La relación entre las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos y la vitamina D ha sido estudiada por algunos autores. Sin embargo, hasta la fecha no existe ningún estudio realizado sobre pacientes de cirugía hepatobiliar. El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la infección del sitio quirúrgico (ISQ) en la unidad de cirugía hepatobiliar, y valorar su relación con la concentración sérica de vitamina D.
MétodosSe llevó a cabo un estudio analítico observacional de pacientes sucesivos intervenidos en la unidad de cirugía hepatobiliar de nuestro centro durante un año. Se incluyeron las intervenciones relativas a enfermedad biliar, pancreática y hepática. Se determinaron los niveles de vitamina D al ingreso, así como las ISQ de tipo superficial, profunda y órgano-cavitaria diagnosticadas durante el estudio. El seguimiento del paciente se realizó durante al menos un mes tras la cirugía, dependiendo de la enfermedad. La estadística se realizó mediante el programa estadístico R v.3.1.3.
ResultadosLa muestra quedó constituida por 321 pacientes, de los cuales el 25,8% presentó ISQ a expensas fundamentalmente de las infecciones órgano-cavitarias que presentaron una incidencia del 24,3%. Concentraciones séricas superiores a 33,5nmol/l demostraron reducir en un 50% el riesgo de ISQ.
ConclusionesLas concentraciones elevadas de vitamina D en sangre demostraron ser un factor protector frente a las ISQ (OR: 0,99).
Nuestros resultados sugieren una relación directa entre la concentración sérica de vitamina D y la ISQ, justificando la realización de nuevos estudios prospectivos.
While several studies have examined the correlation between vitamin D concentrations and post-surgical nosocomial infections, this relationship has yet to be characterized in hepatobiliary surgery patients. We investigated the relationship between serum vitamin D concentration and the incidence of surgical site infection (SSI) in patients in our hepatobiliary surgery unit.
MethodsParticipants in this observational study were 321 successive patients who underwent the following types of interventions in the hepatobiliary surgery unit of our center over a 1-year period: cholecystectomy, pancreaticoduodenectomy, total pancreatectomy, segmentectomy, hepatectomy, hepaticojejunostomy and exploratory laparotomy. Serum vitamin D levels were measured upon admission and patients were followed up for 1 month. Mean group values were compared using a Student's T-test or Chi-squared test. Statistical analyses were performed using the Student's T-test, the Chi-squared test, or logistic regression models.
ResultsSerum concentrations >33.5 nmol/l reduced the risk of SSI by 50%. Out of the 321 patients analyzed, 25.8% developed SSI, mainly due to organ-cavity infections (incidence, 24.3%). Serum concentrations of over 33.5 nmol/l reduced the risk of SSI by 50%.
ConclusionsHigh serum levels of vitamin D are a protective factor against SSI (OR, 0.99). Our results suggest a direct relationship between serum vitamin D concentrations and SSI, underscoring the need for prospective studies to assess the potential benefits of vitamin D in SSI prevention.
La cirugía hepatobiliopancreática es un tipo de cirugía de gran complejidad tanto desde el punto de vista técnico como anestésico. Las tasas de morbilidad tras cirugía hepática van desde un 17% en enfermedad benigna a un 27% en enfermedad maligna, con unas cifras de mortalidad cercanas al 5%1.
En cuanto a las resecciones pancreáticas, la tasa de morbilidad global varía entre un 50 y un 60% (59% para la pancreatectomía cefálica, 35% para la resección corporocaudal y 46,7% para la pancreatectomía total) dependiendo de las series, siendo las complicaciones más frecuentes las colecciones (15,4%) y los abscesos intraabdominales (13,7%). En estas intervenciones la mortalidad global se sitúa en torno al 3%2,3.
Takahashi et al. publicaron en 2018 un estudio analizando los factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ)4 tras cirugía hepática y pancreática en 735 pacientes, obteniendo una tasa de ISQ total de un 17,8%, siendo las intervenciones con mayor incidencia de ISQ las hepatectomías con resección de vía biliar (39,1%), las duodenopancreatectomías (28,8%) y las pancreatectomías distales (29,8%)5; registrando una mayor prevalencia de las de tipo órgano-cavitario con tasas de entre un 25,1% en las hepatectomías mayores hasta un 39,1% en el caso de las duodenopancreatectomías6.
