El síndrome de Lynch (SL) es una enfermedad hereditaria que predispone al cáncer colorrectal (CCR) y a otro tipo de tumores a una edad más temprana debido a la presencia de mutaciones de los genes reparadores de bases desapareadas del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Supone entre el 2–5% de todos los casos de CCR y es la forma hereditaria de CCR más frecuente1. La principal característica es el elevado riesgo, el 80%, de tener CCR. Otra de sus características es la aparición de múltiples tumores en un mismo paciente. Así, en una serie de 744 pacientes con SL, el 18% de ellos desarrolló cáncer de colon sincrónico o metacrónico en la evolución2.
Presentamos 2 casos de pacientes con SL que han recibido un tratamiento quirúrgico distinto en función de la edad de presentación del CCR.
El primer caso se trata de una mujer de 78 años, que consultó por presentar anemia macrocítica e hipocrómica, a la que se diagnosticó mediante colonoscopia de neoplasia de válvula ileocecal. Entre sus antecedentes personales destacan HTA, DMID y adenocarcinoma endometrial 10 años antes y se le había realizado una histerectomía con doble anexectomía. Sus antecedentes familiares neoplásicos cumplían criterios clínicos de Ámsterdam II3. Dada la sospecha de SL, se realizó en la biopsia el análisis inmunohistoquímico de las proteínas del sistema de reparación, donde se observó ausencia de expresión de MSH2. Se llevó a cabo una hemicolectomía derecha. El estudio anatomopatológico evidenció la presencia de un adenocarcinoma en estadio C2 de Astler-Coller, bien diferenciado, que invadía la grasa perivisceral, y metástasis en uno de los 15 ganglios linfáticos aislados. Se dio de alta a la paciente sin incidencias. Posteriormente, se realizó el estudio en sangre periférica del gen MSH2 y presentaba una mutación germinal en este gen.
El segundo caso se trataba de un varón de 28 años, diagnosticado de SL, miembro de una familia que se ajustaba a los criterios clínicos de Ámsterdam I y mutación germinal identificada del gen MLH13. El paciente seguía revisiones periódicas y en una de ellas se lo diagnosticó de un pólipo de colon derecho con biopsia de adenocarcinoma. Se llevó a cabo una colectomía subtotal laparoscópica con anastomosis ileorrectal. El estudio anatomopatológico se informó como presencia de un adenoma tubulovelloso con carcinoma in situ, sin metástasis ganglionares. El paciente evolucionó de forma favorable.
Una vez diagnosticado un CCR en un paciente con sospecha de SL, en primer lugar ha de realizarse una colonoscopia completa debido al alto riesgo de presentar un CCR sincrónico. Posteriormente, en cuanto a la elección de la técnica quirúrgica, ha de tenerse en cuenta la probabilidad que tienen estos enfermos de desarrollar un CCR metacrónico. En algunos estudios, este riesgo llega a ser del 16% a los 10 años4. Por esta razón, se recomienda la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, aunque los beneficios de esta conducta son dependientes de la edad del paciente. De acuerdo con el estudio de Vos tot Nederveen Cappel et al5, si este tipo de cirugía se realiza a una edad precoz (47 años o menos), la esperanza de vida aumenta en 2,3 años. Por tanto y dado que la probabilidad de desarrollar una segunda neoplasia es mayor en jóvenes que en ancianos, en los casos expuestos se realizó una cirugía diferente. En el mismo sentido sucede con la morbimortalidad asociada a la técnica quirúrgica (sepsis pélvica, incontinencia fecal y diarrea) y, por tanto, ésta tiene mayor impacto cuanto mayor es la edad del paciente. A la primera paciente se le realizó una hemicolectomía derecha, ya que a sus 78 años el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia era bajo y la morbimortalidad en la realización de la colectomía subtotal sería alta. Sin embargo, nuestro segundo caso presenta su primer CCR a una edad de 28 años, y el riesgo de desarrollar tumores metacrónicos o sincrónicos durante su vida es muy elevado. También hay que valorar que dentro del árbol familiar neoplásico del primer caso no existía ningún caso de CCR metacrónicos, mientras que lo había en el segundo, ya que el padre del sujeto índice presentaba 2 CCR metacrónicos.
La necesidad de colectomía subtotal o proctocolectomía profilácticas son opciones para considerar en pacientes asintomáticos diagnosticados previamente de SL, aunque por el momento el seguimiento con colonoscopias se considera de elección6. Esto es debido, por un lado, a la efectividad y el bajo riesgo que tiene la exploración del colon por colonoscopia y, por otro lado, a que la penetrancia para el CCR en este síndrome es incompleta: alcanza el 80%6.
No hay suficiente información sobre cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en estos pacientes. Diversos autores indican que aquéllos a los que se les realiza colectomía subtotal mejoran su calidad de vida al disminuir la necesidad de colonoscopias de control y la probabilidad de desarrollar tumores secundarios7, aunque conforme la edad es más avanzada, las ventajas no están tan claras. Para determinar la mejor actitud quirúrgica en pacientes con SL sería esencial conocer la penetrancia de las distintas mutaciones de los genes en nuestra población y si existe o no alguna correlación entre el genotipo y el fenotipo. Esta información aún no está disponible, por lo que hay que seguir recurriendo a las cifras y la experiencia acumuladas en otras poblaciones diferentes a la nuestra.
