En los primeros 5 animales se realizó la entrada directa transgástrica sin neumoperitoneo provocando 2 lesiones (bazo y colon). Se usó la técnica de la transiluminación gástrica para la punción sin neumoperitoneo y la aguja de Verres para la entrada con neumoperitoneo. El neumoperitoneo con aguja de Verres e insuflación con CO2 aumenta el margen de seguridad de acceso por el estómago o la vagina.

Se utilizaron 88 animales para evaluar estas vías de abordaje. Necesitamos 24 casos para estandarizar la apertura gástrica y vaginal. Las dificultades del acceso transgástrico o transvaginal se pueden resumir en:

Punto de salida gástrica/vaginal. Se ha de visualizar el píloro para valorar el punto de salida. El lugar de punción gástrico es variable en función de la víscera a intervenir. El lugar idóneo para abordar el hígado es la cara anterior, a 3–4cm del píloro. En retroflexión se puede visualizar adecuadamente el hilio. Para acceder al espacio inframesocólico, el punto más adecuado es la curvatura mayor, en la cara anterior, para evitar el epiplón. El punto de salida ideal de la vía vaginal es por delante de los cuernos uterinos.

Tamaño del orificio. Se debe ajustar al diámetro del endoscopio. La punción con dilatación con balón sobre una guía es el mejor método.

Hemorragia. Puede ocurrir por dos mecanismos: lesión visceral por punción a ciegas (bazo o hígado) o por lesión de la pared gástrica al seccionarla.

Punción y dilatación o corte de la pared gástrica o vaginal. La punción con aguja fina de la pared gástrica o vaginal, con neumoperitoneo previo, es la técnica más segura. La colocación de una guía es imprescindible para dirigir el balón de dilatación que permita abrir el orificio de punción y el paso del endoscopio a la cavidad abdominal. El acceso vaginal es más sencillo que el gástrico: la punción y dilatación se ha de realizar en la cara anterior evitando lesionar la vejiga urinaria (fig. 1).

Figura 1.

Apertura transgástrica con balón de dilatación (vista laparoscópica y endoscópica).

(0.12MB).

Vaciado gástrico y fuga del contenido. La realización de un orificio a nivel gástrico ajustado al diámetro del endoscopio disminuye la contaminación abdominal por líquido gástrico.

Hemos realizado este procedimiento en cuatro ocasiones. La sección de la pared esofágica se efectúa con electrocoagulación y la insuflación mediastínica sin control de presión produce roturas pleurales e insuficiencia respiratoria del animal. El riesgo de hemorragia masiva es importante al entrar a ciegas con electrocauterio.

Realizamos este procedimiento en 2 casos. El acceso transumbilical con endoscopio flexible presenta más inconvenientes que el laparoscopio rígido sin aportar ventajas en la visualización, ya que la falta de rigidez del endoscopio dificulta su uso.

El endoscopio flexible ha sido diseñado para su introducción en el tubo digestivo. Su extremo móvil permite movimientos laterales limitados y de flexión anterior y posterior más amplios. La imagen en ojo de pez, diseñada para visualizar el interior del tubo digestivo, deforma la anatomía intraabdominal. Sin el soporte de la pared luminal, el endoscopio «cae» en la cavidad a merced de las vísceras y de la gravedad. A la vez, la retroversión del endoscopio invierte la derecha por la izquierda, lo que dificulta el trabajo. En los primeros 50 animales utilizamos una óptica de 10mm transumbilical para ayudarnos en la orientación intraabdominal. Esta maniobra facilitó la situación espacial en el abdomen trabajando en retroflexión, el control del orificio de entrada, la exposición adecuada del órgano a resecar, el control de hemorragias, la evaluación de la contaminación abdominal, el control del cierre de orificios y la grabación de la intervención y la revisión de los errores.

Es el punto técnico menos resuelto. Una técnica segura de cierre permitirá avanzar con estudios de supervivencia animal y valorar su posible aplicación en humanos. Los distintos métodos utilizados han sido:

Clips hemostáticos (20 casos). El principal inconveniente es que su diseño es para hemostasia y la cantidad de tejido que abrazan es pequeña. Unen la mucosa pero no toda la pared gástrica, por lo que da una falsa imagen de cierre adecuado.

Tbars®/Ttags®(10 casos). Su diseño es específico para el cierre de la pared gástrica, ya que atraviesa todo el grosor la pared mediante la punción con aguja. Se requiere un neumoperitoneo y se practica una punción con control intragástrico, pero no extragástrico, con el consiguiente riesgo de hemorragia o lesión visceral. Al unir los Tbars® para el cierre del orificio, se produce una convergencia correcta de la mucosa pero una apertura de la serosa. En la actualidad es el cierre más estanco que se puede realizar por vía endoscópica (fig. 2).

Figura 2.

Secuencia cierre pared gástrica T-bars.

(0.24MB).