En cuanto a la colecistectomía se refiere, las tasas de ISQ se sitúan en torno a un 7% en cirugía abierta y apenas en un 1% en cirugía laparoscópica cirugía electiva5,7.
En la actualidad, iniciativas como el Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) persiguen la mejora en las condiciones preoperatorias del paciente y la aplicación multidisciplinar de una serie de medidas tanto quirúrgicas como anestésicas de cara a mejorar la recuperación del enfermo1.
La vitamina D ha sido estudiada por algunos autores de cara a la prevención de las infecciones nosocomiales, por su influencia en el funcionamiento del sistema inmune, dado que sus receptores se encuentran a nivel de macrófagos, linfocitos B y T, neutrófilos y está implicada en la síntesis de péptidos antimicrobianos responsables de la inmunidad innata8–12.
En el caso particular de las ISQ, estudios como el de Abdehgah AG et al. han documentado que los niveles de vitamina D preoperatorios tienen una influencia significativa en las tasas de ISQ, siendo considerada un factor protector12.
Sin embargo, ningún estudio ha abordado su influencia en la ISQ en cirugía hepatobiliopancreática en particular; por tanto, el objetivo de nuestro trabajo es estudiar la ISQ en la unidad de cirugía hepatobiliopancreática de nuestro centro y valorar su relación con la concentración sérica de vitamina D preoperatoria.
MétodosSe realizó un estudio prospectivo analítico observacional de pacientes sucesivos intervenidos en la unidad de cirugía hepatobiliopancreática de un hospital de tercer nivel durante el periodo de un año, tras obtener la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) y tras la entrega de un consentimiento informado.
Se incluyó en el estudio a todo paciente ingresado en la unidad, intervenido tanto de forma urgente como programada, con un ingreso hospitalario mayor a 48h. Las intervenciones analizadas fueron: colecistectomía, segmentectomía, hepatectomía menor (<3 segmentos), hepatectomía mayor (>3 segmentos), pancreatectomía córporo-caudal, duodenopancreatectomía, pancreatectomía total, laparotomía exploradora y hepaticoyeyunostomía.
A todos ellos se les realizó una determinación de la concentración sérica de vitamina D al ingreso y posteriormente, se llevó a cabo un seguimiento de las ISQ de tipo superficial, profunda y órgano-cavitaria, diagnosticadas durante el estudio; tanto durante el ingreso como en el seguimiento posterior al alta un mes tras la cirugía o hasta junio de 2019 si eran tributarios de más de una consulta de revisión.
De todos los pacientes incluidos en el estudio se registraron sus comorbilidades, índices de ASA13 y Charlson14, datos de diagnóstico, de tratamiento, puntuación de NNIS4,6, datos de procedimiento, de resultados (escala de Clavien-Dindo)15, reingresos, reintervenciones, ingreso y estancia en la UCI, estancia total y mortalidad, infección y concentración sérica de vitamina D. El diagnóstico de infección se realizó utilizando los criterios del CDC16.
Las determinaciones de vitamina D se realizaron en el laboratorio de bioquímica clínica de nuestro centro mediante un inmunoanálisis automatizado en el equipo «Alinity i» 25-OH-vitamina D (Abbot, EE. UU.)17,18.
Siguiendo las directrices de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), se consideró que existía una insuficiencia de vitamina D cuando la concentración sérica estaba comprendida entre 20-30ng/ml (50-75nmol/l) y deficiencia cuando eran inferiores a 20ng/ml (<50nmol/l). Por tanto, aquellas concentraciones séricas entre 30 y 75nmol/l fueron consideradas como normales19–21.
Análisis estadísticoCon los datos obtenidos se elaboró una base de datos que posteriormente fue analizada utilizando el software estadístico R versión 3.1.3.
Las variables cuantitativas tras comprobar que seguían una distribución normal con el test de Shapiro-Wilk, se expresaron con la media y la desviación típica. Las variables cualitativas se expresaron mediante la distribución de frecuencias en sus categorías.
Las comparaciones entre medias se realizaron mediante la t de Student (variables continuas) o la prueba de Chi-cuadrado con corrección de continuidad (variables categóricas). Los odds ratio (OR) se calcularon a partir de modelos de regresión logística, siendo la variable dependiente (y) la ocurrencia/ausencia de infección nosocomial y la/s variable/s independientes aquellas que se consideraron de interés. Para calcular la significación de cada coeficiente del modelo se utilizó el estadístico de Wald. Valores de p menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Cuando la variable de agrupación tenía 3 categorías las comparaciones entre medias se realizaron mediante análisis de la varianza (ANOVA) para variables continuas. Las comparaciones bivariadas (post-hoc) se realizaron por el método de Tukey para variables paramétricas o mediante Benjamini & Hochberg si la variable explicativa no tenía distribución normal.
