No hay duda que la hemorroidectomía es una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en la práctica quirúrgica diaria. No tenemos datos actualizados de nuestro país, pero se calcula que en los EE.UU., 42 de cada 1.000 habitantes tienen enfermedad hemorroidal, de los cuales 160.000 se intervienen en hospitales de corta estancia1. Más importante aún es que en muchos casos el control del dolor impide realizar esta intervención en régimen de cirugía sin ingreso2. De hecho, se conoce que 959.000 estancias hospitalarias anuales en EE.UU., y 5.165 en Reino Unido son utilizados por pacientes con tratamientos para hemorroides1,2.
El control del dolor anal en el postoperatorio de la hemorroidectomía ha sido y será, el punto clave a la hora de realizar un análisis crítico de este procedimiento3. Los plexos hemorroidales cómo componentes del canal anal, tienen un rol fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal. Estas estructuras participan en diferenciar el tipo de contenido fecal del canal anal mediante el reflejo del muestreo. Esta función es posible únicamente por la existencia de una enriquecida red de terminales nerviosas4. Es por ello que la extirpación del tejido hemorroidal y por tanto la agresión sobre esta perfecta anatomía, es un acto médico potencialmente asociado con un intenso dolor postoperatorio.
El control del dolor es un signo del avance de la cirugía y desde hace años se han realizado grandes esfuerzos para su control en otros procedimientos quirúrgicos, pero particularmente en esta cirugía3,5. Pero a pesar de ello, todavía hoy las pautas de analgesia no son adecuadas y peor aún, es que tanto los pacientes cómo en algunos casos los especialistas, consideran que el dolor que hay que sufrir con el tratamiento de esta patología es inevitable. Es por ello que ambos se muestran escépticos sobre la posibilidad de realizar esta cirugía sin ingresar en el hospital2.
Recientemente ha sido publicado el resultado de una revisión sistemática de la evidencia científica publicada en el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía de la enfermedad hemorroidal. Este trabajo ha puesto de manifiesto principalmente los beneficios clínicos de la utilización de un tratamiento global del dolor postoperatorio, con el uso de una preparación preoperatoria adecuada, el uso de infiltración perianal con anestesia local, y finalmente la adecuada combinación de la mejor terapia analgésica adaptada a las escalas de evaluación de dolor6.
En este artículo de revisión se incluyeron aquellos ensayos clínicos aleatorizados en los que se analizaban tratamientos analgésicos, procedimiento anestésicos o intervenciones quirúrgicas y en cuyo objetivo principal se evaluara el control del dolor postoperatorio tras cirugía por enfermedad hemorroidal. Fueron seleccionados únicamente aquellos trabajos que cumplieran unos índices de calidad basados principalmente en el seguimiento de las normas publicadas mediante los criterios del CONSORT. Además tras la revisión de los trabajos publicados, el grupo de trabajo PROSPECT (Procedure Specific postoperative pain mangement, www.postoppain.org) seleccionó la información clínica resultante a recomendar bajo el acuerdo de todos los expertos del grupo de trabajo.
Se incluyeron un total de 65 artículos de un total de 207 evaluados, y aunque una de las limitaciones más importantes de la revisión fue que la calidad metodológica fue muy variable, la información derivada desde un punto de vista práctico es altamente recomendable.
Los puntos más importantes a destacar en la información obtenida de la revisión sistemática son: en primer lugar que los procedimientos con anestesia local solos o cómo adyuvantes, son muy efectivos para el control del dolor, especialmente los que utilizan anestésicos de duración prolongada (ropivacaína). Se considera preferible la inyección perianal a el uso de técnicas específicas (por ejemplo al bloqueo pudendo) por la facilidad de administración. En segundo lugar y aunque parezca una obviedad, el uso de paracetamol como analgésico único, debe evitarse. Es por ello que se recomienda el uso combinado de fármacos, entre los que se incluya el uso de antiinflamatorios (valorando el riesgo de hemorragia gastroduodenal), y con la posible asociación de fármacos opiáceos en casos de dolor de moderada o gran intensidad. Finalmente el uso tanto en la preparación preoperatoria como en el seguimiento, de maniobras que han demostrado ser efectivas para el control del dolor, cómo puede ser el uso controlado de laxantes previos a la cirugía o la administración de metronidazol oral, son maniobras también efectivas6.
En conclusión, existe evidencia científica suficiente para recomendar la utilización de una pauta global de tratamiento de control del dolor tras la cirugía de la enfermedad hemorroidal en la que conste una adecuada preparación preoperatoria, el uso de infiltración con anestesia local y la administración combinada de analgésicos. De esta manera, podríamos conseguir que no exista esa terrible asociación entre cirugía de la enfermedad hemorroidal y dolor postoperatorio, potenciando el uso de esta cirugía en régimen de cirugía sin ingreso.
