La hemorragia venosa presacra durante la movilización del recto es baja, pero a menudo masiva e incluso letal. Nuestro objetivo conocer in vitro el resultado de la electrocoagulación aplicada a un fragmento de músculo sobre la superficie del hueso sacro y comunicar nuestros resultados en el control del sangrado venoso presacro durante la resección rectal por neoplasia maligna de recto.
Material y MétodoIn vitro se aplicó coagulación monopolar con selector al máximo de potencia sobre un fragmento muscular de 2×2cm aplicado a la cara anterior de la IV vértebra sacra hasta conseguir el punto de ebullición. Este método fue usado en 6 pacientes con hemorragia del plexo venoso presacro.
ResultadosEn el estudio in vitro se alcanzó el punto de ebullición a los 90s. de la aplicación de corriente monopolar sobre el fragmento muscular. En 6 pacientes con hemorragia venosa presacra se aplicó electrocoagulación a un fragmento de músculo recto abdominal de 2×2cm presionado sobre la superficie del hueso sacro, logrando el cese del sangrado en todos los casos.
ConclusionesEl uso de electrocoagulación indirecta sobre un fragmento de músculo recto abdominal es una técnica sencilla y altamente efectiva en el control de la hemorragia venosa presacra.
Presacral venous haemorrhage during rectal movement is low, but is often massive, and even fatal. Our objective is the “in vitro” determination of the results of electrocoagulation applied to a fragment of muscle on the sacral bone surface during rectal resection due to a malignant neoplasm of the rectum.
Material and methodSingle-pole coagulation was applied “in vitro” with the selector at maximum power on a 2×2cms muscle fragment, applied to the anterior side of the IV sacral vertebra until reaching boiling point. The method was used on 6 patients with bleeding of the presacral venous plexus.
ResultsIn the “in vitro” study, boiling point was reached in 90seconds from applying the single-pole current on the muscle fragment.
Electrocoagulation was applied to a 2×2cm rectal muscle fragment in 6 patients with presacral venous haemorrhage, using pressure on the surface of the presacral bone, with the stopping of the bleeding being achieved in all cases.
ConclusionsThe use of indirect electrocoagulation on a fragment of the rectus abdominis muscle is a straightforward and highly effective technique for controlling presacral venous haemorrhage.
El plexo venoso presacro (PVP) está formado por dos venas laterales sacras y una vena sacra media conectadas entre si por venas comunicantes (fig. 1). Su conexión con el sistema venoso vertebral interno se realiza a través de las venas basivertebrales (VVBV), las cuales atraviesan la esponjosa del hueso por pequeños forámenes situados en la cara anterior del sacro1,2. La hemorragia venosa presacra durante la movilización rectal es debida a la lesión del PVP, no visible porque está cubierto por la fascia presacra. La lesión de la misma puede provocar una hemorragia masiva3,4 e incluso letal2. La capacidad de retracción de VVBV dentro de los forámenes hace que diversos métodos convencionales de hemostasia sean ineficaces5.
La técnica de la electrocoagulación a través de un fragmento de músculo recto anterior del abdomen ha sido descrita por Xu y Lin en 1994 6 y posteriormente utilizada por Harrison et al7 y Ayuste y Roxas8 en 8 y 6 pacientes respectivamente.
Presentamos nuestra experiencia en el control de la hemorragia venosa presacra utilizando esta técnica.
Material y MétodoEn estudios in vitro se aplicó coagulación monopolar seleccionando coagulación de contacto 1, con selector al máximo de potencia (electrobisturí Martin, Medizin- Technik-Germany, modelo ME 411®), sobre un fragmento muscular vacuno de 2×2cm aplicado a la cara anterior de la IV vértebra sacra hasta conseguir el punto de ebullición (fig. 2).
