A pesar de los muchos avances en técnicas quirúrgicas en las últimas décadas, el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente en la cirugía tiroidea y paratiroidea se ha visto disminuido, pero no ha desparecido. Lahey y Hoover1, y posteriormente Ridell2, describieron una técnica para la tiroidectomía con la que se intentó identificar el nervio laríngeo recurrente en todos los casos, en lugar de seguir el enfoque tradicional de evitar identificarlo. La superioridad de este enfoque ha sido informada por Hermann et al.3, quienes revisaron las tiroidectomías para enfermedades benignas desde 1979 a 1990, en las que los nervios no fueron identificados (n=15,865), y desde 1991 a 1998, cuando se realizó la visualización del nervio laríngeo recurrente y esta fue la práctica estándar (n=10,548). Estos autores muestran que el riesgo de lesión permanente del nervio laríngeo recurrente en el primer grupo fue del 1.1%, mientras que en el último grupo, en el que se visualizaba el nervio laríngeo recurrente de forma estándar, se redujo hasta en un 0.4%.

La mayoría de cirujanos tratan de identificar el nervio laríngeo recurrente, minimizando así el riesgo de lesionarlo. A pesar de esta técnica, hay descritas diversas circunstancias que pueden aumentar el riesgo de lesión. Thomusch et al.4 llevaron a cabo un análisis multivariado en el que se analizaron los factores de riesgo para pacientes sometidos a tiroidectomía por enfermedad benigna, y encontraron que un grado de resección amplia y el bocio recurrente fueron las variables independientes que contribuían a aumentar la probabilidad de lesión del nervio laríngeo recurrente. Además, Dralle et al.5 identificaron la anatomía alterada, la enfermedad grande tiroidea, y la inexperiencia quirúrgica, como factores de riesgo adicionales de lesión del nervio laríngeo recurrente. El enfoque de la identificación rutinaria del nervio laríngeo recurrente ha sido adoptado por la mayoría de los cirujanos, y se corresponde con un riesgo de lesión permanente por debajo del 2%. A pesar de ello, esta complicación continúa siendo problemática para pacientes y cirujanos. La morbilidad de la disfonía permanente es evidente y está documentada6. No es de extrañar que las lesiones nerviosas continúen siendo una fuente de frecuentes demandas por mala praxis médica contra el cirujano7. La monitorización del nervio es un intento de reducir el riesgo de lesión nerviosa durante la cirugía tiroidea y paratiroidea, que ha ganado mayor interés en los últimos años, aunque ya se había intentado en décadas anteriores. A principios de los años 608, algunos clínicos exploraron el uso de la estimulación eléctrica del nervio laríngeo recurrente, como medio de identificación y preservación del mismo9. Sin embargo, solo en los últimos años ha llegado a usarse de forma habitual y se encuentra disponible, por lo que el uso de la monitorización ha sido establecido. Estos cambios han conllevado numerosos estudios en la última década que describen la monitorización intraoperatoria del nervio durante la cirugía tiroidea.

Los fundamentos de la tecnología de la monitorización intraoperatoria implican 2 componentes: un método de estimulación del nervio laríngeo recurrente intraoperatorio y un método para evaluar la respuesta de las cuerdas vocales a la estimulación. La estimulación nerviosa se realiza por estimulación a baja tensión de los tejidos cerca del nervio laríngeo recurrente o indirectamente, mediante la estimulación del nervio vago. La monitorización de la respuesta a la estimulación del nervio ha incluido técnicas diferentes. Varios grupos han descrito la palpación digital del músculo cricoaritenoideo durante la estimulación nerviosa, como un método de demostración de que el nervio está intacto10. Riddell11 y después Eltzschig et al.12 describieron la monitorización de la función nerviosa mediante la observación de la cuerda vocal por laringoscopia directa y de fibra óptica. Esta técnica de monitorización es efectiva, pero requiere de habilidad y experiencia para colocar adecuadamente los electrodos. Aunque menos común, el uso de electrodos en la superficie poscricoidea también ha sido descrito y parece ser efectivo. El método más ampliamente utilizado en los últimos años de la neuromonitorización ha sido el uso de electrodos en la superficie del tubo endotraqueal, en parte gracias a la facilidad del manejo y a la disponibilidad comercial. No se requiere de ninguna habilidad especial o experiencia para colocar el electrodo en la posición correcta. En cambio, con intubación de fibra óptica, la colocación adecuada de los electrodos en contacto con las cuerdas vocales suele ser más difícil.

Los 3 sistemas de neuromonitorización más utilizados del nervio laríngeo recurrente son el monitor de integridad nerviosa (NIM), sistema fabricado por Medtronic Xomed® (Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), el sistema Nerveana fabricado por Neurovision Médica® (Ventura, California, Estados Unidos), y el sistema Avalanche® XT Monitor fabricado por Dr. Langer Medical (Waldkirch, Alemania).

