El manejo del dolor post-operatorio es esencial para la mejora de la calidad de vida del paciente así como para una adecuada evolución clínica, permitiendo en ocasiones una reducción de la estancia hospitalaria1,2. En los últimos años se ha evaluado la administración de anestésicos locales en la herida quirúrgica como un método efectivo para el control del dolor post-operatorio mediante la introducción de un catéter multiperforado en el sitio quirúrgico que permite la infusión continua de anestésicos locales a este nivel1–3. En un metaanálisis realizado por Liu et al.1, en el que se analizaron 44 ensayos clínicos controlados con un total de 2.141 pacientes que recibieron tratamiento con bupivacaína (n=34) y ropivacaína (n=9) principalmente, se concluyó que la infiltración continua de anestésico local mediante la introducción de un catéter multiperforado en el sitio quirúrgico resultó eficaz en el control del dolor post-operatorio, reduciendo la utilización de opioides contribuyendo además a reducir la duración de la estancia hospitalaria. Forastiere E et al. encontraron que la administración de ropivacaína en el sitio quirúrgico mejoró la analgesia del paciente y aceleró su recuperación4, y en otro metaanálisis realizado por Karthikesalignam et al.5, sobre el efecto de la infusión continua de anestésicos locales en la herida quirúrgica tras cirugía colo-rectal se observó un mejor control de la analgesia del paciente.

Sin embargo, una de las preocupaciones que limitan la utilización de esta técnica es el efecto de la implantación del catéter en la herida quirúrgica en términos de incremento del riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ), además del posible efecto en la cicatrización de la herida quirúrgica asociado a la colocación de un cuerpo extraño en esta.

Considerando todos estos aspectos, se planteó la realización de un estudio con el objetivo principal de evaluar el riesgo de ISQ en pacientes en los que se implanta el catéter en la herida quirúrgica con intención analgésica.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo en un hospital general universitario con 850 camas. La población diana del estudio fueron los pacientes que ingresaron de forma programada a cargo del servicio de Cirugía General. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía por laparotomía a los que se les implantó un catéter multiperforado con intención analgésica, y que aceptaron participar en el estudio dando su consentimiento por escrito. Se excluyeron los pacientes con una incisión quirúrgica inferior a 15cm, clasificación ASA>III e intervenciones urgentes.

Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 50 pacientes (tabla 1). Todas las variables estudiadas siguieron una distribución normal.

Los principales diagnósticos de los pacientes incluidos en el estudio fueron neoplasia de colon y recto (52,0%), metástasis hepáticas por cáncer colo-rectal (12,0%), poliposis adenomatosa (10,0%) y eventración (8,0%). Considerando estos diagnósticos, los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia fueron la extirpación parcial de intestino grueso (resección de colon transverso: 24,0%; hemicolectomía derecha: 26,0%; sigmoidectomía: 5,0%), y metastasectomía (12,0%).

El riesgo de ISQ según el score NNSI fue de uno en la mayoría de los pacientes (n=30/50), es decir, con riesgo medio-alto de ISQ, con solo un 8% de casos con riesgo alto.. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica de forma correcta y se les realizó una correcta preparación del campo quirúrgico siguiendo el procedimiento habitual del centro.

Todos los catéteres se implantaron al primer intento, no observándose complicaciones relacionadas con el catéter, ni con la infusión del anestésico local en los pacientes a los que se les implantó el catéter. En todos los casos el catéter se retiró a las 48 horas, al finalizar la perfusión de anestésico local, no registrándose la retirada prematura de ningún catéter.

En la evaluación de los pacientes a los treinta días de la intervención se observó que la cicatrización de la herida quirúrgica fue correcta en el 90,0% (n=45/50) de los pacientes.

En tres pacientes se observó ISQ, lo que supone una incidencia acumulada del 6%, aunque solo en dos se encontró un cultivo positivo de la punta del catéter. Los microorganismos identificados en estos casos fueron Staphyloccocus hominis y Escherichia coli (E. coli). No obstante, solo el paciente en el que se aisló E. coli se diagnosticó ISQ, siendo un microorganismo habitual en las ISQ en heridas limpias-contaminadas.

