Durante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, incluso cuando es realizada por manos expertas, se pueden presentar complicaciones muy serias, las más frecuentes son: la pancreatitis aguda, colangitis, hemorragia, perforación y colecistitis aguda. El hematoma hepático subcapsular es una complicación rara, con pocos casos reportados en la bibliografía médica.
ObjetivoPresentar un caso de complicación extremadamente rara de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en el cual se requiere de tratamiento quirúrgico para la resolución de esta complicación, siendo este el segundo caso reportado en la literatura con mortalidad.
Caso clínicoPaciente femenina de 30 años de edad, con indicación para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por estenosis benigna, con realización de dilatación hidroneumática y colocación de 2 stents calibre 10fr. Presentó dolor abdominal posterior al procedimiento con descenso importante de hemoglobina, sin datos de inestabilidad hemodinámica, por lo que se le realiza tomografía axial abdominal que no evidencia lesión hepatica; a las 72 h presenta inestabilidad hemodinámica, por lo que requirió laparotomía exploradora, realizándose control de daños, con desenlace fatal en la unidad de cuidados intensivos por falla orgánica múltiple.
ConclusiónEl hematoma subcapsular hepático posterior a la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una complicación rara, con pocos casos reportados en la bibliografía mundial. Su tratamiento en la bibliografía mundial es conservador, con resolución satisfactoria posterior al mismo.
Even in expert hands, there can be serious complications when performing an endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The most frequent complications are pancreatitis, cholangitis, bleeding, perforation, and acute cholecystitis. The hepatic subcapsular haematoma is a rare complication, with few cases described worldwide.
ObjectiveA case is presented of an extremely rare complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, which required surgical treatment for its resolution without success. This is second case of mortality reported in the literature.
Clinical caseFemale patient of 30 years old, with indication for endoscopic retrograde cholangiopancreatography due to benign strictures. A hydro-pneumatic dilation and stent placement of 2 gauge 10fr was performed. She presented abdominal pain after the procedure and significant decline in haemoglobin with no evidence of haemodynamic instability so an abdominal tomography scan was performed, showing no evidence of liver injury. The patient was haemodynamic unstable within 72h. A laparotomy was required for damage control, with fatal outcome in the intensive care unit due to multiple organ failure.
ConclusionSubcapsular hepatic haematoma after endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a rare complication, with few cases reported in the literature. Treatment described in the literature is conservative, resulting in a satisfactory resolution.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue realizada inicialmente en 1968 para visualizar el árbol biliar, evolucionando a una esfinterotomía endoscópica y sus variantes a partir de 19741. Incluso en manos expertas, serias complicaciones pueden resultar de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica, ocurriendo en el 2.5-8% de los casos, con una tasa de mortalidad que varía del 0.5-1%2. Dentro de las complicaciones más frecuentes encontramos: pancreatitis aguda (1-7%), colangitis (1.4%), hemorragia (1%), perforación (1%) y colecistitis aguda (0.2%)3.
El hematoma hepático subcapsular es una rara complicación de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y existen pocos casos reportados en la bibliografía mundial4–6.
Presentamos el caso de una paciente con único síntoma de dolor abdominal, sin evidencia de hematoma subcapsular hepático en tomografía abdominal posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que presentó abdomen agudo con desenlace fatal, a pesar de tratamiento quirúrgico.
