivos de los criterios agentes, al grupo de trabajo de equipos directivos inicialmente referido para su valoración. En su normalización se asumieron los siguientes criterios: selección de un número mínimo de indicadores cuyo criterio estuviera avalado por la evidencia científica disponible, referidos a patologías concretas y de inequívoca identificación, con seguimiento farmacológico a partir de receta prescrita si fuera preciso, con selección de pacientes con historia clínica activa, es decir, con algún apunte en la historia clínica en el último año, cuyo periodo de seguimiento sea los últimos 6 meses indicadores de efectividad y de 3 meses en indicadores de seguridad, que fueran posibles calcular por sentencia SQL, con registro medible en OMI-AP y que cuenten con el consenso de los asistentes. Para poder medir y cuantificar los indicadores cuantitativos así como para poder proporcionar información de referencia sobre la que definir una meta en cada objetivo, se diseñaron unas sentencias SQL.

El CPC se implantó en 2009 en Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, y se formalizó su pacto con 257 centros de salud en los que trabajaban 3.535 médicos de familia, 892 pediatras y 3.267 enfermeras que atienden a 6.314.202 habitantes.

Con objeto de hacer seguimiento de los indicadores del CPC, la Dirección General de Atención Primaria con la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria puso en marcha la elaboración y expresión informática de un cuadro de mando que permitió hacer cortes trimestrales de los indicadores definidos y presentarlos a los profesionales para su seguimiento. El sistema de información creado para tal fin se denominó seguimiento de objetivos de Atención Primaria electrónico (e-SOAP). Se ha diseñado con Appeon Power Buider, software necesario par construir la aplicación en un entorno web.

Llegado el fin de año, se lleva a cabo el cierre y se recaba información para evaluar el cumplimiento de los objetivos definidos.

El ciclo de mejora se cerró con el análisis de los resultados obtenidos y la adopción de acciones de mejora.

Si bien la literatura recoge la necesidad de trabajar con objetivos e indicadores de seguridad9–11, es escasa la bibliografía encontrada al respecto en el ámbito de la Atención Primaria12. En España, el estudio APEAS13 pone en evidencia que la prevalencia estimada de sucesos adversos es del 18,63‰, siendo evitables el 70% de todos ellos.

El contrato programa de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid desde 2009 plantea la novedad de promover un pacto con el centro de salud. Este hecho otorga al centro de mayor autonomía en la gestión y resolución de aspectos clínico-asistenciales entre los que dibujar la seguridad del paciente. La elaboración del CPC con el modelo EFQM como referencia permite implantar los objetivos de seguridad de forma sistemática y transversal y con una visión global de organización, acorde con las posibilidades que brinda el modelo y en la línea del enfoque sistémico preconizado por el Comité Europeo de Sanidad en materia de seguridad del paciente. Consideramos que este novedoso abordaje de la seguridad del paciente constituye en estos momento un valor añadido y un elemento diferencial respecto a otras comunidades autónomas 14,15 que también incluyen indicadores de seguridad en sus contratos programa, e incluso respecto de la propia Comunidad de Madrid en los años previos, que abordó aspectos de seguridad vinculados con el Programa de Atención al Paciente Polimedicado16 o con el Control y mantenimiento de los carros de parada. De esta manera, en 2009, se refuerza el liderazgo en seguridad en los centros de salud acorde con las directrices marcadas tanto a nivel internacional17 como nacional18 de impulsar y difundir la cultura de la seguridad. Se definen aspectos relevantes de gestión de recursos vinculados con la seguridad, se potencia la implantación de buenas prácticas en los procesos como la higiene de manos19 en la línea de las estrategia de la Alianza Mundial de la Salud20, la comunicación de incidentes tal y como se establece por las diversas instituciones y organizaciones líderes en la materia tanto a nivel nacional como internacional (NPSA)21, errores de medicación22 y RAM acorde con las recomendaciones internacionales y dado que los medicamentos son las principales causas de EA en los principales estudios llevados a cabo en España (ENEAS) como de Atención Primaria (APEAS) 23,24.

Se hace una selección de objetivos de seguridad sobre los que se impulsan actuaciones y en los que centra este trabajo. Ello no significa que no se hayan abordado objetivos orientados a establecer alianzas con Atención Especializada, residencias de ancianos y otras instituciones cuyo establecimiento permite mejorar la calidad de la atención prestada y la seguridad del paciente u objetivos vinculados en otras comunidades y trabajos con la seguridad del paciente, como son la continuidad de cuidados entre niveles25 y los cuidados de enfermería. En el CPC 2009 de la Comunidad de Madrid, estos últimos se abordan como buenas prácticas de actuación en el criterio de procesos y bajo la dimensión de calidad científico-técnica, con la inclusión de seis objetivos, cuatro de ellos orientados al n.° de planes de cuidados globales y por tramos etáreos y tres de ellos referidos a procesos asistenciales recogidos en la cartera de servicios estandarizados de atención primaria (climaterio, inmovilizado y anciano frágil)26.

