La anemia es uno de los principales signos de cáncer colorrectal. La incidencia es elevada dependiendo del valor de la hemoglobina (Hb), la edad, la localización y el estadificación tumoral1. La anemia asociada a este tipo de cáncer responde a varias causas, no sólo a las pérdidas de sangre sino también a la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas secundaria a la enfermedad maligna, que interfiere en la eritropoyesis reduciendo la disponibilidad de hierro (Fe) para la médula ósea2.

Por otra parte, está bien establecido que la anemia preoperatoria se asocia a un requerimiento elevado de transfusión de sangre alogénica (TSA) en el perioperatorio del cáncer colorrectal, llegando a alcanzar cifras del 20-85%3, lo que les expone a un incremento significativo de la tasa de infección postoperatoria y de recurrencia tumoral4,5. Por ello se recomienda reducir al mínimo imprescindible la TSA. La corrección de la anemia con Fe podría ser una estrategia. Se conoce que el tratamiento con Fe oral no resulta indicado en este tipo de pacientes quirúrgicos. Debido al efecto de la hormona hepcidina, regulador clave del metabolismo férrico, la absorción intestinal y la movilización de los depósitos de Fe desde los macrófagos se encuentran profundamente inhibidas, justificando la ineficacia de la ferroterapia oral3,6–8. Sin embargo, la administración de Fe intravenoso (IV) representa una medida terapéutica eficaz y segura para corregir la anemia gracias a la respuesta eritropoyética más rápida y prolongada, constituyendo una alternativa a la transfusión sanguínea clínicamente demostrada9–12.

El Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya estableció en 2005 un Programa de Diagnóstico Rápido para los tipos de cáncer más prevalentes, entre ellos el colorrectal, con el objetivo de reducir el retardo entre la sospecha del cáncer, el diagnóstico y tratamiento. Participaron 7 hospitales, entre ellos, nuestro centro. Un equipo multidisciplinar consensuó un protocolo intrahospitalario que describía el circuito a seguir desde el momento en que un paciente presentaba signos de sospecha de neoplasia de colon. Con la implementación del protocolo se estableció una estrategia de optimización de la Hb en el preoperatorio, teniendo en cuenta que la evaluación sistemática por un grupo multidisciplinar en el contexto de un protocolo clínico parece ofrecer al paciente mejores oportunidades de curación13.

El objetivo principal del estudio fue analizar los resultados de la puesta en marcha en nuestro centro de un protocolo multidisciplinar, consensuado por los especialistas implicados (Endoscopia digestiva, Cirugía general y Digestiva, Anestesiología, Hematología y Oncología), para la optimización de la Hb preoperatoria en los pacientes sometidos a cirugía neoplásica colorrectal.

El número total de pacientes incluidos en el circuito de optimización durante el período de estudio fue de 643. En la figura 2 se muestra el organigrama con la distribución de los pacientes. Los pacientes que fueron excluidos del estudio también fueron tratados si presentaban una Hb < 13g/dl, teniendo en cuenta que todo paciente con déficit de Fe puede beneficiarse del tratamiento con Fe.

Figura 2.

Organigrama.

(0.18MB).

La muestra final del estudio fue de 437 pacientes.

Los datos demográficos y las características de los pacientes se recogen en la tabla 1.

Los varones predominaron en el grupo A, con un 70,2%.

La mayoría de los pacientes de ambos grupos eran ASA II.

Presentaron una Hb < 13g/dl y/o metabolismo de Fe alterado 242 pacientes (53,3%) en el momento del diagnóstico.

El estadio tumoral II fue el más frecuente en ambos grupos.

El 73,6% de los pacientes recibieron Fe por vía IV.

La localización tumoral con mayor número de pacientes fue el recto (168 pacientes) (fig. 3).

Figura 3.

Distribución según localización tumoral.

(0.1MB).

Recibieron tratamiento neoadyuvante preoperatorio 96 pacientes con neoplasia de recto (52,7%).

La dosis total media de Fe IV recibida fue 867mg (IC 95%: 793,7-940,2).