Para el análisis multivariante de la muestra se decidió dividirla en terciles con el fin de obtener grupos más balanceados dado que el tamaño de la misma no permitía sacar conclusiones con las divisiones de la SEIOMM.
Se utilizaron curvas ROC para determinar la sensibilidad y la especificidad de la concentración plasmática de vitamina D como predictor de ISQ. Se eligió como punto de corte la concentración de vitamina D que maximizaba la especificidad y la sensibilidad.
ResultadosLa muestra quedó constituida por 321 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio, de los cuales se obtuvieron 301 muestras de vitamina D aptas para su análisis, dado que 20 de las muestras no reunían las condiciones requeridas por el analizador (4 pacientes del grupo hígado, 15 del grupo vesícula y 1 del grupo páncreas; ninguno de ellos infectado).
De los 321 pacientes, 178 (55,5%) eran varones y 143 (44,5%) mujeres, con una media de edad de 65±13 años; quedando resumidas sus comorbilidades y puntaciones de ASA y Charlson en la tabla 1.
Características de los pacientes agrupados por la presencia de infección de sitio quirúrgico. Los porcentajes que se muestran en cada categoría se han calculado en relación a la infección
| Casos, N% | ||||
|---|---|---|---|---|
| Variables | Infección de sitio quirúrgico | |||
| TOTALN=321 | NegativaN=238 | PositivaN=83 | p | |
| Datos de filiación | ||||
| Sexo: | ||||
| Hombre | 178 (55,5%) | 121 (50,8%) | 57 (69%) | 0,007 |
| Mujer | 143 (44,5%) | 117 (49,2%) | 26 (31%) | |
| Edad (años) Me±DT | 65±13,1 | 64±14 | 67,6±9,60 | 0,011 |
| Datos de comorbilidad | ||||
| Diabetes | 63 (20%) | 49 (21%) | 14 (17%) | 0,566 |
| EPOC | 27 (8%) | 12 (5,04%) | 15 (18%) | 0,001 |
| Cardiopatía | 55 (17%) | 35 (15%) | 20 (24%) | 0,074 |
| Obesidad | 85 (27%) | 63 (27%) | 22 (27%) | 1,000 |
| Desnutrición proteica | 117 (37%) | 70 (30%) | 47 (57%) | <0,001 |
| Neoplasias | 180 (56%) | 123 (52%) | 57 (69%) | 0,011 |
| Ingreso últimos 18 meses | 224 (69,8%) | 155 (65,1%) | 69 (83%) | 0,003 |
| Categoría de ASA: | 0,001 | |||
| 1 | 48 (15%) | 41 (17%) | 7 (8%) | |
| 2 | 161 (50.2%) | 128 (53.8%) | 33 (40%) | |
| 3-4 | 112 (34.9%) | 69 (29%) | 43 (52%) | |
| Índice de Charlson: | 0,064 | |||
| 0 | 23 (7%) | 20 (8%) | 3 (4%) | |
| 1 | 22 (7%) | 19 (8%) | 3 (4%) | |
| 2 | 16 (5%) | 15 (6%) | 1 (1%) | |
| 3 | 37 (12%) | 28 (12%) | 9 (11%) | |
| +4 | 222 (69,4%) | 155 (65,4%) | 67 (81%) | |
| Datos de vitamina D | ||||
| Concentraciones séricas de 25OHD Me±DT | 38.3±24,6 | 40.2±26,2 | 33.2±19,0 | 0,012 |
| Categorías de vitamina D: | 0,471 | |||
| <50 nmol/l | 229 (76,1%) | 162 (74,3%) | 67 (81%) | |
| 50-75 nmol/l | 51 (17%) | 39 (18%) | 12 (15%) | |
| >75 nmol/l | 21 (7%) | 17 (8%) | 4 (5%) | |
| Terciles de vitamina D | 0,074 | |||
| [8.8,25.5] | 102 (33,.9%) | 67 (31%) | 35 (42%) | |
| (25.5,43.3] | 99 (33%) | 71 (33%) | 28 (34%) | |