De los tres pacientes en los que se observó ISQ, solo en un caso fue necesaria una apertura y limpieza de la incisión, solventándose el resto de los casos con tratamiento antibiótico al considerarse infecciones superficiales de la herida quirúrgica. Los pacientes que han presentado ISQ presentaban características similares a los pacientes en los que no se observó este evento en cuanto a edad media (70,33 frente a 62,02; p=0,052), índice de masa corporal (24,63kg/m2 frente a 25,61kg/m2; p=0,807). Todos los pacientes con ISQ fueron hombres. La duración media de las intervenciones quirúrgicas fue también similar entre ambos grupos (135,00 minutos frente a 132,40 minutos; p=0,906). Con respecto a la distribución según el grado de contaminación de la cirugía en solo uno de los tres casos de ISQ se clasificó la cirugía como contaminada.

La ISQ infección del sitio quirúrgico, es la tercera infección nosocomial más frecuente10, y según los datos del Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), representan el 15-20% de las infecciones nosocomiales, llegando a representar el 40% de las infecciones nosocomiales adquiridas en enfermos ingresados en servicios quirúrgicos11. Los resultados obtenidos en el proyecto HELICS sobre infección nosocomial en Europa muestran que en España la incidencia de ISQ es del 6,0% (IC95%: 5,3 a 6,6%). Según datos de la Asociación Española de Cirujanos12, el índice de ISQ en cirugía contaminada puede alcanzar cifras de hasta el 21,1%, valores que en cirugía sucia pueden sobrepasar el 33,0%. En el centro donde se llevo a cabo el estudio, los datos del EPINE 2010 muestran que las ISQ suponen el 20,0% de las infecciones nosocomiales, con una incidencia acumulada del 8,1% (IC95%: 7-9,4%)13. Los pacientes incluidos en nuestro estudio han sido sometidos a cirugía abdominal, sobre todo colo-rectal, y en la mayor parte se ha clasificado la herida como contaminada, presentando un mayor riesgo de ISQ. Para pacientes con cirugía limpia-contaminada, los datos propios del centro evidencian una incidencia acumulada del 5,5% (IC95%: 3,4-8,7%). Así, los datos de ISQ obtenidos en este trabajo son acordes con los datos del HELICS y con la incidencia de infección observada en el centro. En este sentido, la implantación del catéter en la herida quirúrgica no ha incrementado la incidencia de ISQ.

Aunque la utilización del catéter multiperforado con intención analgésica se está utilizando cada vez con mayor frecuencia, tanto en cirugía abdominal como otro tipo de intervenciones como en las cesáreas, los trabajos publicados se centran en la efectividad de la técnica. No obstante, en un estudio realizado por Loro Represa et al.14, se observó que la utilización del catéter en cirugía torácica y abdominal fue efectiva en el control del dolor post-quirúrgico y además no incrementó el número de casos de ISQ.

Tampoco se han observado alteraciones en el grado de cicatrización de la herida, no interfiriendo la colocación del catéter en este proceso. Esto puede deberse a que la infusión del anestésico local en la herida quirúrgica reduce la respuesta inflamatoria a la agresión, disminuyendo la adhesión de neutrófilos al endotelio y el edema en esta zona15,16, lo que contribuye a una mejor cicatrización de la herida quirúrgica.

Atendiendo a los resultados del análisis microbiológico de los catéteres implantados a los pacientes se ha evidenciado que el riesgo de colonización es bajo, ya que solo en dos casos se ha observado crecimiento bacteriano. Esto puede deberse a que su implantación se realiza en el quirófano antes del cierre de la herida quirúrgica, siguiendo un procedimiento que evita la manipulación incorrecta del dispositivo. El hecho de que el catéter permanezca implantado solo durante 48 horas reduce el riesgo de contaminación post-quirúrgica.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra principalmente su pequeño tamaño muestral. No obstante, dado que se trata de un estudio inicial, estos resultados nos han permitido disponer de datos sobre la seguridad de esta técnica de analgesia post-quirúrgica en términos de riesgo de ISQ y también sobre el efecto en la cicatrización de la herida quirúrgica que no se tenían. Es necesario realizar estudios con un mayor número de pacientes para confirmar estos resultados y poder evidenciar la seguridad de esta modalidad de analgesia.

En conclusión, los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las limitaciones y posibles sesgos derivados del diseño del estudio, muestran que la implantación del catéter en posición pre-peritoneal para la infiltración continua de anestésicos locales en la herida quirúrgica no incrementa el riesgo de ISQ.

Esta investigación se desarrolló con el apoyo de Baxter SL., sin que esto genere algún tipo de compromiso legal y/o sobre los resultados. El Dr. Juan Fco Márquez ha recibido honorarios de Baxter SL., como consultor. El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de interés.