El sistema Avalanche® usa para la estimulación unas sondas de mano que pueden ser monopolares o bipolares, y la toma de señales mediante diferentes electrodos. La sonda de estimulación transmite al tejido impulsos de corriente muy pequeños que generan un potencial de acción en el músculo vocal, cuando el nervio ha sido identificado y está intacto. Entonces el cirujano percibe el potencial de acción muscular a través de una señal visual y acústica única. El potencial de acción muscular se conduce con electrodos especiales a través del tubo endotraqueal, utilizado para la anestesia, o mediante un electrodo de aguja dispuesto de forma transligamentaria en el músculo vocal correspondiente.

En la sonda monopolar, la corriente eléctrica fluye desde la punta de la sonda a través del tejido, hacia el electrodo de referencia que está colocado en los músculos circundantes del cuello. En la sonda bipolar, cuando toca el tejido, la corriente eléctrica orbicular fluye de un polo al otro a través del tejido. En comparación con las sondas monopolares, las sondas bipolares mantendrían un campo de estimulación relativamente pequeño, permitiendo la localización del nervio de manera absoluta.

Cuando la neuromonitorización se lleva a cabo usando algún tipo de sensor de electromiografía o cuando se usa la palpación laríngea, el bloqueo neuromuscular se evita durante la inducción de la anestesia general endotraqueal. Si se requiere bloqueo neuromuscular durante la inducción anestésica, generalmente se recomienda un agente de acción corta. Marusch et al.13 han informado que la monitorización del nervio laríngeo recurrente puede llevarse a cabo incluso en presencia de bloqueantes neuromusculares, al menos cuando se usen necesariamente electrodos en el músculo vocal para monitorizar los potenciales de acción. Sin embargo, y a pesar de este informe, el bloqueo neuromuscular debe evitarse cuando se usan electrodos en la superficie del tubo endotraqueal.

Los objetivos de nuestro estudio son:

• 1.

  Estudiar los valores electrofisiológicos normales de los nervios vagos y recurrentes, antes y después de la cirugía tiroidea.

• 2.

  Comparar la tasa de lesiones de los nervios recurrentes antes y después de la introducción de la neuromonitorización en la cirugía tiroidea.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, y prospectivo, en el que se analizaron los resultados de la neuromonitorización intraoperatoria de los nervios vago y laríngeo recurrente, aplicada a pacientes intervenidos de patología tiroidea o paratiroidea, durante el período comprendido entre el 1 enero de 2003 y el 31 diciembre de 2011. Todos los pacientes fueron vistos en consultas externas por parte de alguno de los miembros de la unidad de endocrino del servicio de cirugía general e incluidos en el estudio. Los pacientes fueron incorporados al estudio de forma consecutiva, siendo valorados por el servicio de anestesiología.

Todos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo de cirujanos. En todos los pacientes, se realizó la identificación sistemática de ambos nervios recurrentes, en todo su recorrido.

Además, en aquellos casos en los que se realizó neuroestimulación (IONM), se llevó a cabo la colocación del electrodo en la superficie del tubo endotraqueal Mallinckrodt® calibre 5.5mm y de todo el sistema Avalanche® TX Monitor, Dr. Langer Medical (Waldkirch, Alemania).

Todos los pacientes fueron sometidos a intubación y anestesia general balanceada realizada por el mismo equipo de 2 anestesistas.

En los pacientes en los que realizamos neuromonitorización, se empleó el rocuronio a 0.5mg/kg i.v. como relajante muscular de forma estándar en todos ellos. Se trata de un fármaco que compite por los receptores colinérgicos nicotínicos de la placa motora terminal, con acción intermedia, y comienzo de acción rápida.

El sistema Avalanche® usa para la estimulación unas sondas de mano, que pueden ser monopolares o bipolares, y la toma de señales mediante diferentes electrodos. La sonda de estimulación transmite al tejido impulsos de corriente muy pequeños que generan un potencial de acción en el músculo vocal, cuando el nervio ha sido identificado y está intacto. Entonces el cirujano percibe el potencial de acción muscular a través de una señal visual y acústica única. El potencial de acción muscular se conduce con electrodos especiales a través del tubo endotraqueal utilizado para la anestesia. Utilizamos la sonda bipolar en que, al mantener en contacto con el tejido, la corriente eléctrica orbicular fluye de un polo al otro a través del tejido. Las sondas bipolares mantienen un campo de estimulación relativamente pequeño permitiendo la localización del nervio de manera absoluta (fig. 1).

Figura 1.

Sistema Avalanche XT®.

(0.12MB).