Entre enero de 2002 y mayo de 2011, seis de 472 pacientes intervenidos por neoplasia maligna de recto sufrieron hemorragia venosa presacra. Realizamos un estudio retrospectivo observacional de estos pacientes a los que se le aplicó la técnica de electrocauterio a través de un fragmento de músculo recto abdominal para el control de la hemorragia presacra durante la movilización rectal. Como primera maniobra se realizó presión digital para controlar el sangrado, se resecó un fragmento de músculo recto anterior abdominal (MRAA) de aproximadamente 2×2cm y, tras retirar el dedo, fue trasladado y presionado sobre la zona de sangrado aplicando sobre él coagulación de contacto monopolar a través de una larga pinza de disección con el selector al máximo de potencia hasta conseguir el punto de ebullición. Con dicha maniobra se logra que, en algunas ocasiones, el fragmento muscular quede firmemente adherido a la superficie ósea.
ResultadosEn el estudio in vitro se alcanzó el punto de ebullición a los 90s de la aplicación de corriente monopolar sobre el fragmento muscular, permaneciendo éste adherido firmemente a la superficie ósea.
En todos los pacientes en los que se empleó este método para el control de la hemorragia presacra el resultado fue satisfactorio (tabla 1). En un paciente, el taponamiento con compresas durante 48 horas había resultado ineficaz y en otro el sangrado continuaba a pesar de la aplicación de taponamiento, Surgicel® y Floseal®. En otro paciente, tras intervención de Hartmann, presentó un hematoma pélvico y sangrado transrectal. La hemorragia persistía tras dos intentos fallidos de taponamiento pélvico y empleo de Surgicel® y Floseal®. En los 4 pacientes restantes se empleó como primera elección. En 1 paciente hubo que utilizar 2 fragmentos musculares por no cesar definitivamente el sangrado y 4 fragmentos en otro paciente por la existencia de varios focos de sangrado. En 3 casos el músculo quedó firmemente adherido a la superficie ósea y fue dejado en su lugar y en los restantes fue removido sin que se objetivase hemorragia.
Datos y resultados en pacientes con hemorragia presacra durante movilización rectal
| Edad (años) | Sexo | Diagnostico | Operación | Procedimiento primario | MRA | Seguimiento |
| 62 | F | Cáncer recto | RAP | Taponamiento pélvico | 1 fragmento | No complicaciones |
| 58 | M | Cáncer recto | RAP | Electrocoagulación MRA | 1 fragmento | No complicaciones |
| 71 | F | Cáncer recto | RA | Taponamiento pélvico, Surgicel® y Floseal® | 2 fragmentos | No complicaciones |
| 59 | M | Cáncer recto | RAP | Electrocoagulación MRA | 1 fragmento | No complicaciones l |
| 79 | M | Cáncer recto | RA | Electrocoagulación MRA | 1 fragmento | No complicaciones |
| 72 | M | Metástasis rectal de cáncer gástrico | Hartmann | Taponamiento pélvico, Surgicel® y Floseal® | 4 fragmentos | No complicaciones |
MRA: Músculo recto abdominal; RA: Resección anterior; RAP: Resección abdominoperineal.
Tras la presión directa sobre la zona de sangrado como primera maniobra, diversos métodos se han empleado para el tratamiento de la hemorragia venosa presacra durante la resección rectal por cáncer. La ligadura de la arteria ilíaca interna no es efectiva y puede ocasionar necrosis glútea y vesical9. La ligadura de la vena ilíaca interna dificulta el drenaje venoso de sus tributarias, incrementa la presión en el plexo sacro y se exacerba la hemorragia2,9–11. Papalambros et al12 comunican los beneficios potenciales del clampaje temporal de la aorta resultando en una hipotética disminución del flujo sanguíneo de la vena cava y sus tributarias, lográndose un descenso de la presión hidrostática en el plexo sacro y consecuentemente una disminución de la hemorragia. Esto permitiría la identificación del punto de sangrado y su sutura. Wang et al2 clasifican las lesiones del plexo venoso sacro en tres tipos: lesión de las venas presacras (I), lesión de las venas presacras y de las venas basivertebrales de calibre<2mm (II), y lesión de las venas presacras y de las venas basivertebrales>2mm (III). En nuestra opinión esta técnica podría ser realizable en los casos de lesión tipo I, posiblemente las que presentan menor dificultad de ser tratadas y para las que existen otros métodos menos cruentos, y sería difícilmente aplicable a las lesiones de las VVBV tras su retracción en el periostio.