| (43.3,233] | 100 (33.2%) | 80 (37%) | 20 (24%) | |
| Datos de diagnóstico | ||||
| Diagnóstico: | <0,001 | |||
| Metástasis hepática | 81 (25%) | 67 (28%) | 14 (17%) | |
| Quistes hepáticos | 21 (7%) | 13 (5%) | 8 (10%) | |
| Hepatocarcinoma | 16 (5%) | 15 (6%) | 1 (1%) | |
| Colangiocarcinoma | 18 (6%) | 8 (3%) | 10 (12%) | |
| Colecistitis | 28 (9%) | 15 (6.%) | 13 (16%) | |
| Neoplasia cabeza páncreas | 45 (14%) | 19 (8%) | 26 (31%) | |
| Neoplasia páncreas cuerpo- cola | 13 (4%) | 8 (3%) | 5 (6%) | |
| Colelitiasis | 99 (31%) | 93 (39%) | 6 (7%) | |
| Datos de tratamiento | ||||
| Tipo de intervención: | <0,001 | |||
| Segmentectomía y Hepatectomía menor | 77 (24%) | 62 (26%) | 15 (18%) | |
| Hepatectomía mayor | 41 (13%) | 28 (12%) | 13 (16%) | |
| Duodenopancreatectomía cefálica y Pancreatectomía total | 36 (11%) | 12 (5%) | 24 (29%) | |
| Pancreatectomía corporocaudal | 11 (3%) | 7 (3%) | 4 (5%) | |
| Colecistectomía | 122 (38,0%) | 104 (43,7%) | 18 (22%) | |
| Laparotomía exploradora | 28 (9%) | 22 (9%) | 6 (7%) | |
| Hepaticoyeyunostomía | 6 (2%) | 3 (1%) | 3 (4%) | |
| Datos de procedimiento | ||||
| Tipo Cirugía: | 0,003 | |||
| Urgente | 22 (7%) | 10 (4%) | 12 (15%) | |
| Programada | 299 (93%) | 228 (96%) | 71 (86%) | |
| Abordaje: | <0,001 | |||
| Abierto | 208 (65%) | 137 (58%) | 71 (86%) | |
| Laparoscópico | 113 (35%) | 101 (42%) | 12 (15%) | |
| Duración (minutos) Me±DT | 199±94,3 | 175±77,4 | 265±106 | <0,001 |
| Índice NNIS: | <0,001 | |||
| 0 | 50 (16%) | 48 (20%) | 2 (2%) | |
| 1 | 98 (31%) | 86 (36%) | 12 (15%) | |
| 2 | 119 (37.1%) | 81 (34%) | 38 (46%) | |
| 3 | 54 (17%) | 23 (10%) | 31 (37%) | |
| Trasfusiones | 53 (17%) | 24 (10%) | 29 (35%) | <0,001 |
| Vasopresores | 38 (12%) | 16 (7%) | 22 (27%) | <0,001 |
| Drenaje | 204 (65,2%) | 126 (55%) | 78 (94%) | <0,001 |
| Prótesis biliar preoperatoria | 31 (10%) | 9 (4%) | 22 (27%) | <0,001 |
| Datos de estancia y resultados | ||||
| Ingreso en UCI | 129 (40%) | 71 (30%) | 58 (70%) | <0,001 |
| Estancia.UCI días | 2,09±5,30 | 1,23±3,86 | 4,56±7,67 | <0,001 |
| Reingreso | 32 (10.0%) | 10 (4%) | 22 (27%) | <0,001 |
| Reintervención | 32 (10,0%) | 7 (3%) | 25 (30%) | <0,001 |
| Clavien Dindo: | <0,001 | |||
| 0 | 136 (42,4%) | 136 (57,1%) | 0 (0,00%) | |
| 1 | 29 (9%) | 29 (12,2%) | 0 (0,00%) | |
| 2 | 52 (16%) | 48 (20%) | 4 (5%) | |
| 3 | 73 (23%) | 16 (7%) | 57 (69%) | |
| 4 | 19 (6%) | 6 (3%) | 13 (16%) | |
| 5 | 12 (4%) | 3 (1%) | 9 (11%) | |
| Estancia total (días) | 10,4±11,3 | 7.34±8,93 | 19.0±13.0 | <0,001 |
| Mortalidad | 13 (4%) | 2 (1%) | 11 (13%) | <0,001 |
ISQ: Infección de Sitio Quirúrgico; Me: Mediana; DT: Desviación típica; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Nota 1: Las laparotomías exploradoras se realizaron en pacientes subsidiarios de intervención que resultaron no ser candidatos a cirugía en el momento de la intervención por progresión de la enfermedad.