La evolución de los valores medios de la Hb en ambos grupos desde el diagnóstico hasta el alta hospitalaria se expresan en la tabla 2. Comparando las diferencias intrasujeto se observó que el valor de la Hb desde el diagnóstico hasta el día de la cirugía había aumentado en el 62,4% de los pacientes del grupo A vs el 10,3% del grupo B. En el grupo A hubo un aumento medio de 0,6g/dl (IC 95%: 0,4-0,7), con significación estadística (p < 0,05), mientras que en el grupo B se observó una disminución de 0,8g/dl de media (IC 95%: 0,7-0,9), igualmente estadísticamente significativa (p < 0,05). Observando la evolución de los valores medios de la Hb desde el diagnóstico hasta el alta hospitalaria, en el grupo A disminuyó 0,4g/dl (IC 95%: 0,2-0,6) mientras que en el grupo B el descenso fue de 2,5mg/dl (IC 95%: 2,3-2,7). Ambos resultados fueron estadísticamente significativos.

El periodo de tratamiento con Fe de los pacientes que no recibieron neoadyuvancia fue de 28,4 días (rango 2-90) desde el diagnóstico hasta la cirugía, sin embargo en los pacientes que sí la recibieron fue de 20,7 (rango 6-66) desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento neoadyuvante.

La tasa global transfusional fue del 8,6% (38 pacientes). El porcentaje de transfundidos fue mayor en el grupo A (total 32 pacientes). La mayor parte de ellos eran ASA III-IV, se encontraban en estadio tumoral II-III y la neoplasia estaba localizada en colon derecho. Del total de transfundidos en este grupo, 3 habían recibido tratamiento neoadyuvante. Se observaron 11 casos de infecciones postoperatorias entre los transfundidos de este grupo y 14 complicaciones quirúrgicas (tabla 3).

Las complicaciones a los 30 días de la cirugía se muestran en la tabla 4. En el grupo A las más frecuentes fueron el íleo paralítico, la infección de la herida quirúrgica y la dehiscencia de anastomosis; en el grupo B fueron el íleo paralítico, la infección de la herida quirúrgica y la insuficiencia renal.

Después de 5 años de implementación del Protocolo de Diagnóstico Rápido del Cáncer de Colon y con una estrategia de optimización preoperatoria de la Hb llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, el 73,6% de los pacientes que presentaron Hb < 13g/dl en el preoperatorio pudieron ser tratados con Fe IV antes de la cirugía, consiguiéndose una tasa transfusional global del 8,6%.

Numerosos estudios han descrito la elevada incidencia de anemia en el cáncer de colon. En nuestro estudio, el 53,3% presentaba una Hb < 13g/dl y/o el metabolismo del Fe alterado en el momento del diagnóstico, siendo el colon derecho la localización más frecuente en estos casos. Estos resultados concuerdan con la literatura1.

En cuanto al tratamiento preoperatorio de la anemia, se ha demostrado que es un tratamiento eficaz y seguro, siempre y cuando las dosis administradas sustituyan el déficit total de Fe del paciente y el tiempo de respuesta necesario para la eritropoyesis sea el necesario para una correcta repleción de los depósitos. Muñoz et al evaluaron la eficacia de la administración preoperatoria de Fe intravenoso (X=1.000mg) en pacientes anémicos propuestos para cirugía neoplásica de colon, 3-5 semanas antes de la cirugía, y observaron un aumento medio de 2g/dl del valor de la Hb12 sin embargo Edwards et al administran 600mg de Fe IV a un grupo de pacientes sometidos a cirugía neoplásica colorrectal 14 días antes de la cirugía y no ven diferencias significativas respecto a placebo en cuanto a aumento de los valores de Hb ni disminución de la tasa transfusional14. Este hecho podría ser atribuible a que la dosis administrada fuera insuficiente y el tiempo transcurrido hasta observar un aumento de la Hb significativo fuera inferior a las 2-4 semanas, que es el tiempo que ha de transcurrir para observar una respuesta positiva (incremento de la Hb > 2g/dl)7. En nuestro estudio, con una dosis media de 867mg de Fe IV se consiguió aumentar el valor de la Hb en el 62,4% de los pacientes que fueron optimizados. Ningún paciente suspendió el tratamiento con Fe antes de la cirugía por normalización de la Hb. Observando cómo evolucionó el valor de la Hb, hubo un aumento en el grupo A en el periodo diagnóstico-cirugía (0,6g/dl). En el grupo B la tendencia fue al descenso desde el momento del diagnóstico hasta el alta hospitalaria (2,5g/dl). Esta tendencia a la anemización progresiva observada en ambos grupos secundaria al trastorno neoplásico, al tratamiento quimio-radioterápico, a las pérdidas sanguíneas por la tumoración y posteriormente por la cirugía, podría demostrar que si los pacientes del grupo A no hubieran sido tratados repleccionando los depósitos de Fe, el valor de la hemoglobina habría alcanzado niveles indeseablemente bajos.

