Mujer de 19 años, proveniente de Senegal, con antecedentes de paludismo y asma, tratada médicamente, no refería ninguna otra sintomatología ni la toma de anticonceptivos orales.
Es derivada del servicio de enfermedades respiratorias, por el hallazgo, en una radiografía de tórax, de una elevación diafragmática derecha más acentuada que lo habitual.
Se le realizo una tomografía torácica, que puso en evidencia un síndrome restrictivo en relación con una elevación diafragmática derecha con hepatomegalia importante con una imagen hipodensa en su centro.
Luego se prosiguió con una tomografía abdominopelviana que confirmó la presencia de una masa hepática que medía 22×10cm de eje transversal (fig. 1), ocupaba los segmentos IV, VII y VIII y desplazaba el hígado hacia la izquierda, sin signos de infiltración. La rama izquierda de la vena porta está comprimida pero permeable.
Esta lesión presentaba una vascularización arterial importante con múltiples placas de necrosis.
Las imágenes eran indicativas de un adenoma, por lo cual se realizó una punción biópsica del hígado y se concluyó que la muestra podría corresponder con un adenoma hepatocitario.
Se conformó, para esta cirugía, un equipo multidisciplinario que involucró a cirujanos, reanimadores, gastroenterólogos y radiólogos intervencionistas. De esta manera, se pudo seleccionar de manera conjunta el tratamiento a realizar. Éste consistió en una hepatectomía derecha ampliada, en la cual se intentó conservar la mayor cantidad posible de órgano viable.
La microscopia evidenció una pieza de 1.480g, de 23×16×6cm, que correspondía a un tumor encapsulado. El diagnóstico fue de adenoma hepatocitario con límites quirúrgicos libres.
A las 48h después de la cirugía, como se había planificado, se realizó la exploración del lecho quirúrgico. Cuidadosa hemostasia, remoción del parking y cambio de drenajes. La reintervención transcurrió sin ninguna complicación.
Luego de haber transcurrido 5 días de la segunda cirugía, la paciente presentó una hemorragia por el orificio del drenaje derecho. La tomografía mostró una hemorragia activa en el lecho quirúrgico, colección en el espacio de Morrison de 46×58mm, probablemente hemática. Colección pleural derecha en relación con una atelectasia.
El gesto quirúrgico consistió en remoción de la colección, hemostasia por medio de sutura de pequeños vasos sangrantes y colocación de drenajes en el lecho.
La paciente evoluciono favorablemente y se le dio el alta.
El adenoma hepatocelular es un tumor epitelial benigno constituido por una proliferación hepatocítica que responde a múltiples causas1.
Estos tumores pueden presentarse como nódulos únicos o pedunculados, de tamaño variable, que incluso pueden alcanzar hasta 30cm de diámetro. Un 30–40% de los enfermos pueden presentar lesiones múltiples, y en los casos en que éstas sean más de 10, se los considera como adenomiomatosis hepática2.
Su presentación es única en el 80% de los casos, en que se denota una cápsula periférica que lo diferencia de las HNF. Su color es habitualmente más claro que el parénquima que lo rodea3.
Generalmente, estos tumores no producen ningún síntoma hasta que alcanzan un determinado tamaño, y suelen ser hallazgos casuales, en imágenes o quirúrgicos, como en el caso que describimos en esta presentación4.
La resección hepática está indicada en los tumores que exceden los 5cm de diámetro o en caso de ocurrir complicaciones, como hemorragia, rotura y dolor5, además de la posibilidad de transformación maligna4,6.
El caso que ponemos a discusión presentaba un tumor de tamaño considerablemente mayor que lo habitual. Las consecuencias, tanto para el tratamiento expectante como para el quirúrgico, pueden llegar a ser graves. Si la opción era continuar con un tratamiento clínico, cabe remarcar que la posibilidad de una rotura intraabdominal era posible debido a su gran volumen y, por otro lado, de que éste ya haya sufrido transformación maligna, tal como se decribe en la literatura en relación con esta enfermedad.
Para la opción quirúrgica, la estrategia se basó en realizar una resección, intentando conservar la mayor cantidad posible de tejido viable. Para esto fue necesario un meticuloso estudio de imagen, especialmente una reconstrucción del árbol arteriovenoso del órgano.
Estaba previsto, ante la posibilidad de que se presentara un fallo hepático, realizar un trasplante de hígado urgente. El cual ha sido descrito como una opción para estos pacientes ante el riesgo de graves complicaciones7. Sin embargo, la posibilidad de un trasplante genera un número importante de interrogantes en relación con su tratamiento. Se proponen diferentes tratamientos en la literatura, que dependerán de la experiencia y los medios del equipo tratante.
