La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud importante en Atención Primaria1. Por este motivo, muchos sistemas sanitarios evalúan la calidad de los cuidados en DM2. En el servicio madrileño de salud (SERMAS) se evalúa la calidad de los cuidados en DM con 2 peculiaridades: se realiza sobre los registros de la historia clínica electrónica y se utilizan fundamentalmente indicadores de proceso.

En cuanto a la evaluación sobre la historia electrónica ha supuesto un avance importantísimo, ya que está permitiendo, entre otras muchas cosas, valorar todas las historias clínicas, evaluar más de 200 indicadores, obtener datos de cada profesional, homogeneizar el método, etc. No obstante, en la historia electrónica cualquier dato puede registrarse de 2 maneras: como texto —en cuyo caso esta información se almacena pero no queda codificada y es difícilmente explotable— o en registros específicos en los que se almacena codificada y es explotable. La medición institucional se realiza sobre registros específicos definidos previamente. Cualquier dato registrado fuera de estos registros específicos no es evaluado, dada la enorme dificultad de explotar información no codificada. Por tanto, podría caber la duda de si los registros específicos de la historia electrónica sobre los que se realiza la medición se corresponden con la realidad de las intervenciones realizadas.

En cuanto a la utilización de indicadores de proceso existe una controversia no resuelta en la literatura sobre la idoneidad de medir proceso, resultado o ambos3. Tradicionalmente el SERMAS mide indicadores de proceso. Estos conforman la cartera de servicios4 y han sido seleccionados básicamente mediante consenso. En DM se evalúan 25 indicadores de proceso, agrupados en 4 apartados: valoración inicial, exploración física, pruebas complementarias y revisiones periódicas. Recientemente se han comenzado a medir resultados intermedios5 basados en las principales guías y consensos6–9. No obstante, frecuentemente se considera que hay alta calidad de los cuidados en una consulta o en un centro de salud cuando la medición de los indicadores de proceso arroja valores elevados. Por otra parte, los indicadores de proceso fueron seleccionados por consenso de expertos, tras revisión bibliográfica. El consenso es un método que facilita la aceptación de los indicadores, pero el grado de evidencia que los soporta es variable. Por tanto, podría caber la duda de que existiesen indicadores que estuviesen midiendo intervenciones sin impacto en salud.

Es decir, podría caber la duda de si los valores obtenidos con la medición institucional de los indicadores de proceso sobre la historia electrónica reflejan la calidad de los cuidados o la calidad de los registros (o incluso la calidad de los indicadores).

La hipótesis de los autores es que la medición institucional de proceso sobre historia electrónica refleja la calidad de los cuidados. En tal caso cabe esperar que los valores obtenidos se asocien con resultados intermedios en salud.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comprobar, en pacientes con DM, si la medición sobre historia electrónica de cada indicador de proceso del SERMAS se asociaba a resultados intermedios en salud y, en su caso, determinar la magnitud de la asociación.

Se obtuvo una muestra de 16.652 pacientes con DM (84,6% DM tipo 2 y 15,4% DM tipo 1). Los porcentajes de cada una de las variables son los que figuran en la tabla 2. El 55,9% (IC 95%: 55,1-56,7%) tenía cifras controladas de HbG, el 31,5% (IC 95%: 30,7-32,3%) de tensión arterial (TA) y el 73,6% (IC 95%: 72,8-74,4%) de LDL. Además, el 52,5% (IC 95%: 51,7-53,3%) no fumaba.

Por otra parte, de los pacientes que tenían cifras no controladas de HbG el 76% (IC 95%: 75,2-76,8%) tenía controlado otro factor de riesgo cardiovascular (TA, LDL o tabaco).

Los siguientes indicadores de proceso estaban registrados en menos del 10% de los pacientes con DM: índice tobillo-brazo, reflejos, microalbuminuria y revisiones trimestrales (hipoglucemia, adherencia, tratamiento y plan).

Respecto al análisis bivariante, la tabla 3 muestra el porcentaje de pacientes que alcanzaron el resultado intermedio al que se orienta cada indicador de proceso en función de que este estuviera o no registrado. Además se acompaña del nivel de significación de la diferencia. Los porcentajes fueron70,3 vs. 55,6% (p<0,001) para la revisión del tratamiento farmacológico, 67,2 vs. 55,76% (p<0,001) para la revisión de la adherencia al tratamiento, 70,4 vs. 51,9% (p<0,001) para el consejo sobre tabaco y 59,2% vs. 43,8% (p<0,001) para el peso.

Los resultados del análisis multivariante se muestran en la figura 1. Se encontró asociación entre el resultado intermedio correspondiente y el registro de los siguientes indicadores de proceso: antecedentes familiares, estilo de vida, adherencia, tratamiento farmacológico, medición periódica de HbG, de peso, de TA, consejo sobre tabaco, antecedentes personales, electrocardiograma (ECG), índice tobillo-brazo, creatinina y examen de fondo de ojo.