Nota 2: Se excluyeron 4 pacientes con diagnóstico de metástasis hepáticas, un paciente con neoplasia de cabeza de páncreas y 15 pacientes con colelitiasis por no ser aptas sus muestras para el análisis cromatográfico de la vitamina D, sin presentar ninguno de ellos ISQ.
La concentración sérica media de vitamina D, valorada a partir de las 301 muestras aptas, fue de 38,3±24,6nmol/l, presentando más del 76,6% de los pacientes <50nmol/l de vitamina D, niveles compatibles con deficiencia de vitamina D y encontrándose el 33,9% de ellos en el tercil más bajo (tabla 1).
La tasa global de ISQ fue del 25,8%, siendo las intervenciones con mayor número de infecciones registradas las duodenopancreatectomías y pancreatectomías totales (29%), las colecistectomías (22%) y las segmentectomías y hepatectomía menor (<3 segmentos) (18%).
Las ISQ demostraron ser significativamente más prevalentes (p=0,007) en el sexo masculino, en aquellos pacientes con desnutrición proteica (p<0,001), neoplasias (p=0,011) e ingreso en los últimos 18 meses (p=0,003). También demostraron ser más frecuentes en pacientes con ASA III-IV que constituyeron el 51,8% del grupo de infectados (p=0,001) y con puntuaciones de Charlson mayor de 4 puntos (80,7%), no siendo significativo en este último caso (p=0,064) (tabla 1).
Los pacientes con ISQ también presentaron concentraciones más bajas de vitamina D (p=0,012), con una media de 33,2±19nmol /l, perdiéndose esta significación al dividir la muestra en terciles pero quedando, sin embargo, el primer tercil constituido por el 42,2% de los pacientes con ISQ (tabla 1).
Analizando los resultados hospitalarios, los pacientes con ISQ presentaron estancias más prolongadas en la UCI (4,5±7,7 días vs. 1,2±3,8 días) y mayores tasas de reingreso, reintervención y mortalidad (p<0,001) (tabla 1).
En referencia al tipo de ISQ por grupo diagnóstico, la infección órgano-cavitaria fue la más frecuente en todas las categorías, siendo los microorganismos más frecuentemente detectados Escherichia coli y las categoría «otros gramnegativos» y «otros grampositivos» (tabla 2).
Datos de infección de sitio quirúrgico y agentes por grupo diagnóstico y globales
| HÍGADO Y VÍAS BILIARES | |
|---|---|
| Tipo de ISQ | Total: 31 |
| Superficial | 1 (3%) |
| Profunda | 2 (7%) |
| Órgano-cavitaria | 28 (90%) |
| Patógenos aislados | N° de aislamientos: 36 |
| Otros gram negativos | 10 (28%) |
| Enterococcus spp. | 6 (17%) |
| Streptococcus sp. | 6 (17%) |
| S.aureus y otros Staphylococcus | 5 (14%) |
| Klebsiella spp. | 4 (11%) |
| E. coli | 3 (8%) |
| Otros gram positivos | 2 (6%) |
| PÁNCREAS | |
| Tipo de ISQ | Total: 34 |
| Profunda | 1 (3%) |
| Órgano-cavitaria | 33 (97%) |
| Patógenos aislados | N° de aislamientos: 67 |
| E. coli | 14 (21%) |
| Otros gram positivos | 14 (21%) |
| Enterococcus spp. | 12 (18%) |
| Otros gram negativos | 12 (18%) |
| Klebsiella spp. | 8 (12%) |
| Streptococcus spp. | 4 (6%) |
| S.aureus y otros Staphylococcus | 2 (3%) |
| Pseudomonas | 1 (2%) |
| VESICULA Y DUODENO | |
| Tipo de ISQ | Total: 20 |
| Profunda | 2 (10%) |
| Órgano-cavitaria | 17 (90%) |
| Patógenos aislados | N° de aislamientos: 28 |
| E. coli | 7 (25%) |
| Otros gram negativos | 7 (25%) |
| Otros gram positivos | 6 (21%) |
| Enterococcus spp. | 3 (11%) |
| Klebsiella spp. | 3 (11%) |
| Pseudomonas | 1 (4%) |
| S.aureus y otros Sstaphylococcus | 1 (4%) |
| DATOS TOTALES DE ISQ Y AGENTES AISLADOS | |
| Tipo de ISQ | Total: 85a |
| Superficial | 3 (4%) |
| Profunda | 3 (4%) |
| Órgano-cavitaria | 78 (92%) |
| Patógenos aislados | N° de aislamientos: 131 |
| Otros gram negativos | 29 (22.1%) |
| E. coli | 24 (18.3%) |
| Otros gram positivos | 22 (16.8%) |
| Enterococcus spp. | 21 (16%) |
| Klebsiella spp. | 15 (11.5%) |
| Streptococcus spp. | 10 (7.6%) |
| S.aureus y otros Staphylococcus | 8 (6.1%) |
| Pseudomonas | 2 (1.5%) |
DT: desviación típica; n: número de casos; Me: media; spp.: especie.