Se realizó la técnica quirúrgica de tiroidectomía total bilateral o unilateral, con identificación sistemática de los nervios laríngeos recurrentes.

Entre los años 2003 y 2010 se intervinieron un total de 411 pacientes. Se realizaron 292 tiroidectomías totales bilaterales (584 nervios en riesgo) y 119 tiroidectomías totales unilaterales (119 nervios en riesgo) en este grupo, con un total de 703 nervios en riesgo incluidos en el estudio.

Desde septiembre del año 2010, además de la identificación sistemática de los nervios laríngeos recurrentes, realizamos sistemáticamente la neuromonitorización de los mismos. En este período, entre 2010 y 2011, se intervinieron un total de 79 pacientes. Se realizaron 56 tiroidectomías totales bilaterales (112 nervios en riesgo) y 23 tiroidectomías totales unilaterales (23 nervios en riesgo) en este grupo, con un total de 135 nervios en riesgo incluidos en el estudio. Por lo tanto, el total de nervios incluidos en el estudio fue de 838 (tabla 1).

De los 490 pacientes incluidos en el estudio, el 88.6% fueron mujeres, mientras que tan solo el 11.4% eran hombres.

Observamos que la proporción de pacientes intervenidos clasificados por patologías antes y después de la introducción de la neuromonitorización conservan similares porcentajes (tabla 2).

Respecto a la edad, la media de edad es de 44.71 años (IC 95%: 41.77-47.65) y la mediana, de 46 años. La media de la respuesta y latencia de los nervios vagos y recurrentes tras la estimulación se presentan en la tabla 3.

Tras comparar las medias del nervio vago al inicio y al final de la intervención quirúrgica respecto a la respuesta y a la latencia, observamos que no existen diferencias estadísticamente significativas en las medias (tabla 4).

Vemos como antes de la neuromonitorización, de 704 nervios en riesgo, hubo 14 lesiones de nervio laríngeo recurrente.

Con el sistema Avalanche®, de 135 nervios en riesgo, no se ha tenido ninguna lesión nerviosa.

En total desde el año 2003, de 839 nervios en riesgo, hay solo 14 lesiones de nervio (1.7%) y todas ocurrieron antes de la neuromonitorización.

Según el estadístico exacto de Fisher, no hay diferencias significativas entre antes y después de la neuromonitorización, con una p=0.084, aunque seguramente con una muestra mayor se podrían detectar diferencias (tabla 5).

La neuromonitorización de los nervios recurrentes y vagos durante la cirugía tiroidea se ha convertido en un instrumento más de ayuda, para localizar anatómicamente el nervio recurrente. El mayor riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente se produce en: el bocio subesternal, el hipertiroidismo, las reintervenciones, y los tumores malignos14.

La neuromonitorización no se ha universalizado por el costo inicial, pero se convierte en una ayuda técnica imprescindible en centros especializados en cirugía tiroidea. La estimulación indirecta del nervio laríngeo recurrente a través del nervio vago después de la tiroidectomía es más precisa que la estimulación directa. La estimulación indirecta es más sensible en alto riesgo que en los pacientes de bajo riesgo15. En el trabajo de Thomusch et al.16 se concluye que la estimulación indirecta del vago es mejor predictor de la disfunción nerviosa postoperatoria que la estimulación directa del nervio laríngeo recurrente.

Para los cirujanos menos experimentados, la neuromonitorización reduce las parálisis permanentes del nervio laríngeo recurrente. Sin embargo, para los expertos en cirugía tiroidea, alcanzar tasas menores de 1% en cirugía tiroidea benigna de primera intención deja poco margen para que la neuromonitorización sea útil.

La estimulación en las proximidades del nervio puede ayudar a la disección, debido a que algunas variantes anatómicas presentan mayor riesgo de lesión. Un nervio laríngeo recurrente bifurcado es especialmente propenso a las lesiones cerca de la arteria tiroidea inferior o ligamento de Berry. La sensibilidad de la estimulación vagal durante la cirugía fue del 63%, lo que significa que se prevén 2 de cada 3 paresias, durante la cirugía.

La tasa elevada de falsos negativos (no respuesta acústica ni electromiográfica en el sistema sin lesión real) se debe a un mayor número de errores técnicos (como el desplazamiento de los electrodos, errores de conexión o desconocimiento del funcionamiento), y a que la incidencia de parálisis de nervio laríngeo recurrente es baja. También depende de cuando se haga la primera laringoscopia postoperatoria (cuanto antes se haga, más fácil es hallar paresias).

Los cambios de latencia y la amplitud de los potenciales después de la resección tiroidea en comparación con los valores preoperatorios pueden ser más importantes que la señal acústica. Una disminución de la amplitud mayor del 50% o un tiempo de latencia de más del 20% predice disfunción del nervio laríngeo recurrente.