Figura 1.

Odds ratio, y su intervalo de confianza, de la asociación del registro de cada indicador de proceso (variable independiente) con la consecución del resultado intermedio al que está orientado (variable dependiente); n=16.652.

(0.21MB).

No se encontró asociación con el registro del resto de indicadores: clasificación del tipo de DM, medición de glucemia, revisión del plan de cuidados, medición de LDL o de índice de masa corporal (IMC). No se confirmó asociación de registro de microalbuminuria con detección de nefropatía.

El resumen de las asociaciones estudiadas se recoge en la tabla 4.

Los hallazgos principales fueron que, en diabetes, los resultados de la medición sobre historia electrónica de los indicadores de proceso del SERMAS se asociaron a resultados intermedios en salud, con alguna excepción. En general, las odds ratio fueron entre 1,2 y 1,5, es decir, aumentó la probabilidad de alcanzar resultados intermedios de entre el 20% y el 50%.

Como fortalezas del presente estudio cabe destacar el amplio tamaño de la muestra (más de 16.000 pacientes), el carácter multicéntrico (31 centros de salud) y el abordaje de aspectos no estudiados en la bibliografía encontrada: evaluación sobre registros electrónicos, 25 indicadores de proceso diferentes, asociación no solo con cifras controladas de HbG, sino también con cifra controlada de otros factores de riesgo cardiovascular y con detección de complicaciones.

Entre las limitaciones del trabajo cabe comentar las de un estudio observacional que únicamente permite generar hipótesis sobre asociaciones o faltas de asociación concretas que estudios más específicos deberían confirmar o refutar. También, las de un estudio transversal, en el que existen limitaciones para establecer temporalidad, fundamentalmente en la detección de complicaciones. Asimismo podría existir el sesgo de que aquellos pacientes con mejores resultados tuviesen mejor registrados los indicadores de proceso.

Cabe comentar también que no se ha medido el resultado al que se orientan 6 indicadores de proceso. En 5 de ellos no se ha medido porque no está recogido específicamente en la historia el resultado al que se orientan. Estos indicadores son: reflejos, sensibilidad, examen de pies, revisión de hipoglucemias y de consumo de tabaco y alcohol. Los resultados a los que se orientan son: detección de neuropatía, de pie diabético, detección de efectos adversos del tratamiento y abandono de tabaco y alcohol. En el caso de revisión de edemas los autores no encuentran un resultado en salud al que esté orientado claramente.

Existe evidencia del impacto de las distintas intervenciones (proceso) en resultados intermedios10–15 congruente, en general, con la asociación encontrada en el presente trabajo (excepto revisión del plan de cuidados y medición de microalbuminuria, LDL e IMC).

En otros estudios16–39 las cifras de registro de los indicadores de proceso y de resultados en salud son similares, en general, a las halladas en el presente trabajo. Únicamente los siguientes indicadores presentaban cifras inferiores a lo publicado: examen de pies (20% vs. 35-93%), fondo de ojo (15% vs. 40-85%), microalbuminuria (5,5% vs. 40-88%) y medición reciente de HbG (64% vs. 79-96%).

Se han encontrado 5 publicaciones que estudian la relación entre los indicadores institucionales de proceso y los de resultado en nuestro entorno. Tres trabajos16,17,20 encontraron asociación (solo con cifras controladas de HbG). Otros 2 estudios18,19 no encontraron ninguna asociación.En otras enfermedades no se ha evidenciado una asociación clara21,22. En otros entornos hay estudios contradictorios23–28.

No se han encontrado trabajos que estudien en las asociaciones la revisión del tratamiento ni otros resultados: TA, LDL, tabaco o complicaciones. Tampoco se han encontrado estudios de evaluación de estas asociaciones sobre historia electrónica.

En cuanto a la interpretación de los resultados, el bajo porcentaje de registro de algunos indicadores de proceso es probable que se deba, en opinión de los autores, a prácticas poco implantadas en la consulta o a infrarregistro. Podrían ser prácticas poco implantadas: índice tobillo-brazo, microalbuminuria y quizá reflejos osteotendinosos. Podría existir infrarregistro por dificultades en hacerlo en el campo en el que se evalúa en los siguientes indicadores: examen de fondo de ojo, ECG, clasificación del tipo de DM, IMC. Podría haber infrarregistro por existir un formulario a este efecto aún muy reciente en revisiones periódicas de adherencia, tratamiento y plan. Este sesgo de infrarregistro podría ser causa de la ausencia de hallazgo de asociación en algunos indicadores: clasificación de DM e IMC.