En la categoría de “otros gram negativos” se incluyeron: Enterobacter spp., Haemophillus spp., Citrobacter spp., entre otros; y en la de “otros gram positivos” se incluyeron Corynebacterium spp. entre otros.
En el análisis univariante, en cuanto a comorbilidades se refiere, la desnutrición proteica (p<0,001), las neoplasias (p=0,007) y el ingreso en los últimos 18 meses (p=0.002) supusieron un incremento de riesgo de hasta 3 veces (tabla 3). Además, los pacientes que presentaron un ASA III-IV experimentaron un incremento de riesgo de ISQ de casi 4 veces (p=0,002), así como los pacientes con puntuaciones elevadas en el índice de Charlson (p<0,001) y los que requirieron de trasfusiones y vasopresores, estos últimos con casi 5 veces más riesgo.
Análisis univariante de la infección de sitio quirúrgico con respecto a la variable de referencia
| OR | p.ratio | |
|---|---|---|
| Datos de filiación | ||
| Sexo: | ||
| Hombre | Ref. | Ref. |
| Mujer | 0,47 [0,28;0,80] | 0,005 |
| Edad (años) | 1,02 [1,00;1,04] | 0,034 |
| Datos de comorbilidad | ||
| Diabetes | 0.79 [0,40;1,49] | 0,473 |
| Hipertensión | 1,06 [0,64;1,75] | 0,815 |
| EPOC | 4,12 [1,83;9,47] | 0,001 |
| Cardiopatía | 1,84 [0,98;3,40] | 0,059 |
| Obesidad | 1,00 [0.56;1,76] | 0,986 |
| Desnutrición | 3,10 [1,85;5,23] | <0,001 |
| IRC | 1,79 [0,58;5,06] | 0,295 |
| Neoplasias | 2,04 [1.21;3.51] | 0,007 |
| Ingreso últimos 18 meses | 2,61 [1,42;5,11] | 0,002 |
| Categoría de ASA: | ||
| 1 | Ref. | Ref. |
| 2 | 1,49 [0,64;3.93] | 0,373 |
| 3-4 | 3,57 [1,54;9,45] | 0,002 |
| Índice de Charlson: | ||
| 0 | Ref. | Ref. |
| 1 | 1,05 [0,16;6,80] | 0,956 |
| 2 | 0,49 [0,02;4,69] | 0,560 |
| 3 | 2,06 [0,52;10,8] | 0,314 |
| +4 | 2,76 [0,90;12,5] | 0,080 |
| Datos de vitamina D | ||
| Concentración sérica de vitamina D (nmol/l) | 0,99 [0,97;1,00] | 0,029 |
| Categorías de vitamina D | ||
| <50 nmol/l | Ref. | Ref. |
| 50-75 nmol/l | 0,75 [0.35;1,49] | 0,421 |
| >75 nmol/l | 0,59 [0.16;1,67] | 0,337 |
| Suplementación | 1,48 [0.49;4,01] | 0,462 |
| Datos de estancia y resultados | ||
| Ingreso en UCI (SI/NO) | 5,41 [3,16;9,48] | <0,001 |
| Estancia en UCI (Días) | 1,16 [1,07;1,25] | <0,001 |
| Reingreso | 8,05 [3.69;18,8] | <0,001 |
| Reintervención | 13,7 [5.91;36,3] | <0,001 |
| Estancia total (Días) | 1,11 [1,07;1,14] | <0,001 |
| Mortalidad | 16,7 [4,28;120] | <0,001 |
| Datos de tratamiento | ||
| Intervención: | ||
| Segmentectomía y Hepatectomía menor | Ref. | Ref. |
| Hepatectomía mayor | 1,91 [0,79;4,60] | 0,150 |
| Duodenopancreatectomía cefálica y Pancreatectomía total | 8,02 [3,34;20,4] | <0,001 |
| Pancreatectomía corporocaudal | 2,36 [0,54;9,18] | 0,240 |
| Colecistectomía | 0,72 [0,33;1,55] | 0,390 |
| Laparotomía exploradora | 1,14 [0,36;3,23] | 0,815 |
| Hepaticoyeyunostomía | 4,04 [0,64;25,7] | 0,131 |
| Datos de procedimiento | ||
| Tipo de cirugía: | ||
| Urgente | Ref. | Ref. |
| Programada | 0,26 [0,11;0,64] | 0,003 |
| Abordaje: | ||
| Abierto | Ref. | Ref. |