En el trabajo se aportan resultados de 2009 y se presentan como media de Comunidad de Madrid y rango de áreas por ser el año que marca el inicio de este proyecto. No obstante en 2010, a partir de la publicación del Decreto 52/2010 de 29 de julio, la Comunidad de Madrid es área única contando con siete direcciones asistenciales, siendo esta la nueva referencia adoptada para la presentación de datos a partir de julio de 2010. Igualmente, los gráficos publicados en este trabajo aportan información correspondiente al periodo 2009-2010, con objeto de facilitar al lector información actualizada y transmitir el mensaje de seguimiento en la comunidad de los indicadores de seguridad que se presentan en este trabajo.

En general, se obtienen buenos resultados en los objetivos de seguridad de los criterios agentes del modelo previamente comentados (criterios de liderazgo, personas, alianzas y recursos). Este hecho genera que en 2010 se extraigan del contrato programa indicadores con alto porcentaje de cumplimiento (existencia de registros). En procesos, el objetivo de higiene de manos se extrae en 2010 del CPC por su difícil valoración y dado el alto porcentaje de consultas en las que se instalado los dispositivos de bioalcoholes realizado en 2009. En procesos se mide la implantación de procedimientos para el control y mantenimiento de carros de parada con la verificación de la existencia de registros como indicador indirecto. Se sigue potenciando la comunicación de incidentes y de RAM por su trascendencia y en consonancia con el impulso que a través de estrategias como el programas de farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid, la creación del portal de seguridad de medicamentos y productos sanitarios27 y la red de farmacias centinelas se están concediendo, aunque es preciso incidir en disminuir la variabilidad de la comunicación entre áreas. En la cobertura obtenida en el programa de atención al paciente polimedicado, se observa un margen de mejora y los bajos resultados obtenidos en la revisión médica del tratamiento, plantean la necesidad de reforzar esta estrategia en 2010. En cuanto a resultados intermedios de salud, se recogen en el criterio 6, tal y como lo especifica el modelo EFQM. La selección de estos objetivos atiende a la necesidad de un buen control en ellos tal y como se recoge en la literatura revisada. Se estima que más de un 1% de los pacientes requieren TAO. El envejecimiento de la población y la ampliación hasta en un 20% anual de las indicaciones de TAO determinan el progresivo incremento de los pacientes anticoagulados 28,29. El seguimiento de la anticoagulación oral en Atención Primaria (AP) es una de las opciones que se puede ofertar en la actualidad al paciente por su accesibilidad, por la atención integral recibida en este ámbito, por la posibilidad a ampliar las indicaciones, por encontrar mayor facilidad para fomentar el autocuidado, y por permitir la estandarización en la monitorización del tratamiento mediante un parámetro de control estable: el INR. El INR es el mejor parámetro para controlar el grado de anticoagulación en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales porque presenta la menor variabilidad entre diferentes laboratorios y es un estimador indirecto del tiempo terapéutico en rango 30. En relación a los β2-agonistas de larga duración (BALD o «Long Acting Beta Agonists» [LABA]) como el formoterol o salmeterol, la bibliografía revisada revela que no deberían utilizarse como monoterapia en el control del asma 31–34, ya que no parecen influir positivamente sobre la inflamación de la vía aérea. Varios estudios realizados hace ya algunas décadas demostraron un incremento en la mortalidad relacionado con la enfermedad debido al abuso de los algunos BALD en pacientes poco controlados. Sin embargo, debido a sus efectos broncodilatadores, estos fármacos se muestran muy eficaces cuando se combinan con los glucocorticoides (GC) 35,36, en especial cuando el asma no se controla con dosis apropiadas de estos últimos (intermedias). Se demuestra que la combinación de un BALD y un glucocortcoide inhalado produce beneficios 37,38. En cuanto al uso de benzodiacepinas en personas mayores, diferentes estudios observacionales muestran que su utilización se asocia a un incremento del riesgo de caída y de fractura de cadera en personas de mayor riesgo. El incremento del riesgo de fractura de cadera en alguno de los estudios más amplios y recientes publicados se cifra en el 24%39–41. Se incluye un indicador de pertinencia y seguridad para mujeres de 45-65 años con osteoporosis, dado que según la evidencia disponible, en mujeres de este grupo de edad no está indicado el uso de estos medicamentos42. Y por último, se incluye un objetivo relacionado con los fármacos BEERS43 para fomentar que los médicos en el momento de prescribir eviten en lo posible la prescripción de estos medicamentos en población anciana dado que en este subgrupo de población la relación beneficio/riesgo de estos medicamentos es menos favorable y habitualmente existen alternativas farmacoterapéuticas más seguras.