Caso clínicoPaciente femenina de 30 años de edad con antecedente de colecistecomía laparoscópica, que desarrolló síndrome ictérico 2 semanas tras tratamiento quirúrgico, con el diagnóstico de estenosis benigna del colédoco. Es valorada por el servicio de Endoscopia, donde realizan dilatación mecánica del colédoco, así como esfinterotomía biliar y colocación de prótesis biliar calibre 10Fr. Es programada para una segunda sesión, realizándose dilatación hidroneumática y colocación de 2 stents calibre 10Fr. Posterior a dicho procedimiento presenta dolor abdominal, ingresando al servicio de cirugía general para protocolo de estudio. Se investigó antecedente de trauma abdominal, que no existía; asimismo con evidencia de estudios de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previos sin evidencia de otra enfermedad concomitante, sin antecedente de enfermedades crónico-degenerativas. Se inició manejo conservador, con colocación de sonda nasogástrica, ayuno y reposición hídrica. Se solicitó biometría hemática con hemoglobina registrada de 7.1g/dl, no presentó datos clínicos de irritación peritoneal o descompensación hemodinámica. Valores de amilasa dentro de rangos normales, se descartó proceso pancreático agudo. Se solicitó tomografía axial computada abdominal, sin evidencia de aire retroperitoneal o de lesión hepática (figs. 1 y 2). Durante su estancia intrahospitalaria presenta leve dolor abdominal, hemodinámicamente estable; se realiza tomografía axial computada abdominal de control a las 72h. Sin embargo, presentó inestabilidad hemodinámica a las 72h posteriores a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con datos de abdomen agudo. Se decidió realizar laparotomía exploradora de urgencia, con hallazgos transoperatorios de: hemoperitoneo 2,000ml, fétido, sin evidencia de material intestinal, isquemia de ciego, colon ascendente y sigmoides, sin datos de perforación duodenal, hígado con hematoma subcapsular roto que involucra parénquima hepático de lóbulo derecho (figuras 3 y 4), así como sangrado activo de lóbulo derecho hepático. Se realizó cirugía de control de daños y empaquetamiento de la paciente. En la unidad de cuidados intensivos presentó datos de choque hipovolémico, que a pesar de maniobras avanzadas de resucitación resultó en desenlace fatal en el postoperatorio inmediato.
Corte axial de tomografía abdominal contrastada, sin presencia de lesión hepática. Se observa aire en vía biliar intrahepática (esperada tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y la presencia de stents en la vía biliar extrahepática (flecha negra y blanca respectivamente).
El hematoma subcapsular hepático posterior a la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una complicación rara, con pocos casos reportados en la bibliografía mundial. Puede ser explicada por una punción accidental del árbol biliar intrahepático por la guía metálica y rotura de un vaso de pequeño calibre intrahepático2. Su tratamiento ha sido reportado como conservador, con vigilancia estrecha del comportamiento hemodinámico y resolución satisfactoria posterior al mismo2,5,7–18. El tratamiento quirúrgico está reservado para aquellos casos en los cuales la inestabilidad hemodinámica se presenta a pesar del tratamiento conservador3. Presentamos un caso en el cual se presenta dolor abdominal posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como único síntoma; se inició protocolo de estudio para descartar etiología secundaria a dicho procedimiento, descartándose trauma abdominal, pancreatitis aguda o enfermedades concomitantes, observándose una caída brusca de hemoglobina, con estabilidad hemodinámica. A pesar de ser una complicación con pocos casos reportados en la bibliografía mundial, al presentar descenso brusco de la hemoglobina y hematocrito debe sospecharse esta posible complicación, motivo suficiente para la realización de estudios de imagen1–3. Secundario a dicho descenso de hemoglobina, se solicitó una tomografía axial computada abdominal a las 24h posteriores a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, sin embargo, no existe evidencia tomográfica de hematoma subcapsular encontrándose hemodinámicamente estable, sin datos de irritación peritoneal. Al no presentar signos de alarma y sin evidencia tomográfica de hematoma subcapsular, se continuó con manejo conservador, desarrollando un hematoma subcapsular hepático tardío, que sufre rotura espontánea, con la aparición de irritación peritoneal e inestabilidad hemodinámica. Como está reportado en la bibliografía mundial, el tratamiento quirúrgico en estos casos está reservado para los pacientes que presentan deterioro a pesar del tratamiento conservador1–3,5,7–18, aunque no se cuente con evidencia en la tomografía axial computada abdominal; el tratamiento conservador no es suficiente, al presentar inestabilidad hemodinámica. Por lo tanto, se realizó tratamiento quirúrgico urgente, observándose un hematoma subcapsular hepático roto, realizándose control de daños, con desenlace fatal a pesar del mismo.
ConclusionesLa importancia de este reporte radica en la presentación de una entidad probablemente subdiagnosticada que, a pesar de ser poco frecuente, debe tomarse en cuenta dentro de la diversidad de posibles complicaciones posteriores a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y en la descripción de su desarrollo y tratamiento quirúrgico, al ser este el segundo caso reportado en la bibliografía médica con mortalidad3.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.