En nuestro estudio, no podemos concluir que la monitorización es útil para conocer la funcionalidad preoperatoria, puesto que ninguno de los 79 pacientes tuvo lesión nerviosa. Sería conveniente, en futuros trabajos, correlacionar las diferencias en estos parámetros en el nervio antes y después de la tiroidectomía, con la funcionalidad (y la repercusión clínica) del nervio. Para esto, obviamente debe haber alguna lesión. Es interesante comentar que, dado que siempre se realizó la localización intraoperatoria del nervio, las diferencias, de existir, deberían ser atribuibles a la introducción del sistema de neuromonitorización.

Respecto a los valores predictivos positivo y negativo, no hemos podido sacar conclusiones debido a que no se han producido lesiones desde que se dispone del sistema de neuromonitorización Avalanche®. En este estudio, dado que no hubo lesión de nervios, la tasa de verdaderos negativos y la tasa de falsos positivos es del 0% en ambas.

La neuromonitorización no prevé de forma fiable la evolución postoperatoria, a pesar de ser útil identificar el nervio laríngeo recurrente, en situaciones anatómicas aberrantes. Un nervio anatómicamente intacto puede mostrar alteración de la función tras la operación, debido al estiramiento neural durante la retracción del bocio.

En un estudio17, el uso de la neuromonitorización no podía disminuir significativamente el riesgo de parálisis del nervio laríngeo y no se halló influencia de la neuromonitorización en otras complicaciones quirúrgicas. La aplicación de la neuromonitorización del nervio es una herramienta útil, pero no sustituye a la identificación intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente.

Argumentos a favor de usar la neuromonitorización de forma sistemática: 1) ayuda a localizar el nervio laríngeo recurrente; 2) diferencia la rama anterior y posterior del nervio laríngeo recurrente en caso de bifurcaciones; 3) ayuda a la toma de decisiones en casos difíciles de la cirugía; 4) es útil además en casos de nervio laríngeo inferior no recurrente; 5) facilita la orientación en caso de cirugía compleja: reintervenciones, bocios complejos, y extensión mediastínica, y 6) la neuromonitorización puede detectar que no funcionan los nervios, aunque los nervios visualmente no parezcan lesionados.

Argumentos en contra de la neuromonitorización: 1) el uso de la neuromonitorización puede alargar la intervención quirúrgica; 2) presenta un alto costo; 3) al localizar el nervio vago puede dañarse el simpático cervical; 4) no hay unanimidad en la literatura acerca de una reducción significativa de la parálisis del nervio laríngeo recurrente transitoria o definitiva; 5) parece ser que en cirujanos con mucha experiencia y tasas menores del 1%, no mejoran dichas tasas, y 6) la falta de un protocolo estándar puede conducir a un incremento en la tasa de parálisis recurrencial.

En nuestro estudio, desde septiembre de 2010 se ha aplicado el sistema de la neuromonitorización Avalanche® de forma sistemática a todos los pacientes intervenidos de cirugía tiroidea.

Nosotros planteamos de forma sistemática la combinación de la identificación visual rutinaria del nervio laríngeo recurrente con la neuromonitorización. Algunos resultados coinciden con estudios previos18, en los que se concluye que la neuromonitorización no redujo la tasa de parálisis recurrencial frente a un grupo sin neuromonitorización, señalando la visualización del nervio como el estándar de oro, como en nuestro estudio. Un estudio19 concluye que es necesario normalizar los procedimientos de la neuromonitorización para evitar lesiones, y la tasa de parálisis se redujo significativamente con el uso de la neuromonitorización. Otro estudio17 revela que el uso de la neuromonitorización no podía disminuir significativamente el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y que la aplicación de la neuromonitorización es una herramienta útil en la cirugía del tiroides, pero no sustituye a la identificación intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente.

En nuestros resultados, aunque los hallazgos en cuanto a lesión nerviosa se refieren, antes y después de la introducción de la neuromonitorización, no hayan sido estadísticamente significativos, podemos concluir que desde la implantación de la neuromonitorización no se ha registrado ninguna lesión nerviosa recurrencial. Se necesitaría un estudio prospectivo aleatorizado, estratificado y con un tamaño muestral mayor que el estudio actual, para que los resultados sean realmente valorables a medio plazo.

En este estudio, los resultados no se han podido correlacionar con la clínica, pues desde la introducción de la neuromonitorización en 2010 no se ha producido ninguna lesión, y por tanto, todos los valores que se han obtenido son normales.

De todas formas, consideramos que el «estándar de oro» en la cirugía tiroidea debe ser la identificación sistemática del nervio laríngeo recurrente y la neuromonitorización de los mismos, y que nunca debe sustituirla, sino complementarla.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.