Por último, se incluye un indicador referido al uso de neurolépticos y personas mayores. Desde hace tiempo existe suficiente evidencia científica que asocia un aumento de la mortalidad en la utilización de neurolépticos típicos y atípicos en pacientes de edad avanzada, en especial en pacientes diagnosticados de demencia44.

Los indicadores que miden los objetivos de seguridad de resultados intermedios recogidos en el criterio 6 arrojan resultados que nos llevan a pensar la necesidad de seguir incidiendo en la implantación de buenas prácticas y en la necesidad de realizar un estrecho seguimiento de sus indicadores con impulso de las actividades que los generan. En este sentido, pese a que el porcentaje de determinaciones de INR en rango es alto, el porcentaje de pacientes tratados con anticoagulantes orales controlados medidos por las dos últimas determinaciones realizadas en los últimos tres meses, presenta un margen de mejora. Es preciso mejorar la efectividad del programa de anticoagulación oral, conseguir un mayor número de pacientes con buen control. En relación al indicador de seguridad del tratamiento de los niños con asma, aunque sea de tendencia «0», no parece normal encontrar ese mismo resultado en el 100% de los centros de salud. Este hallazgo, repetido en las cuatro determinaciones realizadas en el año, nos lleva a plantearnos la existencia de un problema en el método de medida y la necesidad de cambiar este indicador en 2010. A partir de enero se evalúa respecto al total de niños asmáticos. Esta medida se toma tras valorar los resultados alcanzados la evaluación de la cartera de servicios estandarizados de 2009, que partiendo de altas coberturas en la Comunidad de Madrid de asma en niños, sin embargo, por escaso uso de protocolos, aportan escaso registro de la gravedad del asma. El resultado de seguridad referente al porcentaje de pacientes mayores tratados con benzodiacepinas es alentador y acorde con el porcentaje esperado de tendencia 0. Por último, el resultado obtenido en DHD de neurolépticos y osteoporosis nos orienta a seguir incidiendo en la cultura de no medicalizar a las personas mayores y a las mujeres de 40 a 65 años por osteoporosis.

El seguimiento temporal realizado en la aplicación e-SOAP de alguno de los indicadores arroja información relevante y nos habla de la estabilidad alcanzada por el indicador. Con el acceso a la información a todos los profesionales se estima una mejora en los resultados. Para finalizar, en este criterio nos parece que la media obtenida por centro en el n.° de objetivos de seguridad con acciones de mejora tomadas debe incrementarse y requiere actuaciones de mejora desde las unidades funcionales de gestión de riesgos.

Se considera que los resultados aportados por los registros de formación, tanto del criterio 3 de sesiones realizadas como del criterio 7 que refiere el porcentaje de profesionales formados, son aceptables y hablan de que al menos una masa crítica de profesionales reciben formación tal y como se preconiza desde los organismos líderes en el ámbito de la seguridad.

Como conclusión, el CPC elaborado con el modelo EFQM como referente es una herramienta fundamental para implantar los objetivos de seguridad de forma sistemática y transversal y con una visión global de organización y un enfoque sistémico preconizado por el Comité Europeo de Sanidad en materia de seguridad del paciente. Asimismo, el formato del contrato programa permite implantar medidas en criterios que se denominan agentes (liderazgo, alianzas y recursos, personas y procesos), es decir, que su implantación tiene un papel facilitador en la obtención de los resultados esperados: actitud proactiva para evitar sucesos no deseables.

El contrato programa de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid desde 2009 plantea la novedad de promover un pacto con el centro de salud. Este hecho otorga al centro de mayor autonomía en la gestión y resolución de aspectos clínico-asistenciales entre los que dibujar la seguridad del paciente.

Se abordan objetivos vinculados con resultados intermedios en Salud, a partir de la valoración de aspectos asistenciales en Atención Primaria ligados con la seguridad y con grupos vulnerables como son los pacientes anticoagulados, los niños asmáticos y las personas mayores.

La posibilidad de generalización es un valor añadido a destacar acorde con la experiencia vivida en tanto se permite realizar un despliegue sistemático de objetivos de seguridad acorde con el modelo europeo de excelencia EFQM.

La revisión del conocimiento científico disponible permite implantar un CPC al amparo de la literatura científica identificando con ello indicadores de resultados intermedios en salud vinculados con la seguridad de los pacientes, que son susceptibles de someter a seguimiento en Atención Primaria por su impacto en la mejor y más segura atención del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.