En primera línea se encuentra el equipo de enfermería de la planta, que ha de poder reconocer los síntomas y signos de alteración del curso clínico previsto del paciente desde un primer momento9. Para ello, aparte de la perspicacia subjetiva, conviene utilizar escalas de alerta precoz sencillas (early warning scores), basadas en la temperatura, frecuencia cardíaca, presión sistólica, frecuencia respiratoria, diuresis y nivel de conciencia10,11. Determinadas puntuaciones deben llevar a consultar de forma inmediata, ¿con quién?, ese ya es otro asunto que se comenta en el siguiente apartado. En cuanto al reconocimiento, puede ser deficitario en casos de pacientes ubicados fuera de la unidad de hospitalización propia o habitual, los llamados «periféricos», de ahí la importancia del uso por parte de toda la enfermería de dichas escalas de alerta precoz, objetivas y simples. Por otra parte, debería evitarse en la medida de lo posible la admisión de pacientes con posibilidad de complicarse en ubicaciones hospitalarias no adecuadamente preparadas.

La visita médica sistemática a la sala, reglada, diaria o con mayor frecuencia utilizando listas de verificación sistemáticas y con adherencia a las vías clínicas de cada proceso es el segundo aspecto de esta etapa12. Es crucial la búsqueda de signos precoces de sepsis, deshidratación, caída de hemoglobina o insuficiencia respiratoria. Existe el problema de la visita durante los fines de semana, festivos o puentes vacacionales, que puede faltar en algunos servicios, o desarrollarse la visita con premura o por profesionales menos expertos13,14. Los efectos perjudiciales del déficit de atención durante estos largos periodos de tiempo son bien conocidos, por lo que la identificación y mayor vigilancia preventiva en casos seleccionados susceptibles de complicación grave es de la mayor importancia. No debería ocurrir fracaso orgánico, muerte inesperada o parada cardiaca sin haber sido percibidos previamente por datos clínicos y/o por síntomas de deterioro.

Una vez detectado o sospechado, por quien corresponda, un deterioro clínico y la posibilidad de complicación, es necesario transmitir la circunstancia a quien puede confirmarla y tratarla. En nuestro país suele haber un buen elenco de facultativos con buena preparación y presencia física permanente en los hospitales, al menos en los del Sistema Nacional de Salud. De una forma u otra debe existir una referencia conocida a la que poder advertir de forma inmediata, en cualquier caso el equivalente a los equipos de respuesta rápida de los hospitales anglosajones (rapid response teams). Por otro lado, en cuanto a los déficits de comunicación entre profesionales sanitarios, los cambios de guardia han de ser detallados y cuidados, para lo cual se necesita tiempo, interés y liderazgo, transmitiéndose a diario de un equipo a otro todas las incidencias de interés en beneficio de los pacientes. En definitiva, en esta fase es crucial la buena comunicación e integración del equipo15.

La identificación de un paciente con posible complicación implica el desencadenamiento de lo que podemos denominar intensificación de cuidados (escalation of care), el cual debe llevar a que el equipo médico tome las decisiones adecuadas para tratar la complicación. En esta etapa hay que descartar o confirmar la complicación, el alcance de sus consecuencias fisiopatológicas, y tratarla. Aquí es donde entran en juego las capacidades diagnósticas y terapéuticas del centro: apoyo de laboratorio, técnicas de imagen, los imprescindibles cuidados intensivos, quirófano de urgencia permanente, anestesiología y, no menos importante, cirujanos de guardia con buena formación y amplia experiencia que puedan tomar la decisión pronta de una reoperación, decidir el momento idóneo y llevarla a cabo con seguridad para el paciente. Además, hoy muchas de las complicaciones postoperatorias pueden solventarse con ventaja mediante intervenciones no quirúrgicas; nos referimos principalmente a la radiología intervencionista (drenaje de abscesos intracavitarios, técnicas endovasculares, embolizaciones, etc.) y a la endoscopia instrumental avanzada (técnicas hemostáticas, colangiopancreatografía retrógrada, stents digestivos, etc.), por lo que el concurso de estos especialistas es imprescindible, al menos en la cirugía general. La actitud proactiva siempre es positiva y, de hecho, un FTR-S reducido se asocia a centros con mayor número de reintervenciones quirúrgicas o de procedimientos intervencionistas no operatorios3.

Los procesos, recursos y modos de organización que vayan dirigidos a las 3 etapas previamente comentadas, redundarán siempre en la mejora de la seguridad del paciente. Pero es cierto que, en relación con la etapa 3.a, y en lo referente a la dotación en instalaciones avanzadas y personal especializado permanente, tal y como se ha apuntado anteriormente, no todos los centros ofrecen el mismo nivel8,16. Lo anterior nos lleva a la polémica sobre la centralización de procedimientos en distintos centros hospitalarios, pero este es un permanente y arduo asunto, ¡que dejamos para otra ocasión!

En resumen, el FTR es un indicador fundamental de seguridad del paciente, con grandes implicaciones además en la eficiencia y calidad de la atención de los hospitales, que ha llegado para quedarse. Sobre todo en los servicios quirúrgicos, donde en algunas ocasiones revela la capacidad de solventar una complicación postoperatoria con una nueva intervención quirúrgica. Todos los factores que pueden incidir en la variabilidad de este indicador, tan relacionado con la dinámica del equipo sanitario, la estructura y organización hospitalaria, y con el clima de seguridad, han de ser investigados en profundidad17,18.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.