El presente trabajo no halló, en contraste con la bibliografía encontrada, que los pacientes con registro de revisión del plan de cuidados tuviesen mayor probabilidad de tener cifras controladas de HbG. El registro sobre el que se mide este indicador es un registro específico. Lo que se mide es si está marcado este registro, no si se ha realizado correctamente la actividad. En opinión de los autores es probable que se realicen intervenciones sobre estilos de vida sin marcar el registro, y viceversa, es probable que se marque el registro sin que se hayan realizado intervenciones sobre estilos de vida en casos que lo requerirían; la inercia terapéutica está descrita en la literatura32. La ausencia de asociación de registro de LDL con cifra controlada de LDL se confirmó en el análisis multivariante introduciendo como variable confusora, entre otras, el diagnóstico de hipercolesterolemia. Esto podría indicar una baja intervención ante el hallazgo de cifras no controladas de LDL y que, quizá, las intervenciones para el control metabólico de la DM se centren más en la glucemia.

Las utilidades del presente trabajo para la práctica serían varias:

En los indicadores de proceso en los que se encontró asociación fue, en general, de magnitud moderada-alta, pero existe un porcentaje no despreciable de pacientes que alcanzaron resultados intermedios sin tener registrados los indicadores de proceso correspondientes y viceversa. Esto, en opinión de los autores, sugiere mantener la medición de ambos, proceso y resultado, por ser una información complementaria. Hay otras intervenciones descritas en la literatura que tienen un impacto similar en resultados en salud: ruptura de la inercia terapéutica, trabajo de la autonomía real del paciente, disposición periódica de listados por profesional de pacientes mal controlados29,30,34,35,39,40. Por este motivo se sugiere incorporar indicadores de proceso relacionados con estas intervenciones.

Se sugiere incorporar la medición institucional de otros resultados intermedios en DM: cifras controladas de TA, de LDL y abandono de tabaco, ya que de los pacientes que no alcanzaban objetivo en cifras de HbG, el 76% lo alcanzaba en TA, LDL o tabaco.

Podrían priorizarse los indicadores de proceso en los que se encontró asociación con resultados intermedios, que además tuvieron resultados bajos en el análisis univariante: revisión de adherencia, de tratamiento farmacológico, índice tobillo-brazo. Esto indicaría baja realización o bajo registro. Las mejoras deberían orientarse en esas direcciones41,42.

En los indicadores de proceso en los que no se encontró asociación con resultados intermedios se sugiere modificarlos en la cartera de servicios, si se confirma la falta de asociación mediante estudios específicos. En el caso de intervenciones sobre estilos de vida (revisión del plan de cuidados), ya que el registro actual puede no ser un reflejo de las intervenciones realizadas en consulta, se sugiere la modificación sustancial del sistema de registro/evaluación. En el caso de clasificación de DM y registro de IMC, en los que podría existir infrarregistro, también se sugiere modificar el sistema de registro/evaluación. En el caso de registro de LDL se sugiere añadir como indicador de proceso un indicador de tratamiento farmacológico43: el tratamiento hipolipidemiante en caso de cifras no controladas de LDL. El otro indicador de proceso sin asociación encontrada (glucemia) quizás podría ser eliminado (de la cartera de servicios).

Como utilidad añadida, al haber sido el consenso el método de elaboración de los indicadores de proceso de la cartera de servicios, existe un grado variable de evidencia que los soporte. Hay indicadores con evidencia fuerte y otros con evidencia dudosa por no existir estudios. Las asociaciones encontradas entre indicadores de proceso (tal y como se definen, se registran y se miden) e indicadores de resultado, añaden evidencias al conjunto de las que ya existen y soportan la evaluación institucional, especialmente el método de evaluación sobre historia electrónica.

En cuanto a las implicaciones para la investigación, la realización de estudios de cohortes sería una alternativa útil para confirmar o refutar específicamente las hipótesis de asociación o de falta de ella generadas por los hallazgos del presente trabajo. La razón es que disminuye el riesgo de algunos sesgos y es posible establecer relaciones temporales. La realización de estudios de observación directa permitiría confirmar o refutar las faltas de asociación debidas a infrarregistro. Otra alternativa sería la realización de estudios que obtengan los datos de toda la historia, no solo de los registros específicos definidos institucionalmente.

Como conclusión, en DM se encontró asociación entre el registro de los indicadores de proceso del SERMAS, medidos sobre historia electrónica, y un aumento del 20-50% de la probabilidad de alcanzar resultados intermedios en salud, salvo algunas excepciones. Parece recomendable mantener la medición de proceso y resultado, incorporar la medición de otros resultados intermedios, así como otras intervenciones de impacto, priorizar las mejoras de actividad o de registro en indicadores de proceso de baja realización y alto impacto y modificar la evaluación sobre historia electrónica en los indicadores sin asociación con resultados.

Ninguna.

Ninguno.