| Laparoscópico | 0,23 [0,11;0,44] | <0,001 |
| Duración | 1,01 [1,01;1,01] | <0,001 |
| Índice NNIS: | ||
| 0 | Ref. | Ref. |
| 1 | 3,14 [0,80;22,7] | 0,109 |
| 2 | 10,4 [2,99;71,4] | <0,001 |
| 3 | 29,4 [7,89;2,09] | <0,001 |
| Trasfusiones | 4,58 [2,47;8,58] | <0,001 |
| Vasopresores | 4,83 [2,39;9,95] | <0,001 |
| Drenaje | 12,4 [5,32;37,0] | <0,001 |
| Prótesis biliar preoperatoria | 9,01 [4,04;21,8] | <0,001 |
| Datos de estancia y resultados | ||
| Ingreso en UCI | 5,41 [3,16;9,48] | <0,001 |
| Estancia en UCI (Días) | 1,16 [1,07;1,25] | <0,001 |
| Reingreso | 8,05 [3,69;18,8] | <0,001 |
| Reintervención | 13,7 [5,91;36,3] | <0,001 |
| Estancia total (Días) | 1,11 [1,07;1,14] | <0,001 |
| Mortalidad | 16,7 [4,28;120] | <0,001 |
Ref.: Categoría de referencia; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; ASA: American Society of Anesthesiologists; NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
En la categoría prótesis biliar se incluye a todos los pacientes que portaban prótesis previa a la intervención quirúrgica.
La cirugía programada y el abordaje laparoscópico demostraron una disminución significativa del riesgo de ISQ (p=0,003 y p<0,001), siendo las duodenopancreatectomías el tipo de intervención con mayor incremento de riesgo de ISQ (p<0,001).
Las concentraciones elevadas de vitamina D en sangre constituyeron un factor protector frente a la ISQ, presentando por otro lado, un nivel de significación bajo (OR: 0,99; [0,97-0,99]).
En cuanto al análisis multivariante de la muestra por terciles de vitamina D se observó un incremento significativo de la OR en los pacientes situados en el tercer tercil (vitamina D>43,3nmol/l) con respecto al tercil más bajo (vitamina D<25nmol/l), que se tradujo en una disminución significativa del riesgo de ISQ al incrementarse la concentración sérica de vitamina D (fig. 1).
Estas diferencias fueron también confirmadas en el modelo ajustado por sexo, edad, Charlson y tipo de cirugía (urgente/programada) (fig. 2).
Finalmente, analizando la sensibilidad y la especificidad de la vitamina D como predictor de ISQ, se obtuvo que valores mayores o iguales a 33,5nmol/l reducían un 50% el riesgo de padecer ISQ (fig. 3).
Discusión
La ISQ ocupa el segundo lugar dentro de las infecciones nosocomiales más prevalentes, y es la más frecuente en el paciente quirúrgico. Cada ISQ añade una media de 11 días al ingreso y un coste medio de 4.000€22–24.
En nuestro estudio se registró un 25,8% de ISQ, a expensas fundamentalmente de las infecciones órgano-cavitarias que presentaron una incidencia del 24,3%; un resultado por encima del descrito por Takahashi Y et al. y por Moreno Elola-Olaso A et al. que, en el año 2012 obtuvieron unas tasas de infección poshepatectomía de un 4-20% y una incidencia de ISQ tras resección hepática de un 2,1-14,5%. Sin embargo, las tasas registradas en nuestro estudio fueron menores en cuanto a ISQ superficial y profunda, siendo ambas del 1,2%5,6.