La utilización de un taponamiento pélvico puede lograr un control efectivo de la hemorragia pero sus desventajas son la necesidad de reintervención, el riesgo de sepsis, recidiva de la hemorragia3,7,8,13–16 y predisposición a dehiscencia cuando se coloca adyacente a una anastomosis reciente7.
Desde que en 1985 Wang et al2 describiesen el uso de thumbtacks para el control de esta complicación, su aplicación se ha extendido y ha sido objeto de múltiples comunicaciones, la mayoría de ellas con éxito de la técnica. Sin embargo su colocación puede ser extremadamente difícil8,17, sobre todo en pelvis estrechas18, cuando el contorno del sacro no es suficientemente liso y regular o en enfermedad osteoporótica del hueso19,20. El fracaso del procedimiento13,14,18,21, el desarrollo de un hematoma presacro, dolor crónico, el desprendimiento del thumbtack, su migración y extrusión per-anal20 y sobre todo la necesidad de un equipamiento no siempre disponible rutinariamente en el quirófano7,13, han dado paso a una serie de alternativas que incluyen el uso de cemento y cera ósea14,22, taponamiento pélvico con material protésico de mama19 o bolsa de suero23, esponjas hemostáticas y pegamento de cianocrilato24,25, injerto de pericardio bovino26, sutura de músculo recto abdominal15 y utilización de grapas de titanio con fijación al sacro de un injerto de hueso esponjoso21.
El estudio in vitro no refleja exactamente la situación clínica real, pero demuestra que la aplicación de la coagulación indirecta a través de un fragmento muscular produce su rápida vaporización y su firme adherencia a la superficie ósea. El músculo es un tejido blando, fácilmente amoldable a la superficie ósea y a sus forámenes, y contiene aproximadamente un 75% de su peso en agua. El agua es una gran conductora de la energía, no en si misma sino por los componentes disueltos en ella. La aplicación de coagulación sobre el músculo da lugar a un humo quirúrgico que se crea cuando el tejido es calentado y el fluido celular se vaporiza por la acción térmica de la fuente de energía. Cuando esto ocurre se produce el punto de ebullición, que es el punto óptimo de coagulación.
Xu y Lin6 en 1994 comunicaron su experiencia con el uso este método en 11 pacientes Desde entonces otros autores7,8 han utilizado esta técnica con resultados satisfactorios para el control de la hemorragia venosa presacra, en algunos casos tras el fracaso de otras alternativas. Puede ser utilizado en varios puntos7 y en el caso de que el músculo no quede adherido al hueso no implica el fracaso de la técnica6.
En nuestra experiencia, el tiempo transcurrido desde el inicio de la coagulación hasta el control de la hemorragia fue menor a 2 minutos. Fue necesario repetir mismo procedimiento en el mismo acto quirúrgico por sangrado residual en 1 paciente y en todos los casos se consiguió el cese de la hemorragia incluso cuando el taponamiento pélvico o el uso de esponja y Floseal® habían fracasado. En nuestra opinión este método de control presenta las ventajas de que es rápido, de fácil ejecución, eficaz y sin complicaciones intra o postoperatorias.
ConclusionesLa aplicación de coagulación indirecta a través de un fragmento libre de músculo recto anterior del abdomen presionado sobre la zona de sangrado es, en nuestra experiencia, un método práctico y efectivo en el control de la hemorragia venosa presacra.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