Por otra parte, probablemente, los pacientes que no fueron optimizados también se habrían beneficiado del tratamiento con Fe IV.

Aunque algunos autores han tratado a estos pacientes con Fe oral observando un aumento de la Hb y una disminución de las transfusiones tras tratamiento durante 2 semanas antes de la cirugía15,16, el tratamiento de la anemia preoperatoria con Fe oral tiene el problema de que se requieren de 1 a 4 meses para lograr una normalización de los niveles de Hb8. En nuestro estudio, a pesar de conocer las limitaciones optamos por tratar con Fe oral a aquellos pacientes que no tuvieron posibilidad de desplazarse al hospital para recibir la forma parenteral. Otra posibilidad hubiera sido la administración de una dosis única alta de Fe IV, pero esta presentación no estaba disponible en nuestro centro.

En un estudio epidemiológico reciente en un grupo de 39 hospitales españoles se observó que se dispone del tiempo necesario para la optimización de la anemia, ya que el lapso de tiempo que transcurre desde el momento del diagnóstico de la neoplasia hasta la cirugía es, aproximadamente, de unas 6 semanas11. En nuestro estudio los pacientes del grupo A fueron tratados una media de 28 días si no debían recibir tratamiento neoadyuvante, sin retrasar la cirugía en ningún caso. Aunque en ningún paciente se logró reponer completamente los depósitos de Fe, se observó que la tendencia a la anemización del grupo B no ocurría en los pacientes tratados con Fe, lo que podría atribuirse a la repleción de los depósitos de Fe cuando un paciente es tratado.

En los últimos años ha habido controversia en cuanto a la administración preoperatoria conjunta de eritropoyetina y Fe intravenoso a pacientes anémicos sometidos a cirugía neoplásica. Devon et al, en una revisión Cochrane publicada en 2009, concluyen que no existen pruebas suficientes para recomendar el uso de estimulantes de la eritropoyesis en el perioperatorio de cirugía neoplásica colorrectal para mejorar la anemia y disminuir las transfusiones17. Ningún paciente de nuestro estudio recibió eritropoyetina por la controversia suscitada en este campo en los últimos años.

La tasa de transfusiones en el perioperatorio de la cirugía de cáncer colorrectal alcanza cifras indeseablemente elevadas. En el estudio epidemiológico a nivel español citado anteriormente11 se observó que casi un 15% de los pacientes con neoplasia de colon recibió transfusión sanguínea preoperatoria y si estaba localizada en recto, casi un 25%. El estudio de Rodríguez-Cuéllar, de ámbito nacional, que analizó la calidad asistencial del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal en 15 comunidades autónomas, encontró una tasa de transfusiones del 20,6%18. En nuestro estudio la tasa transfusional global de los pacientes fue del 8,6%. Ningún paciente se transfundió en el preoperatorio ni en el intraoperatorio. El tratamiento con Fe permitió que los pacientes mantuvieran un nivel de Hb por encima del umbral de transfusión indicado por nuestra Guía Transfusional Institucional.

La gran mayoría de los pacientes que requirieron transfusión pertenecían al grupo A. Es difícil hacer una comparación con los que no fueron transfundidos en el mismo grupo por tratarse de pocos casos. En el grupo B tan sólo se transfundieron 6 pacientes.

Por tanto, con una proporción tan baja de pacientes transfundidos es difícil extraer conclusiones; se observó que la mayoría de ellos eran pacientes a los que se les había realizado cirugía de recto, cuyas pérdidas son mayores que en la cirugía del resto de colon, o bien presentaban la neoplasia localizada en el colon derecho, que suelen presentar mayor grado de anemia que otras localizaciones.

Los pacientes transfundidos eran ASA III-IV en su mayoría. Probablemente, si hubieran recibido dosis mayores de Fe en el preoperatorio habrían llegado a la cirugía mejor optimizados. La transfusión no tuvo relación con estadios tumorales más avanzados.

Tampoco observamos que los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante tuvieran más requerimientos transfusionales. Sólo 5 pacientes de los 96 que recibieron quimio- y/o radioterapia se transfundieron.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

A Joan Carles Oliva por su colaboración en el análisis estadístico.