Por otro lado, las hepatectomías mayores registraron resultados similares a los descritos anteriormente, con una incidencia de ISQ del 31,7%; no así las duodenopancreatectomías con casi un 67% de ISQ5,6.
Estos resultados, si bien son elevados, deben ser analizados en el contexto de nuestro hospital, que es un centro de referencia de nuestra comunidad para cirugía hepática y pancreática compleja.
En cuanto a las colecistectomías, la tasa de ISQ fue del 1,5%, un resultado inferior a lo publicado, si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes infectados fueron intervenidos de urgencia y por vía abierta5,7.
También se registró una menor incidencia de ISQ en el abordaje laparoscópico en comparación con el abierto, en consonancia con lo publicado hasta la fecha, pese a que el 65% de las intervenciones se realizaron por esta vía4.
En cuanto a la vitamina D, la concentración media fue de 38,3±24,6nmol/l, compatible con una deficiencia de la misma. Hasta la fecha el único estudio realizado sobre la concentración sérica de vitamina D en pacientes de cirugía no cardíaca es el de Turan A et al. en el año 2014, que registraron una media de 23,5ng/ml, encontrándose también en rango de deficiencia9; exceptuando aquellos realizados sobre pacientes bariátricos, como el de Quaraishi S.A.25 et al. que también obtuvieron concentraciones séricas <30ng/ml.
Dima A et al. publicaron en el año un 2012 una revisión bibliográfica sobre los potenciales efectos de la vitamina D en la reducción de las infecciones nosocomiales, constatando que la deficiencia de vitamina D aumentaba la predisposición a padecer infecciones por Staphylococcus aureus y estaba asociada a una peor cicatrización de las heridas21,26.
Otros estudios han constatado que existen diferencias en los resultados obtenidos en pacientes infectados por determinados microorganismos, según la concentración sérica de vitamina D como son Clostridium difficile, S. aureus, SARM y Pseudomonas aeruginosa, presentando los pacientes infectados una estancia 4 veces mayor y un incremento de los costes de hasta 5 veces26,27.
En cuanto a los microorganismos aislados en las ISQ, Múñez E et al. realizaron un estudio en el año 2011 en pacientes con intervenciones sobre el tracto digestivo observando un predominio de bacilos gramnegativos de origen digestivo, junto con grampositivos como estreptococos, enterococos y estafilococos; siendo los microorganismos más frecuentemente aislados: Escherichia coli (28%), Enterococcus spp. (15%), Streptococcus spp. (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%) y Staphylococcus aureus (5%)28.
En nuestra muestra también verificamos un porcentaje importante de infecciones por gramnegativos de origen digestivo (22%) y cifras similares de aislamiento de Enterococcus spp., Pseudomonas spp. y S. aureus, siendo menores, sin embargo, los aislamientos de E. coli (18%) (tabla 2).
Hasta la fecha, no se ha llevado a cabo ningún estudio de este tipo que analizara la relación entre la ISQ y la concentración sérica de vitamina D en cirugía hepatobiliopancreática, encontrándose nuestra población a estudio en niveles similares a lo publicado anteriormente9,25,26,29 verificándose la desnutrición proteica y la prolongación del tiempo quirúrgico como principales factores de riesgo6.
Hemos comprobado la existencia de diferencias significativas en cuanto a la ISQ, al comparar los pacientes del tercil inferior con el superior, y un descenso significativo del riesgo de ISQ de un 50% a partir de concentraciones de 33,5nmol/l.
Como limitaciones de nuestro estudio cabe reseñar, que se han intentado eliminar los posibles factores de confusión mediante el ajuste estadístico del análisis multivariante y el estudio de múltiples variables demográficas, sin embargo, somos conscientes de la existencia de otros factores de confusión que han podido pasar desapercibidos. Además, la muestra no posee un tamaño suficiente como para sacar conclusiones por grupo diagnóstico en cuanto a la ISQ y la vitamina D se refiere, lo que da pie a futuros estudios con mayor tamaño muestral.
Los resultados de nuestro estudio sugieren una correlación entre la concentración de vitamina D sérica y la ISQ quirúrgico en cirugía hepatobiliar, lo cual justifica la realización de otros estudios prospectivos para valorar los posibles beneficios de la optimización de la vitamina D antes de la cirugía y de la influencia de la suplementación durante el postoperatorio.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación externa por parte de ninguna entidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.