Clips Obesco®(10 casos). Estos clips están diseñados específicamente para el cierre de orificios. Se atrae cada lado de la pared perforada con una pinza de doble apertura y el clip abraza la perforación, cerrándola con su cierre. Su mecanismo de colocación es fácil y no tiene riesgos de dañar estructuras externas al orificio y demuestra una buena estanqueidad (fig. 3).

Figura 3.

Cierre con clips obesco.

(0.25MB).

Sutura endoscópica (6 casos). Desde hace varios meses disponemos de un prototipo de Olympus para la sutura manual con dos portaagujas vía endoscópica. El objetivo es realizar una sutura con aguja e hilo convencional por vía endoscópica. La necesidad de trabajar con dos instrumentos en paralelo, sin capacidad de triangulación, dificulta la realización del punto y sobre todo el nudo quirúrgico.

Cierre asistido por laparoscopia (5 casos). El cierre por laparoscopia obliga a la colocación de tres trocares de 5mm, dos para instrumental y uno para la óptica de 5mm. La aguja y el hilo se pueden introducir por vía endoscópica gástrica embolsada (tabla 2).

Todos los abordajes inicialmente fueron híbridos para facilitar la entrada del endoscopio, la orientación temporoespacial y el cierre del orificio. Se define como cirugía endoscópica asistida por laparoscopia.

Abordaje transgástrico híbrido. Es ideal para la cirugía de los órganos inframesocólicos. El orificio tiene que ser en la cara anterior y cercano a la curvatura mayor. Se trabaja frontalmente. Se requiere la ayuda de pincería laparoscópica para la movilización visceral. La pincería endoscópica manejada a distancia no tiene rigidez suficiente para movilizar las vísceras abdominales.

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  Anexectomía transgástrica (10 casos). Es una técnica fácil. Con un asa diatérmica y un endoloop se pueden seccionar sin sangrado.

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  Colecistectomía (22 casos). Es una técnica compleja, ya que se trabaja en retroflexión, con la consiguiente inversión de la imagen habitual. La vesícula biliar se levanta con una pinza laparoscópica para su visualización completa, ya que los lóbulos hepáticos del cerdo lo dificultan. El endoscopio diseca con movimientos verticales o transversales, pero tiene gran dificultad en diagonal. Los clips de hemostasia se colocan para pinzar en bloque o por separado la arteria y el conducto cístico. La fina pared vesicular en el cerdo dificulta su extirpación del lecho vesicular. Se puede usar el gancho endoscópico o la punta de coagulación.

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  Pancreatectomía distal (4 casos). La cola de páncreas en el cerdo esta rodeada de peritoneo, los vasos esplénicos se sitúan mas centralmente permitiendo una disección con asa de diatermia y su extirpación distal.

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  Gastroyeyunostomía (6 casos). La realización de una gastroyeyunostomía anterior es factible14. La selección del asa proximal adecuada requiere la ayuda laparoscópica. La fijación al estómago se realiza con clips y/o Tbars®.

Abordaje transvaginal híbrido.

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  Colecistectomía (17 casos). La orientación es mejor que en la vía alta. Sin embargo, el endoscopio está más alejado de su objetivo y tiende a moverse espontáneamente perdiendo una visión fija. La ayuda con un trocar para la retracción de la vesícula es obligada. La disección de la vesícula es más parecida a la forma clásica sin retroflexión.

Abordaje transumbilical híbrido.

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  Colecistectomía (2 casos). No aporta ninguna ventaja con respecto a la cirugía laparoscópica convencional. El endoscopio flexible dificulta una visión estable y requiere un trocar para la retracción hepática.

La NOTES pura se entiende como sin ayuda de ningún trocar de asistencia. Las técnicas puras presentan varios problemas:

Retracción de órganos. Hemos trabajado en dos líneas de investigación: la utilización de imanes y de endoloops. Hemos usado imanes externos para la movilización de la vesícula biliar. Los imanes tienen que cumplir varios requisitos para su uso: fuerza gradual y controlable para la retracción del órgano; fuerza suficiente para la contratracción necesaria para la disección, y una correcta relación tamaño/fuerza del imán. Los endoloops para retracción vesicular y exteriorización transparietal han sido de gran ayuda para la disección.

Control de la hemorragia. Los métodos de hemostasia para endoscopia son limitados: argón, electrocauterio y clips. Las hemorragias copiosas son difícilmente aspirables por un canal fino de endoscopia.

Colecistectomías. Se han realizado 6 colecistectomías puras. La retracción externa ha sido con endoloops o imanes. Sus tiempos de extirpación han sido más largos que con la vía híbrida (fig. 4).

Figura 4.

Colecistectomía con Rscope.

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Técnicas puras con dos endoscopios simultáneos transgástrico y transvaginal (3 casos). La utilización simultánea de dos endoscopios permite la visualización y ayuda en la apertura y el cierre gástrico. A su vez, permite la retracción de vísceras con uno de los endoscopios.

Colecistectomía. Hemos realizado 3 colecistectomías con dos endoscopios simultáneos. El control de la apertura gástrica y su cierre es mejor; no obstante, un endoscopio pierde toda su utilidad anulado para la retracción vesicular.